医疗质量评价体系与考核标准

医疗质量评价体系与考核标准 第一节 急诊急救部分 1.急诊医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 科室管理 1.严格执行医疗卫 生管理法律、法规 和规章。 2.建立健全各项规 章制度和岗位职责。 1.急诊科独立设置，布局合理。 2.无非卫生技术人员从事诊疗活动。 3.所有在科室执业的医师、护士均已注册。 4.职业医师、护士无超范围执业。 5.有健康或疾病知识宣传。 6.卫技人员与床位比例符合医院规定的要 求。 7.护士与床位比例符合医院规定的要求。 8.在一切医疗行为中无收受红包。 9. 在一切医疗行为中无收受回扣。 1.科室制定有健全的规章制度和各级各类 员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗 安全的核心制度内容包括：首诊负责制， 三级医师查房制度，分级护理制度，疑 难病例讨论制度，死亡病例讨论制度， 危重病人抢救及报告制度，会诊制度， 手术（有创操作）分级管理制度，术前 讨论制度，查对制度，病历书写规范与 管理制度，值班、交接班制度，手术安 全核查制度，临床用血审核制度。 2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相 关规章制度。重点是中华人民共和国 执业医师法 、 中华人民共和国传染病 防治法 、 医疗事故处理条例 、 医院 工作制度 、 突发公共卫生事件应急条 例 、 医疗废物管理条例 、 中华人民 共和国护士管理办法 ，以及抗菌药物 临床应用指导原则 、 处方管理办法 、 麻醉药品和精神药品管理条例 、 医 不符合要求的，当月质控考评为零。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的， 当月质控考评为零。 有一名执业的医师或护士未注册的，当 月质控考评为零。 发现一起执业医师或护士超范围执业的， 当月质控考评为零。 无则酌情扣分。 不符合人事科规定要求的酌情扣分。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 科室规章制定、岗位职责不完善，酌情 扣分。核心制度缺失的不得分，少一条 扣 1 分。 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟 悉相关制度者，酌情扣分。 评价指标 评价要点 评价方法 分值 3.医务人员严格遵 守医疗卫生管理法 律、法规、规章、 诊疗护理规范和常 规。 4.制定本科室突发 事件应急预案（医 疗和非医疗事件） 院感染管理办法和急诊科建设与管 理指南（试行） 。 1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与 其执业活动相关的主要法律、法规、规 章、诊疗护理规范和常规。 1.制定本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。 2.有相关部门或上级主管部门的联系渠 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护 理规范和常规的，酌情扣分。 无相应预案不得分。 及医疗救援任务。 5.建立卫生专业技 术人员梯队建设制 度、继续教育制度 并组织实施。 6.学科带头人的专 业技术水平领先。 道。 1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制 度和实施措施。 2.科室有专业技术人员继续教育的培训计 划和实施目标。 3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。 1.学科带头人具备承担市级以上（含市级） 继续教育项目的能力。 无联系渠道酌情扣分。 无科室梯队建设目标制度和实施措施的 酌情扣分。 无科室继续培训目标和实施目标的酌情 扣分。 未进行考评的不得分。 为达到规定要求的酌情扣分。 二、患者服务与持 续改进 1.医疗服务的可及 性与连贯性。 2.维护患者的合法 权益。 3.患者投诉与纠纷 处理。 4.就诊环境管理。 5.患者评估。 1.应尽力保证患者从院外急诊、院内急诊、 到病人住院及健康教育的连贯性。 2.各项医疗诊疗活动均符合法律、法规、 条例、部门规章和行业规范的要求。 3.患者对入院、出院、转科等具有知情权。 1.患者及其法定代理人对病情、诊疗（手 术）方案、风险与益处、费用等真实情 况具有知情权、选择权。 2.医务人员需要对患者及其家属告知病员 从入院到出院的整个过程。 3.有创检查及治疗需要征得病人及家属的 同意，并要患者及其授权人签署知情同 意书。 4.保护患者的隐私权。 1.科室应建立投诉渠道，并有专人负责处 理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 1.科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安 全的就医环境。 1.科室负责对患者进行病情评估管理。 2.患者评估的结果应在住院病历中有记录， 服务流程秩序混乱不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 不尊重患者或其法定代理人知情权，违 背患者或其法定代理人意愿或选择，不 得分。 未完全告知，酌情扣分。 无相应知情同意记录的不得分，无患者 或患者法定代理人签字的不得分。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整 改意见不得分，记录或整改意见不完善 的酌情扣分。 