关于农村合作医疗制度可行性的研究

中国卫生经济学会第五批招标课题 关于新型农村合作医疗制度 可行性研究 中 标 学 会：吉林省卫生经济学会 课 题 负 责 人：张宝清 课题主要研究人员：董丽华、林子彬、杜宝春、张福祥、 刘 燕、马自力 课 题 报告执笔人：张宝清 2003 年 9 月 20 日 关 于 新 型 农 村 合 作 医 疗 制 度 可 行 性 研 究 一、研究的背景和目的 中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定 提出建立新型农村合作医疗制度，到 2010 年覆盖大多数农村人 口，这表明我国农村居民将结束自费医疗的历史，逐步建立起 与初级卫生保健相适应的基本健康保障体系，农村居民卫生服 务的可及性、可得性将得到明显改善，增进农村健康水平有了 稳定的制度和政策保障。这是我国农村社会保障的深刻变革， 对实现卫生与健康公平，推动社会文明具有十分重要的意义。 新型农村合作医疗是针对农村居民健康问题的重大制度安排。 从宏观角度上来讲，制度是在一定历史条件下形成的管理体系， 而任何制度安排又要受生产力发展水平和生产关系建设的质量 所制约和影响。因此，理性选择农村健康保障制度设计，科学进 行功能定位，把握好制度建设过程中内在的、有机的、必然的联 系，是摆在公共政策制定系统面前的迫切任务。同时也告诉我 们在一个庞大的低收入群体建立大病统筹为主，又惠及大多数 人基本健康权益的医疗保障制度，预示着政府将要付出巨大的 成本。本课题是在回顾我国合作医疗历史，认真学习中央和卫 生部关于建立新型农村合作医疗制度一系列文件的基础上，结 合蛟河市开展试点的实践，就新型农村合作医疗制度的确立和 运行机制的建设等进行探讨，通过相关分析，合理性论证，可行 性研究等，意在使新型农村合作医疗形成稳定的制度架构和良 性的运行机制。 二、合作医疗的起源与兴衰 农村不稳不敢言天下稳，农民不富不敢言天下富。面对全面 建设小康社会的重大历史任务， “三农”问题始终是政治核心系统 关注的焦点。我国用二十几年的时间基本解决了十亿农民的温 饱问题，然而，怎样解决十亿农民的健康保障问题，政治家们和 有识之士可谓殚精竭虑，并进行了四十几年的追求和探索。在 农村居民普遍收入水平不高，基本无力承担高额疾病费用负担 的条件下，实现健康公平，不仅是个制度因素，还有一个制度成 本的承受问题，完全靠政府不可能，农民完全自费医疗，既无力 承受又有失公平，合作医疗无疑是一个创举。 关于合作医疗的起源。据史料记载，早在抗日战争时期陕 甘宁边区就举办过医药合作社或卫生合作社。边区政府组织， 社会团体和个人出资兴办医疗机构，为一定范围的人群提供相 应的医疗服务，这就是合作医疗的萌芽。建国前后，东北各省为 解决广大农村无医无药问题，通过合作制和农民群众集资的办 法举办卫生组织。据原东北人民政府卫生部统计，1952 年东北 地区的 1290 个农村卫生诊所中，属于合作经营的 85 个，群众 集资举办的 225 个，二者合计占东北农村卫生诊所总数的 17.44%。 当初的陕甘宁边区以及建国初期东北地区实行的医药合作或卫 生合作社等，虽然不是完整意义上的健康保障制度，但都有政 府组织或捐资、个人入股、社团参与等合作的因素。 进入社会主义建设时期，随着农业合作化运动的兴起和发 展，农村中开始出现由生产合作社兴办的卫生保健站，社员缴 纳一定数额的保健费，合作社在公益金中给予一定数额的补助， 主要形式是合医不合药。