卫生部门与社保部门对新型农村合作医疗的管理模式比较

卫生部门与社保部门对新型农村合作医疗的管理模式比较 探索新农合两种管理模式在保障制度设计、资金管理方式、监管措施等方面的差异，比较 两种模式下新农合基金控制情况及医疗保障效果。方法 采用典型抽样调查法，分别选 2 个 地区作为两种模式的代表地区，调查内容包括管理组织结构、补偿制度、对医疗机构医疗 基金使用的管理及行为的控制。结果 从体制上，社保部门具有管办分离的优势，但卫生部 门的费用控制能力依然较强，其在熟知医院发展的基础上，能利用各种制度、手段、奖惩 措施使新农合良性运行。从管理机制来看，卫生部门能兼顾医院的发展，提高保障水平； 社保部门更注重基金的安全运行。但两者的管理效果 Mann-Whitney U=249.00，P0.05 说 明不具有统计学差异。结论 两种模式各有利弊，模式最终将趋于统一，但关键点还应关注 是否有效保障参合农民的基本医疗权益。 自 2003 年以来，新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合” ）在维护农民健康权益、促 进卫生公平方面发挥了重要作用。历史上农村合作医疗制度属于农村卫生工作的范畴1。 经多年运行管理模式已形成了卫生部门主管、相关部门协调配合、经办机构进行日常业务 运作、医疗机构服务、多方监督和评估，以及研究人员提供技术支持的组织体系2。目前 大部分地区采用的是由卫生部门管理新农合的模式，而一些地区采用的是社保部门组织管 理模式和商业保险运行模式。2009 年， 国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案 （2009-2011 年） 中提出：“ 探索城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本 医疗保障经办管理资源3。 ”在有关模式的讨论中，一些观点主张将新农合纳入社会保障 体系，最终实现新农合基金与社会保障基金的接轨，其理由是新农合作为互助共济制度虽 然解决了“广覆盖、低保障”的问题，但是相对于农村居民日益增加的医疗卫生服务需求 而言基金池所支撑的保障力度较弱；而另一方观点则认为，应坚持卫生部门主导，因为医 疗服务和医疗筹资上的“一体两翼”管理模式更有利于实现满足医疗服务需求和控制医疗 费用之间的良好平衡，以非常低的筹资水平缓解农民群众看病就医的经济风险4。那么社 保和卫生部门对新农合两种不同的管理模式基金使用情况有何差异？鉴于此，本文以四川 省为研究对象进行探究。 1 材料与方法 首先，采用调查法、访谈法，抽样成都市、泸州市分别作为新农合社保部门、卫生部门管 理的样本点，对的新农合管理制度、管理模式进行深入了解。其次，将社保部门管理 27 个 县（区）作为社保组，再根据人均 GDP、农业人口数和农民人均纯收入采用分层随机抽样 方法从卫生部门管理的县（区）中，选取了与社保组特征值相当的 27 个卫生组。一是对费 用控制及住院率控制情况进行分析，二是采用 Z 分数综合评价法对 54 个县(市、区) 不同管 理模式新农合保障效果进行综合评价5并对两种模式效果进行差异分析。 2 结果 2.1 基本情况 四川省新农合以卫生部门管理为主导，截止 2009 年底，有 15.1%的地区由 劳动与保障部门主管。经调查，以卫生部门主管的泸州市于 2008 年实现了新农合全覆盖， 新农合主要由卫生部门的农村卫生管理行政部门整体规划管理，各区、县设立新型农村合 作医疗管理中心，负责新农合的具体经办工作。作为社保部门主管的典型地区，成都市政 府于 2006 年 7 月将“新农合”工作由卫生部门整体划归到劳动保障部门。2007 年 5 月成 都市成立医疗保险管理局，为市劳动和社会保障局下属事业单位，统一管理全市城镇职工 基本医疗保险、新农合、城镇居民医疗保险等。其中新农合归于综合处管理，新农合管理 人员由原来的 10 多人下降为 5 人。2009 年为完善城乡居民基本医疗保障体系，实现城镇 居民基本医疗保险与新型农村合作医疗一体化，制定成都市城乡居民基本医疗保险暂行 办法 ，该办法将新农合予以包含。 2.2 新农合管理模式 四川省新农合管理呈现条块市管理模式，即每个区县所制定的制度不 一致，优点在于管理能因地制宜、较为灵活，缺点在于难以统一规范。经调查，卫生部门 主管的样本地区泸州市的各个区(市、县) 、各级医疗机构新农合补偿制度不经相同。管理 上，泸州市严把控制关口，如医疗机构考评上，推行协议管理、风险保证金管理、执业人 员备案登记管理制度；治疗用药上，严格执行疾病诊疗技术规范，准确把握相关治疗项目 的使用指征、治疗级别和频次，控制治疗费用的不合理增长；检查检验上，严格掌握大型 设备检查指征，完善常规检查，实行检查互认制度，杜绝以规避医疗风险为借口的滥检查、 重复检查。价格费用上，按物价部门规定执行收费标准。