环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。 无患者病情评估不得分。 住院病例中无记录不得分，记录不完善 酌情扣分。 续表 3 评价指标 评价要点 评价方法 分值 用于指导对患者的诊疗活动。 三、患者安全目标 与持续改进 1.提高用药安全。 2.建立实验室“危 急值”报告制度。 1.建立药物使用后不良反应的观察制度、 对不良反应的处理流程，并上报。 2.在开具与执行注射剂的遗嘱（或处方） 时要注意药物配伍禁忌。 1.必须执行“危急值”报告制度。 2.科室对“危急值”报告应有登记。 3.临床对“危急值”报告结果不确定时， 应立即重复检查。 发生药物不良反应未上报不得分。 出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。 科室未建立报告制度不得分。 无“危急值”报告登记不得分。 未对阳性报告结果及时采取措施造成不 良后果不得分。 3.主动报告医疗安 全（不良）事件， 鼓励患者参与医疗 安全。 1.医护人员应主动报告医疗安全（不良） 事件。 2.针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提 供相关的健康教育知识，协助患方对诊 疗方案作出正确理解与选择。 3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其 是患者在接受介入、手术等有创检查和 治疗前及药物治疗时。 未主动上报医疗安全（不良）事件造成 不良后果视其情节轻重酌情扣分。 未对患者及其家属提供相关的健康教育 视其情况酌情扣分。 未进行该项目时酌情扣分。 四、院前急救管理 与持续改进 加强院前急救管理， 确保院前急救及时 有效。 1.院前急救电话向社会公开，提供 24 小 时应急服务，接诊后急救车辆 5 分钟内 出车，有出诊和急救 120 电话记录。 2.成立院前急救队，人员配备合理，通讯 畅通，独立排班。急救物资、车辆随时 处于应急状态。 3.院前急救部应有专业负责人，全面负责 院前急救工作。 4.到达现场后，急救人员应根据患者/伤 员病情实施初步诊断和处理。 5.危重患者/伤员在运送过程中应有适当 维持生命体征的措施。 6.做好院前急诊和院内急诊有效衔接，保 障患者获得连贯的医疗救治。 7.急诊抢救患者/伤员到院后根据病情进 入绿色生命通道。 8.院前急诊不得以任何理由拒收、拒载急 诊患者/伤员。 9.制定应对突发公共卫生事件或群体灾害 事件的处置预案，每半年演练一次，并 积极参加上级主管部门演练。 未按规定执行不得分，无相应记录不得 分。 查看排班表及相应物资及车辆准备，未 按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 拒收、拒载不得分。 未按要求执行不得分。 五、院内急诊与持 评价指标 评价要点 评价方法 分值 续改进 1.落实院内急诊管 理各项规章制度， 保证院内急诊医疗 质量。 1.院内急诊严格执行急诊工作制度和工作 规范，包括首诊负责制度、岗位责任制 度、交接班制度、危重病人抢救工作制 度等。 2.急诊实施预检分诊制度，严格执行分诊 程序及分诊原则，按病人的疾病危险程 度进行分诊。 3.专科会诊必须由住院总医师或主治以上 医师出诊，应在接到电话 10 分钟以内到 场。 4.设置急诊医疗区和支持区，布局合理， 制度不健全的或未能有效执行的不得分。 未按要求执行不得分。 未在规定时间内到场不得分。 未按要求执行不得分。 2.急诊抢救室应用 临床指南和临床路 径指导急诊抢救诊 疗工作，使急诊抢 救流程标准化。 3.急诊内科/急诊外 科/急诊儿科管理。 有利于缩短急诊检查和抢救距离半径， 独立设置分诊、候诊、诊疗、观察、抢 救空间，绿色生命通道标示清楚。 5.医院对危急重患者/伤员按照 “先及时 救治，后补交费用”的原则救治，确保 急诊救治及时有效。 1.急诊抢救室应配备完善的生命体征监护 设施，备有完好的急救药品、器械及处 于备用状态的心肺复苏、监护等抢救设 备，并应具有必要时施行紧急外科处理 的功能。 2.抢救室有急诊抢救工作制度、抢救流程 （上墙） ，并能有效执行。 3.根据病人病情，辅助检查及初始抢救效 果，按照标准化抢救流程，协助专科医 师确定病人下一步诊疗路径。 4.急诊检查和急诊输血按照相关规定执行。 1. 急诊内科/急诊外科/急诊儿科管理提 供 24 小时急诊服务。 2.急诊医师必须由住院总及以上医师担当。 3.急诊医师独立排班，不套排，不随意停 诊，不随意顶替，更不允许进修生参与 急诊工作。 4.根据病人病情，辅助检查及初始诊疗效 果，按照标准化诊疗流程，协助病房医 师确定病人下一步诊疗路径。 5.急诊外科应有独立清创缝合室，配备独 立的护理人员，做好清创缝合器械物资 准备，消毒灭菌符合医院感染管理办 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 续表 5 评价指标 评价要点 评价方法 分值 法 。 6.执行中华人民共和国传染病防治法 ， 疫情报告及时准确并有登记。 7.严格遵照预检分诊制度，发现传染病人 或疑似传染病患者，一定到指定隔离室 诊治，并做好必要的隔离和消毒。 8.在实施标准预防的基础上，根据急诊病 人就医特点以及疾病不同的传播途径采 取相应的消毒隔离措施。 9.所有工作人员在接诊过程中必须严格执 行无菌操作规程并做好自我防护。 10.医疗废物、废水严格按照医疗废弃物 处理规定执行。 无登记不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 4.