合作医疗做为制度形成于 1959 年，在 卫生部党组呈报中央的关于人民公社卫生工作几个问题的意 见中提出在公社社员中实行集体医疗保健制度，竖年二月中共 中央以中发6070 号文件转发卫生部党组这个意见，要求各地 参照执行。这标志着我国农村基本确立了合作医疗制度。这个 时期合作医疗的主要特点是政府组织，集体资助，个人出资，以 社为筹资或共济单元。政府很少投入，个人缴费水平较低，互济 范围较窄，共济能力较差，农民获益十分有限。 随着“三级 所有，队为 基础” 和人民公社 这种体制为标志的 农村生产关系日趋形成，合作医疗制度逐步得到发展。在我国 农村合作医疗真正大面积普及，是 1966 年以后的“文革” 时期， 据当时统计，95%以上的生产大队都办起了合作医疗，是农村合 作医疗的鼎盛时期。 “文革” 结束不久，合作医 疗制度曾一度写入 我国宪法。到 1980 年，我国农村仍有 90%的生产大队或行政村 实行合作医疗制度。这个时期农村合作医疗的特点是：政府组织， 制定章程，规范运行，资金来源主要是集体经济支持和个人缴 费为主，个别地方政府有所投入，普遍设立合作医疗站，缴费办 法是现金与工分相结合，基本为合医合药型，但内涵比较简单。 有的地方形象比喻为“ 一根银针、一把草 药” ，水平仍然较低。总 体上仍以生产大队为互济单元，后期又发展到以公社或乡镇为 单元，共济能力有所增强，但由于筹资水平较低，春办秋黄已屡 见不鲜。党的十一届三中全会后，农村经济体制被统分结合的 双层经营体制所代替，生产关系的变化必然影响农村合作医疗 的走向，合作医疗体制出现解体，到 1990 年全国合作医疗仅存 不足 10%。但我国在农村卫生政策上始终强调坚持合作医疗制 度，要求各级政府匹配一些引导资金重新启动合作医疗，但由 于种种原因未能重振。 毋庸质疑，合作医疗对维护广大农民的健康，增进农村的健 康水平，保护农业生产力发挥了不可替代的历史作用。合作医 疗制度作为一定生产力发展水平和生产关系条件下的产物，必 然受到经济、政治、文化等因素的影响或制约。首先，从总体来 说，农村生产力发展水平低，二元经济结构制约了农民的实际 收入，综合国力不强，难于形成雄厚的筹资能力；其次，集体经 济比较脆弱，缺乏支付能力，合作医疗多数为个人筹资为主；再 次，筹资范围有限，无法形成共济格局；第四，政策多变，卫生部 试图恢复农村合作医疗，几次都因减轻农民负担而陷于停顿。 还有工作指导管理不善，农村卫生服务体系缺陷等也都是导致 合作医疗衰落的原因。 三、新型农村合作医疗制度的确立 新型农村合作医疗不是传统型合作医疗的简单重复，而是 在吸收传统合作医疗合理内涵的基础上继承发展和创新，不仅 有形式上的差别，还有质的方面的飞跃，是与时俱进的必然结 果。蛟河市试点的创新实践表明，新型农村合作医疗生命力已 初见端倪。他们在充分了解农村居民态度、详细分析自身资源 和能力、全面调查卫生服务需求和卫生资源存量及增量的可能 性、当地卫生服务利用状况及卫生医疗消费水平的基础上，通 过广泛的宣传动员，精心测算和强化内源管理等措施及时启动 新型农村合作医疗制度，仅用二十几天的时间，以行政村为单 位参保率达到 100%，农村居民参保率达到 93%，加上中央和地 方政府的政策性补助，当年共筹资金 832 万元。据基础调查结 果显示，蛟河市前三年农村居民在域内平均每年医疗消费 2840 万元。如果以 1：5 的比例做带动消费测算，将带动医疗消费水 平提高一倍以上。农村居民的医疗消费信心指数将得到较大的 提升，当地卫生服务利用和医疗机构经营效益也会有较大的改 善。 