监管方面建立以行政监督为主体、 社会监督为补充、专家监督为支撑的三个监督机制，并配制相关制度，如入出院报告制度、 身份核对制度、动态分析制度、大额补偿报告制度、医疗信息公示制度等。这一系列措施 强化了医疗行为的监督，推进了新农合管理工作常态化、制度化、规范化。 医社保部门主管的成都市基金筹资及住院补偿水平较高，以多缴多报原则，将筹资补偿制 度分为三级，最高级别个人筹资缴纳 220 元，报销比例乡级定点医疗机构可达 90%。由于 成都实施的是城乡统筹一体化战略，新农合基金池不再划分为各区、县，因此在新农合报 账流程实施了整合，即成都的 A 县患者到 B 县就医，其不用回 A 县结算，在当地医院结 算即可。对于门诊报销，参保人员在选定的门诊定点医院发生的符合报销范围的费用，由 统筹基金按 30%的比例支付，一个自然年度内最高支付限额累计不超过 200 元。与此同时， 成都还实施 21 种慢性病门诊，对于指定病种按住院等级报销，将 3 个月报销一次，解决了 部分常年吃药但不能住院报销的慢性病患者看病贵的问题。在监管方面，医保局设立稽查 科，负责各项监管工作，如对医院进行实地考察，与农民访谈，另外，其建立考核制度， 并对医疗机构进行定期及不定期考核；建立专家评审制度，定点聘请医疗机构专家对住院 清单等进行审核，每月中旬聘请第三方评审组对费用清单抽审。 2.3 费用控制与参合住院率情况 次均住院费用是反映费用控制力度的重要指标，参合住院 率是衡量定点医疗机构行为的参考性量化指标，由这两项指标可以了解不同模式下的监管 力度。如表 3 所示，抽样地区中，社保模式的次均住院费用高于卫生部门，说明其在费用 控制方面不及卫生控制力度。参合住院率卫生模式比社保模式高 0.93 个百分点，由于两者 相差甚小，不能说明卫生模式下，定点医疗机构中存在住院分解等违规操作现象的机率更 大。因此，整体情况说明卫生模式对新农合的的监控力度更大。 2.4 应用 Z 分数法对新农合保障效果综合评价 采用专家咨询法选取参合率、基金使用率、 实际补偿比、受益率 4 项正向性指标, 对 54 个县( 市、区) 新农合管理中心上报的 2009 年 度全年补偿数据库, 采用 Z 分评价法 Zij= (Xij- mean (Xj) )/Sj ( i= 1,2,. . . , 9) ( j= 1, 2,. . . , 10) 即计算各指标的均数 mean(Xj) 和标准差 Sj, 再求标准化值 Zij, 消除量纲使之具有可加性。 对各县各项指标进行综合评定。结果见表 4。 统计结果:将 Z 分数化成绩分成 4 个等级，按照从差到优分 1、2、3、4 级，卫生组中，15%的 地区处于第 1 级，54%的地区处于第 2 级，19% 的地区处于第 3 级；社保组中，12%的地区 处于第 1 级，50%的地区处于第 2 级，27% 的地区处于第 3 级，两组分别有 12%的地区处 于第 4 级。采用 Mann-Whitney U 法分析两组的差异，如表 5 所示, 由 Mann-Whitney U=249.000，P=0.0960.05，不能说明社保组与卫生组在 Z 分数成绩分布方面有统计学差异。 即不能说明社保组在新农合保障效果方面的管理上有相对优势。 3 讨论 社保部门和卫生部门管理新农合都为了满足农民群众的医疗需求，保障参合农民享有基本 医疗健康的权益。但是两种模式还是存在不少的差异。目前依然是卫生部门管理模式占主 导地位，有历史的原因，也要看到其在管理机制等方面值得肯定的一面，但与此同时我们 还要关注到社保管理模式可取之处。 从管理体制来看，由卫生部门来对新农合行使行政主管职能，这种“上下一体”的模式便 于上级部门的管理、各项政策的落实和信息沟通。但大多数人认为卫生部门即管医保，又 管医院，而且在对医疗机构监管的同时又要顾及其发展，由此会影响监管力度；社保部门 管理模式从体制上实施的是管治分离，该模式打破了管理与施治同为一家的局面，对医院 的监管更为中立和超脱。但是，本次抽样研究表明，卫生部门的费用控制能力依然较强， 说明卫生部门在熟知医院发展的基础上，能利用制度、手段、奖惩措施使新农合良性运行， 通过专业审核审查达到监管的目的。 从管理机制来看，根据调查，卫生部门更注重兼顾卫生事业整体发展，提高保障水平，卫 生部门在与医疗机构博弈的同时兼顾其发展，起着平衡的作用，坚持以提高农民的保障水 平为宗旨，通过严格的费用审核及形式多样的费用控制机制促使行为规范。社保部门注重 管理基金，提高基金的安全性，以成都为代表的社保部门在筹资机制的运作机制整体性较 强，能扩大基金池，依托更大的基金盘支撑新农合基金的运作，从而增强基金财务抗风险 能力，同时方便群众看病报销。另外，社保部门费用控制方面，通过合同约束提供者的行 为，实行含有风险分摊因素和费用节约奖励机制的支付方式督促供方节省费用，避免浪费 和潜在风险。数据分析显示，两种模式并在新农合保障效果上无统计学差异，说明