急诊观察室管理。 1.严格执行留观病人查房制度，并有记录。 2.患者留观时间原则上不超过 72 小时。 3.留观病人应有观察病历，抢救病人建立 抢救记录，输液病人应有门急诊病历、 处方、输液医嘱或输液卡及观察记录。 4.留观病人实施交接班制度。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 六、护理质量与持 续改进 1.加强病房管理工 作，为病员提供清 洁、整齐、安静、 安全及舒适的就医 环境。 2.护理工作制度、 护士的岗位职责和 工作标准、各类疾 病的护理常规和技 术操作规程。 1.急诊、急救室环境整洁、安全，秩序良 好。 2.护理人员行为规范，仪表整洁。 3.护士长管理到位，工作有计划及总结， 资料记录规范。 4.物品放置规范，标识、标牌醒目。 5.急救设施、设备性能良好，确保使用过 程中的安全。 1.护理部下发的护理工作制度、岗位职责、 操作规程按要求组织学习，科室开展新 业务、新技术建立护理常规及时，护理 常规有补充、有修改，体现护理业务水 平的提高和工作的持续改进。 2.护士知晓相关护理制度、岗位职责、护 理常规、操作规程。 3.护士落实护理制度、岗位职责、护理常 规、操作规程。 4.护士有效落实查对制度、交接班制度、 病历书写规范与管理制度、护理会诊制 病房环境不整洁、秩序不好各扣 0.5 分； 病房环境存在安全隐患扣 1 分。 不符合要求各扣 1 分。 无工作计划及总结各扣 2 分；护士长资 料记录不规范或记录不全各扣 1 分。 物品放置不规范扣 1 分；物品放置与标 识不符扣 1 分；标识不清扣 0.5 分。 急救设施、设备不全，缺一样扣 1 分； 设施、设备性能不好，不能确保使用过 程中安全扣 2 分。 未按要求组织学习的每项扣 0.5 分，护 理常规建立不及时扣 0.5 分，无补充、 无定期修改的酌情扣 0.5 分。 现场询问 3 名护士，上述内容掌握不全 每人扣 1 分。 落实有缺陷各扣 1 分。 现场查看落实各项核心制度的情况，未 落实扣 1 分，落实有缺陷扣 0.5 分。 评价指标 评价要点 评价方法 分值 3.护理人员严格执 行护理技术操作规 范和常规，加强 “三基三严”培训， “基本理论、基本 知识、基本技能” 合格率达 100%。 4.临床护理工作以 病人为中心，设置 符合效益原则，人 力资源配置专业 度、危重病人抢救制度等核心制度。 5.各级护理人员岗位职责明确，按工作质 量标准落实到位。 1.科室有护理人员“三基三严”培训及考 核计划，措施有落实，有记录。 2.“基本理论、基本知识、基本技能”合 格率达 100%。 1.护理人员经过院内、院外专业培训，熟 练掌握急诊、急救基本技能，能满足临 床需要。 2.建立急诊、急救“绿色通道” ，急诊服 务 现场抽查 3 名护士，执行有缺陷的每人 1 分。 科室无相关培训及考核计划的的每项扣 1 分；无培训及考核记录扣 1 分；记录 不规范或无原始资料扣 0.5 分。 现场抽查护士“三基三严”情况，1 人 不合格扣 1 分。 护理人员未经过专业培训扣 1 分，急诊 急救技能掌握不全扣 1 分。 执行有缺陷扣 1 分。 化，保证临床工作 需要。有效落实护 理措施，确保病员 的安全，提高护理 工作质量。 5.加强对急救药品 及器材的管理，抢 救设备设施齐备、 完好，急救仪器处 于备用状态。 及时、安全、便捷、有效。 3.分、预诊 24 小时有专人负责，主动应 诊，分诊准确、及时。 4.急诊抢救工作及时，按病情轻重缓急， 及时护送危重病人到相应分区进行诊治。 5.有急危重症相关抢救规范和工作流程。 6.护士熟悉常用抢救药品的作用及用法。 7.接受“120”院前调度后，急诊护士在 5 分钟内随救护车及时到达现场，并配合 医生实施抢救。 8.护理工作体现人性化服务，体现患者知 情同意与隐私保护的责任，执行操作前 实行告知义务。 9.各种管道清洁、通畅，固定妥善，无脱 落。 10.每月科室有质控自查记录，对存在问 题有分析、改进措施和效果反馈，记录 完整。 1.抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器 材、吸痰器、呼吸器，氧气枕是否处于 备用状态。 2.抢救车实行专人管理，物品、药品定位 放置，数量固定，补充及时。 3.急救药品保存规范，无裸装，无变质及 执行有缺陷扣 1 分。 执行有缺陷的每项扣 1 分。 一项不符合要求扣 1 分。 抽查 3 名护士，未达到规定要求每人扣 1 分。 未达到规定要求的不得分。 未实行分床护理的不得分，为体现以病 人为中心或不充分的酌情扣 0.5-1 分。 管道护理未落实扣 0.5 分；未标识扣 0.5 分；未达到有效引流扣 0.5 分；固 定不妥善扣 0.5 分。 无自查原始资料扣 1 分，对存在问题无 分析、无改进措施和效果评价扣 2 分， 无记录扣 1 分。 未达到规定要求的每一项扣 1 分。 未达到规定要求的每一项扣 1 分。 急救药品过期、变质不得分；未按要求 固定基数、未做到班班交接及交接无记 录每一项扣 0.5 分。 续表 7 评价指标 评价要点 评价方法 分值 6.加强护理缺陷管 理，制度并实施不 良事件报告和管理 制度。 过期，基数固定，有交接、有记录。 4.保证护理人员对急救仪器能正确操作。 1.有重点护理环节的管理制度、应急预案 与处理程序，重点包括输血反应、用药 错误、输液反应、药物不良反应等。 2.制定预防不良事件的防范措施，上报制 度及流程，不良事件报告率 100%。 3.护士严格执行查对制度，认真执行医嘱， 有签名、有登记。 4.毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管 理，交接班记录及时，空安賠回收，未 用完的毒麻药品有销毁记录。 5.药品分柜放置，标识明确；药敏标识规 范，醒目，高危药品有红色标示。 抽查 3 名护士，未达到要求的扣 0.5-1 分。 无管理制度、应急预案与处理流程的不 得分，不符合要求的各扣 0.5 分。 无不良事件的防范措施，上报制度及流 程的不得分，隐瞒不报者不得分。 抽查 3 名护士，查对制度执行不到位， 每人扣 1 分；医嘱漏执行扣 2 分。 未按规定要求管理不得分；交接记录执 行不到位扣 1 分。 药品混装、裸装各扣 1 分；药品标识不 规范扣 1 分；高危药品无红色标识扣 1 分。 7.按照医嘱要求观 察病情，根据卫生 厅病历书写规范 要求进行规范记 录。 8.贯彻落实医院 感染管理办法和 相关技术规范，加 强重点环节的医院 感染管理控制工作， 有效预防和控制医 院感染。 6.保证对危重病人、抢救病人实施护理操 作的安全性，危重病人有护理常规，措 施要具体，检查对危重病人实施护理操 作是否正确、迅速、有效；对危重病人 是否实行床旁交接；对有坠床危险的病 人是否采取防护措施。 7.输血前核查制度，输血操作规范，输血 过程实施监测并有记录。 1.急诊及观察病历和处置记录准确，按照 规范要求书写。 2.各种救治和抢救记录符合要求，并可以 溯源。 3.医嘱处理及时，查对认真，记录规范。 4.护理记录客观、真实、及时、完整，重 点突出，能体现专科特色。 1.区域布局合理，流程符合要求。 2.护士正确掌握控制医院感染的相关知识、 基本措施、标准预防、消毒隔离技术操 作，并有效实施。 3.传染病人及时隔离，记录完整，按规定 上报。 4.护士严格遵守无菌技术操作规程，严格 按照规程进行护理活动。 5.护士严格执行手卫生制度，坚持“六步” 洗手法，定期接受手卫生监测。 6.各种消毒监测达标，资料齐全，记录完 对高危患者未进行风险评估扣 1 分；无 警示标识扣 1 分；护理措施落实不到位， 患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得 分。 执行有缺陷的每项扣 0.5 分。 抽查 3 份病历，记录不规范的扣 1 分。 记录有缺陷扣 1 分。 不符合要求每一项扣 1 分。 不符合要求每一项扣 1 分。 不符合要求每一项扣 1 分。 抽查 3 名护士，不熟悉上述内容或执行 有缺陷每人每一项扣 1 分。 不符合要求扣 1 分。 执行有缺陷发现一次扣 1 分。 洗手不规范一人扣 0.5 分；手卫生监测 不合格扣 2 分。 监测未达标不得分；资料记录不全扣 1 评价指标 评价要点 评价方法 分值 整。 7.无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放 置，无过期及破损。 8.使用中的消毒液有标识，无过期。 9.用后物品处理规范。 10.垃圾分类存放、锐器有专用容器收集， 处理及时。 分。 无菌物品及无菌液体过期不得分；放置 不规范扣 1 分。 消毒液过期不得分；监测不合格不得分； 标识不清扣 0.5 分。 用后物品处理不规范扣 1 分。 垃圾存放不规范扣 1 分；处理不及时扣 1 分。 七、继续培训与物 资管理 1.认真做好急诊医 护人员继续教育与 培训工作，不断提 高急诊急救质量。 1.急诊医护人员应接受急诊专科培训，掌 握急诊医学的基本理论、基础知识和基 本操作技能，具备独立工作能力。 2.急诊医师应当具有 3 年以上临床工作经 验，具备独立处理常见急诊病症的基本 能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、 深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼 吸机、 未按要求执行不得分。 抽查医师理论及技能，不合格者视其情 况不得分。 2.做好急救物资准 备，保障急诊急救 工作顺利进行。 血液净化及创伤急救等基本技能。 3.急救护士应当具备 3 年以上临床护理工 作经验，经规范化培训合格，掌握急诊、 危急症患者的急救护理技能，常见急救 操作技术的配合及急诊护理工作内涵与 流程。 4.急诊护士人员应定期接受急救技能的再 培训。 5.急诊医护人员每年至少参加 2 次以上急 诊医学相关技能演练，并有相关记录。 6.急诊医师应经过规范化的相关学科轮转 培训。75% 人员相对固定，轮转人员轮转 时间 不短于 3 月/轮，每一急诊工作单 元应有二线医师（主治医师以上）负责。 1.仪器设备准备：心电图机、心脏起搏/ 除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼 吸机、心电监护仪、负压吸引器（有中 心负压吸引可不设备） 、给氧设备、便携 式氧气瓶、洗胃机、便携式超声仪、床 旁 X 线机、配备血液净化设备和快速床 旁检验设备。 2.急救器械准备：一般急救搬动、转运器 械，各种基本手术器械。 3.抢救室急救药品：心肺复苏药物；呼吸 抽查护理人员理论及技能，不合格者视 其情况不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 缺一项即不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 续表 9 评价指标 评价要点 评价方法 分值 兴奋药；血管活性药；利尿及脱水药； 抗心律失常药；镇静药；止痛、解热药； 止血药；常见中毒的解毒药、平喘药、 纠正水电解质酸碱失衡类药、各种静脉 补液液体、局部麻醉药、激素类药物等。 4.各种出诊箱及抢救车内急救药、急救器 材品种齐全、符合有效期管理要求。 