蛟河市参加新型农村合作医疗按不同比例筹资测算情况 比例 参保人数 筹资总额 （万元） 风险金（万元） 结余金额 （万元） 85% 254336 763 152.6（20%） 63 80% 239375 718 71.8（10%） 16.2 70% 209453 628 0 -2 说明：以上是按实施新型农村合作医疗实际平均发生额度计算 新型农村合作医疗是在政府主导下，按照公共政策的统一 规范，实行个人缴费，集体扶持和政府资助相结合，以大病统筹 为主，兼顾公平原则，互助共济，抵御疾病风险的农村健康保障 制度。同时也体现需方、供方和管理方契约式的医疗服务合同 关系。其具有的生命力主要体现在以下几方面： （一）公共政策规划的原则。新型农村合作医疗制度是政府 公共政策规划的产物，它关系到农村大多数人并为其所体认， 也是化解利益冲突，维系社会价值和规范，平衡社会不满足感 的客观需要。集中表现为：一是公平原则。新型农村合作医疗所 追求的目标是解决广大农村的基本健康问题，是调整社会成员 的健康利益关系，促进社会资源的合理分配；二是普惠原则，按 照公共政策的规划方向，既针对患有大病的特殊群体，同时又 考虑到农村居民的基本健康需求，并在典型示范的基础上覆盖 到全国农村大多数人口；三是弱势获益原则。总体来讲，农村居 民仍属弱势群体，他们得到的健康照顾明显不足，解决他们一 定程度上的健康需求是公共政策的始然。 公共政策规划过程图 针对未来 付诸行动 解决公共问题 发展与完善 动态过程评价 健康权益实现程度（效果） 可行性分析图 适 当 可 能 可 行 实验（试点） 实验分析 （二）带有国家制度的特征。传统的合作医疗中政府的功能 主要是倡导和组织，政府的实际参与度较差。 “文革” 期间合作医 疗达到所谓“ 鼎盛” ，也是当 时极“左”路 线影响所致。上世 纪九十 年代国家卫生部在全国卫生工作会议或下发的文件中，多次强 调要坚持或恢复合作医疗，但在制度和政策上没有什么创新， 终未达到所企盼的效果。现代合作医疗已表现为国家意志，上 升为国家制度，即国家在农村实行新型合作医疗制度，政府发 挥了主导作用，提供了强有力的政策和资金支持，不是过去的 那种以乡或村为单元的小范围内的“游 戏” 规划。 （三）相对大数效应。传统合作医疗的一个缺陷就是不能体 现大数法则，筹资水平只能依赖于规模较小的集体经济和个人 缴纳费用，如果集体经济薄弱或农民收入水平低，就更加剧了 筹资的困难，即便所筹措的合作医疗基金也十分有限，无法形 成共济能力和抵御疾病风险。新型农村合作医疗则是以县为单 位实行大病统筹，兼顾普惠的政策，筹资范围宽泛，渠道畅通， 在强化个人投入的同时，各级政府联动匹配，环环紧扣，经费能 够及时到位，迅速形成资金规模和共济能力，充分体现了大数 效应。 （四）具备了优化的基础和环境。新型农村合作医疗是在全 网络上可行 技术上可行 政治上可行 行政上可行 法律上可行 面建设小康社会的新的历史条件下提出来的，这为合作医疗提 供了新的发展机遇。解决农民健康问题，防止因病致贫，因病返 贫，是全面建设小康社会题中应有之义。经过二十多年的改革 开放和发展。我国农村政治、经济、文化等各项文明发生了显著 的变化和进步，国家确定了经济与社会，城市与农村，人与自然 和谐全面发展的大政方略，并把实施新型农村合作医疗制度作 为贯彻“三个代表 ”重要思想的具体体 现 。农业产业化、农村城镇 化、人居生态化正在变为现实，农村居民收入水平有了较大的 提高，国家综合实力明显增强，改善农村健康状况已经成为全 社会共识。所有这些都表明，我国农村实行新型合作医疗制度 的基础和环境已经成熟。 （五）确立了科学的管理机制。