5.抢救设备应进行定期检查和维护，保证 设备完好随时处于功能状态。 不符合要求不得分。 未按要求执行不得分。 八、医院感染防控 与持续改进（100 分） 1、 根据国家有关 法律、法规、规章、 和规范、常规，制 定并落实医院感染 管理各项规章制度。 2、落实院感防控 措 1.按照医院感染管理办法要求，落实 医院感染管理规章制度和工作标准，严 格执行技术操作规范和工作流程。 1.医务人员严格执行无菌技术操作、消 医院感染管理规章制度落实不到位不得 分。 未按规定执行不得分。 3、教育与培训。 毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。 2.可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭 菌管理符合规范。一次性医疗用品、消 毒药械的管理符合规范。 3.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌置于 无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用 时间不得超过 24 小时。 4.各种治疗、护理及换药操作应按清洁、 感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭 疽等应在诊室或病室换药，处置后进行 严格终末消毒，不得进入换药室。 5.特殊感染病人需要进行隔离。 6.加强耐药菌感染的管理，对感染及其高 危因素实行监控。 7.严格执行医疗废弃物及污水分类管理， 标识清楚。 1、医务人员必须接受医院感染培训每年 不少于 4 学时。 未按规定执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未对耐药菌感染实行监控的不得分。 未严格执行分级分类管理不得分。 每年抽查医护人员医院感染 培训记录， 未参加培训的不得分，培训次数不足的 酌情扣分。 九、专科医疗质量 与持续改进 （100） 1.急救医师应掌握的技术和技能。 抽查医生理论和技能，不合格者视其情 评价指标 评价要点 评价方法 分值 1 急诊急救专科技 术。 1）独立处理各种急症（如高热、胸痛、 呼吸困难、咯血、休克、急腹症、消化 道大出血、黄疸、血尿、抽搐、头痛等） 的初步诊断和处理原则。 2）掌握下列心脏病和心律失常心电图诊 断：室颤、宽 QRS 心动过速、房室传导 阻滞、严重的心动过缓等。 3）掌握创伤的初步诊断、处理原则和基 本技能。 4）掌握急性中毒的诊断救治原则。 5）掌握暂时未明确诊断急危重症的抢救 治疗技能。 6）能掌握心肺脑复苏术，气道开放术， 电除颤，溶栓术，动、静脉穿刺置管术， 心、胸、腹腔穿刺术，腰椎穿刺术，胸 腔闭式引流术，三腔管放置术等。 7）熟练使用呼吸机，多种生理监护仪， 快速床旁检验（POCT ）技术、血糖、血 气快速检验和分析等。 2. 急救护士应掌握的技术和技能。 1）掌握急诊护理工作的内涵及流程，急 况不得分。 抽查护理人员理论及技能，不合格者视 其情况不得分。 2.三级医院评审技 术指标。 诊分诊。 2）掌握急诊科内的医院感染预防与控制 原则。 3）掌握常见危重症的急救护理。 4）掌握创伤患者的急救护理。 5）掌握急诊危重症患者的监护技术及急 救护理操作技术。 6）掌握急诊患者各种抢救设备、物品及 药品的应用和管理 。 7）掌握急诊患者心理 护理要点及沟通 技巧。 8）掌握突发事件和群伤的急诊急救配合、 协调和管理。 1.科室必须完成三级医院评审技术指标。 未达相关指标视其情况酌情扣分。 附件一：科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标 1.处方合格率达 95%； 2.完成成分输血指标达 85%； 3.传染病报告率 100%； 4.危重病人抢救成功率 80%； 续表 11 5.医院感染漏报率10%，医院感染率10% 6.跌倒发生率； 7.管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等） ； 8.意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等） ； 9.医疗器械不良事件报告； 10.药物不良反应报告。 附件二：三级医院评审指标 【三级医院重点专科】 1.心肺脑复苏临床操作（体现进展） ； 2.有创血流动力学监测； 3.无创血流动力学监测； 4.多脏器功能衰竭监护、抢救及科研； 5.急性心肌梗死静脉溶栓治疗； 6.急性或慢性呼吸衰竭急性发作的呼吸监测血气动态监测； 7.急性肾功能衰竭的抢救； 8.经食管调搏治疗顽固性室上性心律失常； 9.急诊胃镜的应用。 【三级医院一般科室】 1.心肺复苏临床操作； 2.急性心力衰竭的抢救； 3.急性心律失常的抢救； 4.各种休克的抢救； 5.呼吸衰竭血气监测及抢救； 6.多脏器功能衰竭的早期诊断和抢救； 7.ARDS 的早期诊断和抢救； 8.急性坏死性胰腺炎的抢救； 9.复合伤诊断和抢救； 10.各类危象的诊断和抢救； 11.水、电解质和酸碱失衡的早期诊断； 12.安置临时起搏器。 第二节 非手术部分 2.1 心血管内科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 科室管理 1.严格执行医疗卫 生管理法律、法规 和规章。 1.急诊科独立设置，布局合理。 2.无非卫生技术人员从事诊疗活动。 3.所有在科室执业的医师、护士均已注册。 不符合要求的，当月质控考评为零。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的， 当月质控考评为零。 有一名执业的医师或护士未注册的，当 2.建立健全各项规 章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵 守医疗卫生管理法 律、法规、规章、 诊疗护理规范和常 规。 4.制定本科室突发 事件应急预案（医 疗和非医疗事件） 4.职业医师、护士无超范围执业。 5.有健康或疾病知识宣传。 6.卫技人员与床位比例符合医院规定的要 求。 7.护士与床位比例符合医院规定的要求。 8.在一切医疗行为中无收受红包。 9. 在一切医疗行为中无收受回扣。 1.科室制定有健全的规章制度和各级各类 员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗 安全的核心制度内容包括：首诊负责制， 三级医师查房制度，分级护理制度，疑 难病例讨论制度，死亡病例讨论制度， 危重病人抢救及报告制度，会诊制度， 手术（有创操作）分级管理制度，术前 讨论制度，查对制度，病历书写规范与 管理制度，值班、交接班制度，手术安 全核查制度，临床用血审核制度。 2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相 关规章制度。重点是中华人民共和国 执业医师法 、 中华人民共和国传染病 防治法 、 医疗事故处理条例 、 医院 工作制度 、 突发公共卫生事件应急条 例 、 医疗废物管理条例 、 中华人民 共和国护士管理办法 ，以及抗菌药物 临床应用指导原则 、 处方管理办法 、 麻醉药品和精神药品管理条例 、 医 师外出会诊管理办法 、 麻醉药品和精 神药品管理条例 、 医院感染管理办法 等。 1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与 其执业活动相关的主要法律、法规、规 章、诊疗护理规范和常规。 1.制定本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。 2.有相关部门或上级主管部门的联系渠 月质控考评为零。 发现一起执业医师或护士超范围执业的， 当月质控考评为零。 无则酌情扣分。 不符合人事科规定要求的酌情扣分。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 科室规章制定、岗位职责不完善，酌情 扣分。核心制度缺失的不得分，少一条 扣 1 分。 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟 悉相关制度者，酌情扣分。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护 理规范和常规的，酌情扣分。 无相应预案不得分。 及医疗救援任务。 5.建立卫生专业技 术人员梯队建设制 度、继续教育制度 道。 1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制 度和实施措施。 2.科室有专业技术人员继续教育的培训计 无联系渠道酌情扣分。 无科室梯队建设目标制度和实施措施的 酌情扣分。 无科室继续培训目标和实施目标的酌情 续表 13 并组织实施。 6.学科带头人的专 业技术水平领先。 划和实施目标。 3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。 1.学科带头人具备承担市级以上（含市级） 继续教育项目的能力。 扣分。 未进行考评的不得分。 为达到规定要求的酌情扣分。 二、门诊医疗质量 与持续改进 （100） 1.依据工作量及需 求，合理安排专业 技术人员，提高门 诊确诊能力，保证 门诊诊疗质量。 2.门诊医疗文书书 写规范。 3.严格执行传染病 预检分诊和报告制 度，符合医院感染 控制要求。 1.科室严格执行门诊医疗工作管理规定 ，服从门诊部统一安排。 2.门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不 套排，不随意停诊，不随意顶替，更不 允许进修生、实习生上门诊。 3.严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4.对门诊医师“合理检查，合理治疗，合 理用药”有具体的监督措施。 5.做好等待就诊病人出现病情变化的抢救 方案和急救措施（有突发意外紧急情况 的处理预案及完整抢救物品配备） 。 6.副高以上职称门诊所占比例60%。 7.在病人外出检查未归时，医生不能擅自 离岗。 1.门诊病历书写及时规范。 2.门诊处方及检查申请单书写规范，符合 要求。 3.门诊抢救记录书写内容及要求按照住院 病历抢救记录书写内容及要求执行。 1.执行中华人民共和国传染病防治法 ， 疫情报告及时准确并有登记。 2.严格遵照预检、分诊制度，发现传染病 人或疑似传染病患者，一定到指定隔离 室诊治，并做好必要的隔离和消毒。 3.感染性疾病科区域划分合理，隔离标识 醒目。 4.在实施标准预防的基础上，根据门诊病 人就医特点以及疾病不同的传播途径采 取相应的消毒隔离措施。 5.所有工作人员准确掌握传染病诊断标准， 依法正确处置疫情。对密切接触者采取 有效预防控制措施。 未按规定执行者不得分，不服从门诊部 安排者视其情节轻重，酌情扣分。 发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。 未严格执行者视其情况酌情扣分。 一旦发现不合理行为，不得分。 无相应预案及措施不得分。 未达比例者不得分。 发现医生擅自离岗者不得分。 