中央关于建立新型农村合作 医疗制度的一系列方针政策都已经明确，特别是合作医疗基金 的筹集主体、渠道、方法和责任等都已制度化、政策化。地方政 府把实施这一制度纳入经济与社会发展规划，承诺投入的基金 列入财政预算。省级政府制定了农村新型合作医疗制度实施方 案，各级政府普遍建立由政府主要领导牵头，卫生、财政、计划、 民政等部门负责人参加的合作医疗领导组织和协调机构，制定 了实施方案和具体管理办法。蛟河市在试点过程中注重运行管 理机制的建设，建立了合作医疗缴费、办证、结算、定点医院、 检查处置及药品目录等一系列基本制度，即方便就医，又方便 结算，并尊重参保居民的就医选择权，在分级、分段、分项确定 报销比例和起付线、封顶线的同时，放大空间和自由度，较好地 展示了新型农村合作医疗的魅力。 新型农村合作医疗制度的政策规范体系 层级 内 容 中央 吉林省 吉林市 蛟河市 中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的 决定 国务院办公厅转发卫生部等三部门关于建立新型 农村合作医疗制度的意见 中共吉林省委、吉林省人民政府关于贯彻中共中央、 国务院进一步加强农村卫生工作的决定实施意见 吉林省人民政府办公厅关于开展新型农村合作医 疗制度试点工作的意见 吉林省新型农村合作医疗制度试点方案 吉林省新型农村合作医疗制度各级政府资金匹配 办法 吉林市人民政府新型农村合作医疗资金匹配承诺书 吉林市人民政府办公厅关于印发新型农村合作医 疗制度试点方案的通知 蛟河市委、市政府关于实行新型农村合作医疗制度的 决定 蛟河市人大常委会关于实行新型农村合作医疗制度 的意见 蛟河市人民政府关于印发蛟河市新型农村合作医疗 制度管理办法的通知 蛟河市新型农村合作医疗制度资金结算办法 蛟河市新型农村合作医疗证管理办法 蛟河市新型农村合作医疗管理委员会及办公室职责 蛟河市新型农村合作医疗制度工作指导手册 （六）农村居民具有较强的参与热情。参保居民以户为单位， 每人每年缴费 10 元，以吉林省农村居民人均收入 2930 元计算， 只占 0.34%，对大多数农村居民来说都是能够支付的。我们在调 查中与农民座谈时了解到，农民从新型农村合作医疗的政策中 深切体认到这是党和政府给予他们的福祉。特别是中央和地方 政府分别从财政预算中补助每个参保农民 20 元， （北京、上海、 江苏等补助的更多）这就更显示了这一制度的吸引力和凝聚力， 从而增强农村居民对新型合作医疗的认同感和缴费意识。 吉林省六个新型农村合作医疗制度试点县 农民意愿调查及缴费情况 单位 调查农民数 （人） 愿意参保数 百分比（%） 缴费率（%） 蛟河市 11000 10500 95.5 92.6 九台市 15000 14850 99 90.1 敦化市 9000 8600 95.6 91.2 镇赉县 7500 7201 96 95 公主岭市 12000 11800 98.3 89 扶余县 7000 6800 97.1 86 合计 61500 59751 97.2 90.65 （七）具有较为健全的农村卫生服务体系。县、乡（镇）、村三 级医疗服务网络是新型农村合作医疗的重要依托，承担着提供 合作医疗服务职能。从目前来看，国家通过两个周期的农村卫 生“ 三 项” 建 设项目的 实施，卫生服务能力已有 较大的改善，大部 分地方都实行了乡村联办一体化管理或社区卫生服务的体制， 具备了提供基本医疗服务的水平，并形成了相互转诊的机制。 在蛟河市试点中我们了解到，为了方便农民就医，防止垄断，提 高服务效率和质量，他们将社区卫生服务站、乡镇卫生院、市医 院、中医院、卫校附属医院等都列为定点医疗机构。