不符合书写规范酌情扣分。 不符合书写规范酌情扣分。 不符合书写规范酌情扣分。 未及时上报疫情者不得分。 未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。 不合要求酌情扣分。 未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。 未做好有效措施酌情扣分。 三、病区医疗质量 与持续改进 （100） 1.由具备职业资质 1.病区执行三级医师负责制。 2.普通患者入院后由当班医师和护士接诊， 未执行三级医师负责制度不得分。 未在规定时间内执行的酌情扣分。 的医师、护士，按 照制度、程序与病 情评估结果为患者 提供规范的服务。 2.由上级医师负责 评价与核准住院诊 疗（药物、手术/介 入、康复）计划/方 案的适宜性，并记 入病历。 并根据病人病情确定初步诊疗和护理计 划，并在两小时内执行。 3.危急重病人入院后当班医师和护士立即 进行初步评估，立刻通知上级医师到达 现场处置病人，确定初步诊疗方案，并 立即执行。 1.普通病人应在 48 小时内有主治医生评 估结果及诊疗方案，72 小时内应有副主 任医师评估结果及诊治方案，并逐步实 施。 2.危重病人应成立相应抢救小组，并由副 主任医师及以上职称者担任组长，随时 记录病人病情变化，及时调整治疗方案。 3.72 小时内不能确诊的患者，科室应进 行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加 以实施。 未按规定及时进行处置的视其情况酌情 扣分。 无相应预案及措施不得分。 未成立抢救小组的不得分。未随时对病 情变化进行记录的酌情扣分。 科室未进行疑难病例讨论的不得分。 3.应用临床实践指 南和临床路径指导 临床诊疗工作；应 用临床路径（是否 有此科室？）使诊 疗流程标准化。 1.根据病人临床特征，辅助检查及初始诊 疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根 据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准 化。 2.执行临床路径的过程中必须遵循相关医 疗原则，特别是核心制度必须落实。 1）交接班制度：值班医师每日在下班前 至科室，接受各级医师交办的医疗工作。 危重病员做好床前交接，并做好病程记 录和医疗措施记录。 2）查房制度：科主任、主任医师查房每 周 12 次，主治医师查房每日一次，查 房一般在上午进行。住院医师对所管病 员每日至少查房两次。对危重病员，住 院医师应随时查看。 3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病 例，由科室主任主持，组织有关人员参 加疑难病例讨论，尽早明确诊断。 4)术前讨论制度：介入手术（有无此项目？ ）应进行术前讨论；对于疑难、复杂等 手术可邀请相关科室参与，应在副主任 医师以上职称医师主持下进行。 5）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在 10 分钟内到达现场，平均会诊应在 48 小 时内完成；会诊医师应安排本科室住院 总及以上职称医师会诊。 6）转科、转院制度：需转科患者，应有 无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的 不得分。 未能落实相应核心制度的，视其情况发 现一条未执行该项不得分。对核心制度 落实不到位的，视其情况酌情扣分。 续表 15 转入转出记录；转入科室应按新入院患 者标准进行处置；精神类疾病或特定传 染病需转外院治疗患者，须经医务科同 意执行。 7）临床用血制度：严格掌握输血指征， 成分输血达到卫生部要求；输血前患者 应签用血知情同意书，并进行输血全套 检查；血袋必须及时回收；输血应有相 关记录。 8）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应 按时进行死亡病例讨论，参加人员由科 室负责人根据情况而定。 4.严格执行病历 书写基本规范 ， 努力提高病历质量。 1.严格执行病历的时效性。应及时完成病 历书写，要求入院记录、再次或多次入 院记录应当于患者入院后 24 小时内完成； 24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录 应当于患者死亡后 24 小时内完成。 2.病历内容完整规范。 3.严格遵循病历的真实性，如实记录病人 的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子 病历复制及提前书写病历等不良事件的 发生，严禁伪造病历。 4.严格执行卫生部病历的相关规定，妥善 保存病历，不泄密。 未在规定时间内完成相应记录的，视其 情节轻重酌情扣分。 不合规定视情况酌情扣分。 一旦出现伪造病历，提前书写病历，电 子病历复制的均不得分。 出现泄密或相关病历资料遗失的视其情 节轻重酌情扣分。 5.加强医患沟通， 维护患者权益。 1.应由主治医师及以上职称医师根据病情 轻重缓急及时告知患者的诊疗方案及临 床路径，并有记录。 2.特殊检查、治疗及用药患者及家属应有 知情权，并签知情同意书。 无相关记录者不得分。 无相应知情同意记录的不得分，无患者 或患者法定代理人签字的不得分。 四.心脏介入诊疗治 疗控制与持续改进 （100 分） 1.建立并完善心脏 介入室各项规章制 度。 1.执行各种介入手术临床路径时必须遵循 相关医疗原则，重点是：介入手术围手 术期制度（包括介入手术前访视病人、 手术前对病人病情评估，介入手术前与 病人、病人家属谈话和签字；对危重疑 难病例，有手术前讨论或向上级医师咨 询等） ，诊断结论报告审核制度，介入器 材管理和登记制度，介入器材消毒灭菌 制度、DSA 操作及保养制度，差错事故 登记及分析制度，财产保管及经济核算 制度术后随访制度，介入治疗治疗控制 未建立相应规章制度，缺一项扣 1 分。 2.心脏介入诊疗设 备及器材要求。 制度。 1.设置独立的介入诊疗室，三区划分明确， 标识清楚。 2.除配备介入相关设备外，应配置高压注 射器、心电监护仪、供氧设备、各种常 用药品及急救药品箱。 3.开展介入所用放射设备均应为检测合格 产品，且经过检测达到防护要求方可使 用，要有大型医用设备配置许可证 及射线装置工作许可证 。 4.建立介入诊疗器材登记制度，保证器材 来源可追溯，不违规重复使用一次性介 入诊疗器材。 5.各种导管、导丝等要求一次性使用器材 不得重复使用，各种植入体内材料如支 架、弹簧圈等应为合格产品。 6.一次性使用器材使用后要求将植入体的 条形码（产品编号）贴在病历里或者介 入手术记录里以备查。术前术中应严格 消毒，防止医源性感染。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 3.心脏介入诊疗人 员要求。 4.心脏介入诊疗管 理。 7.介入设备及器材的维护、校准、保养按 照心脏诊疗设备及器材维护、校准、保 养规定执行。 1. 介入诊疗医护人员应相对固定，独立 排班。 2.能提供临床 24 小时介入治疗服务。 3. 介入诊疗技术应有具体的技术负责人， 负责介入诊疗的质量控制。 4.技术人员需接受 DSA 的专业技术培训， 熟悉造影专业知识，熟悉掌握 X 线机、 电视录像机的操作，熟练掌握工作站的 操作流程、胶片的冲洗技术及高压注射 技术，了解机器的维护与保养。 5.护理人员应熟悉介入手术操作技术及流 程，并为介入手术做好器械、导管、附 件、药物及造影剂等准备工作，配合手 术医生做好突发意外事件的抢救，做好 术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。 1.介入诊疗应严格掌握适应证，禁忌证。 2.实行介入围手术期质量控制，规避手术 风险。 1）术前：应进行患者访视，术前讨论， 病情评估，病人或病人家属谈话、签署 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 不能提供临床 24 小时介入服务不得分。 无具体技术负责人不得分。 未按规定执行不得分。 抽查护士技能操作及介入相应理论知识。 抽查不合理的，视其情节轻重酌情扣分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 续表 17 手术同意书等工作流程。 2）术中：介入诊疗手术操作应严格遵守 操作规程，意外处理措施果断、合理， 介入方式改变等应及时告知家属或委托 人。 3）术后：观察及时、严密，早期发现并 发症并妥善处理。做好患者术后相关治 疗与护理计划工作，并记录在病历中。 介入报告需经主治医师及以上职称医师 审核签发。影像诊断阳性者实施手术、 诊断，病理追踪，提高介入手术、病理、 诊断符合率。 3.介入手术的全过程应及时、准确地记录 在病历中。 4.科室实施差错事故登记，并对事故原因 进行分析，有登记分析记录。重视临界 事故，及时组织讨论，从中吸取教训， 提高介入治疗质量。 未按规定执行不得分。 五、护理质量与持 续改进（200 分） 1.加强病房管理工 作，为病员提供清 洁、整齐、安静、 安全及舒适的就医 环境。 2.护理工作制度、 护士的岗位职责和 工作标准、各类疾 病的护理常规和技 术操作规程，患者 转入、转出监护病 房有记录。 1.病房环境整洁、安全，秩序良好。 2.护理人员行为规范，仪表整洁，监护室 护理人员职责分明，分床到位。 3.护士长管理到位，工作有计划及总结， 资料记录规范。 4.物品放置规范，标识、标牌醒目。 5.病房设施、设备性能良好，确保过程中 的安全。 1.护理部下发的护理工作制度、岗位职责、 操作规程按要求组织学习，科室开展新 业务、新技术建立护理常规及时，护理 常规有补充、有修改，体现护理业务水 平的提高和工作的持续改进。 2.护士知晓相关护理制度、岗位职责、护 理常规、操作规程。 3.护士落实护理制度、岗位职责、护理常 规、操作规程。 4.护士有效落实查对制度、交接班制度、 病历书写规范与管理制度、护理会诊制 度、危重病人抢救制度等核心制度。 5.各级护理人员岗位职责明确，按工作质 病房环境不整洁、秩序不好扣 1 分；存 在安全隐患扣 1 分。 不符合要求各扣 1 分。 无工作计划及总结各扣 2 分；护士长资 料记录不规范或记录不全各扣 1 分。 物品放置不规范扣 1 分；物品放置与标 识不符扣 1 分；标识不清扣 0.5 分。 病房基础设施、设备不全扣 1 分；设施、 设备性能不好，不能确保使用过程中安 全扣 2 分。 未按要求组织学习的每项扣 0.5 分，护 理常规建立不及时扣 0.5 分，无补充、 无定期修改的酌情扣 0.5 分。 现场询问 3 名护士，上述内容掌握不全 每人扣 1 分。 落实有缺陷各扣 1 分。 现场查看落实各项核心制度的情况，未 落实扣 1 分，落实有缺陷扣 0.5 分。 现场抽查 3 名护士，执行有缺陷的每人 3.护理人员严格执 行护理技术操作规 范和常规，加强 “三基三严”培训， “基本理论、基本 知识、基本技能” 合格率达 100%。 4.临床护理工作以 病人为中心，为病 人提供基础护理服 务和护理专业技术 服务。根据病人的 病情级别有效落实 分级护理制度，确 保病员的安全，提 高护理工作质量。 量标准落实到位。