参保农民可 自愿选择医疗机构就诊住院，实行一样的补偿报销政策。由此 形成了医疗机构之间的有序竞争，促进医疗机构提高技术服务 质量、优化服务环境。 综合所述表明，新型农村合作医疗制度不是孤立的社会现 象，它是在社会主义市场经济条件下，随着我国公共政策体系 和社会保障制度不断完善，建立健康权益的社会公平机制，顺 应全面建设小康社会的历史潮流而进行的理性的必然的选择。 这一制度的实施对改变农村的健康状况，树立人文化的健康理 念，全面提高农村居民的健康素质将产生十分重要的影响。同 时，在这一制度的创新实践中还应从理论、政策、体制及机制的 建设方面不断深入研究，其中有几个问题值得探讨：第一，关于 新型农村合作医疗的立法问题，应从法律上将这个健康保障制 度固定下来，使之管理法制化，防止价值偏好的影响；第二，合 作医疗应逐步向初级卫生保险发展，保险机构应当介入，改变 卫生部门一手托需方、一手托供方，同时又兼顾管理等多重身 份的问题；第三，必须保证财政补助的可持续性，形成一种刚性 的投入机制；第四，不能只局限于“医疗” ，应考虑将计划免疫、 非常规免疫、妇女儿童保健等内容纳入其中。 四、新型农村合作医疗制度相关影响因素分析 （一）农民人均纯收入 农民人均纯收入是指农村家庭人均总收入中扣除从事生产 和非生产经营支出，缴纳税款和上交承包集体任务金额以后剩 余的，可直接用进行生产性、非生产性建设投资、生活消费和积 蓄的那一部分收入。该项指数决定农民的生活消费水平，关系 到合作医疗缴费能力，影响着农民对发展合作医疗的态度。但 应该看到，农民经济能力的大小与其参加合作医疗的积极性并 不是正相关关系。经济发达地区，集体经济对合作医疗投入大， 相应增强了对农民的吸引力；贫困地区，农民承担疾病风险的能 力极低，互助共济需求强烈，迫切希望有一机构与其共担风险， 对合作医疗寄予较大期望。 （二）农民卫生消费与总消费比率 影响农民卫生消费水平的因素主要是健康保健意识。农民 自我保健意识强，需求高，卫生消费所占总消费的比例就大，反 之则不然。通过该比率预测农民的医疗卫生保健需求，完善合 作医疗功能。同时，评价医疗卫生机构的工作水平和效果。 （三）农民家庭年龄构成及健康状况 家庭年龄构成及健康状况对农民参加合作医疗的积极性起 着决定性的作用。有 60 岁以上老人的家庭和患有慢性病人的家 庭互助共济的需求高，希望能通过合作医疗减轻其医疗费用负 担，参加合作医疗的积极性就高；而身强力壮的年轻人积极性就 差一些。通过该项指数，确定建立合作医疗的工作重点，有的放 矢开展工作。 （四）补偿模式 合作医疗的根本目标和主要功能在于经济补偿程度。农民 参加合作医疗普遍存在低筹资高补偿的心理，预期收益远大于 预期成本。 这与较低的报销比例及报销封顶的补偿方式存在着 矛盾。经济补偿额度与合作医疗参加率呈正比例关系，在一定 程度上影响农民参加合作医疗的积极性。合作医疗费用补偿额 度的大小与农民的支持率呈正相关关系，进而影响到合作医疗 的稳定与发展。合作医疗门诊补偿的主要目的在于引导农民合 理利用医疗服务，而合作医疗住院补偿的主要目的在于解决农 民患病的经济负担问题，也就是抗风险能力。该项指数提示合 作医疗管理机构，设计和确立合理的补偿比例是构建合作医疗 稳定机制的重要因素，要符合“量入为 出，以收定支” 的原则，既 能承受，又能让参加合作医疗的农民所接受；既以大病统筹为主， 还要兼顾门诊。 （五）政府补助承诺诚信度 新型农村合作医疗坚持的是个人缴费、集体扶持、政府资 助相结合的原则，各级财政特别是地方财政投入的比例及投入 诚信，影响农民参加合作医疗的积极性，更关系到合作医疗制 度的可持续性。地方财政的投入如果不能及时到位，可能导致 合作医疗开展不起来；如果不能足额到位，则农民利益就会被损 害，从而对政府失去信任，导致合作医疗不能持续。 （六）医疗卫生服务的可及性 新型合作医疗制度以县域为单元，县、乡、村三级医疗机构 作为定点医院，按其功能承担农民的医疗救治和预防保健服务。 合理的医疗机构布局，能保证农民及时就医。该项指数要求县 级政府及卫生行政主管部门按照本地区域卫生发展 规划调整卫 生资源，合理设置医疗机构，满足农民医疗卫生保健需求。 （七）村卫生机构达标率 村卫生机构建设应达到卫生部规定的医疗机构设置标准要 求。人员不少于 2 人，一名具有执业资格的医生，一名具有执业 资格的护士；建筑面积不少于 40 平方米，设诊察室、注射室、药 房、观察室及预防保健室；具有一般诊疗所需器械、设备及物品； 按乡村医生用药目录备足药品；能承担常见疾病和损伤的治疗、 计划免疫、预防保健、预防控制传染病、特殊人群保健、伤残康 复指导、健康教育和卫生指导等项村级医疗卫生工作任务。村 卫生机构是合作医疗患者初诊就医的医疗机构，其医疗服务能 力和水平直接影响合作医疗工作的开展。 （八）乡镇卫生院达标率 乡镇卫生院是承担合作医疗患者医疗救治的主要医疗机构， 在合作医疗工作中占有重要位置。乡镇卫生院在医疗服务功能 上应设有内、外、妇、儿、五官、中医等临床科室；能开展一般影 像学、生化、电诊等辅助检查。在技术水平方面能诊治临床各科 多发常见病，进行急诊急救处置；能开展产科、中、下腹部手术； 对复杂创伤能进行急救处置和单纯骨折的固定；对重危疑难病 例具有及时转诊能力。 （九）缴费率 新型合作医疗实行的是自上而下的投入承诺，自下而上的 筹资机制。只有农民个人筹资部分和地方财政的投入到位，中 央财政的投入才能到位。由此可见，农民的缴费情况，决定新型 合作医疗制度能否建立起来。该项指标是评价合作医疗工作的 重要指标。 （十）覆盖率 扩大合作医疗举办范围和层次，既能增强合作医疗抗风险 能力，又能降低合作医疗管理成本，以增强合作医疗的筹资能 力和补偿水平，进而提高合作医疗对农民的吸引力。这对新型 农村合作医疗制度的实施有重要影响。 （十一）合作医疗管理的重点是资金的管理和使用，合作医 疗管理机构要注重合作医疗资金的科学管理，合理分配资金用 途，用好农村合作医疗资金。专户储存，专款专用，取之于民， 用之于民，使农民真正受益，使有限的资金发挥较大的保障作 用。该项指数关系到合作医疗制度的稳定性和可持续性。 （十二）监督机制 完善的监督体系是合作医疗做到公平、公开、公正的制度 保证，从而实现合作医疗的可持续性。合作医疗的监督应采取 多种方式，卫生机构使用统一印制的帐、表、卡、证、册，实行内 部监督；各级领导机构实施行政监督；接受各级人大的法律监督； 定期公布筹资与补偿情况，接受群众监督。 （十三）医疗行为状况 合作医疗定点医疗机构中的执业人员的医疗行为影响合作 医疗工作的开展。各级医疗单位应根据合作医疗患者的实际情 况进行科学、合理、有针对性的诊治。应按照国家基本药品目 录的要求进行治疗，避免乱检查、乱用药、乱收费的不良现象 发生。应准确掌握住院和出院标准，应治必治。规范医疗行为， 既是合作医疗管理机构的职责，也是各级医疗机构、卫生行政 管理部门的职责，应相互配合，加强管理。 （十四）景气指数 景气指数是对合作医疗制度运行过程中某一时期群众对医 疗机构提供的服务质量和水平、