乡镇卫生院调查表

表 H2 区（县） 乡镇卫生院调查表 填表人 填表时间：2011 年 月 日 联系电话： 表 1 乡镇一般情况 表 2 乡镇卫生院基本情况 表 3 开设科室（未开设：填写 0 开设：填写 1 其他：请用文字注明，包 括非业务科室） 是否 开设 科室 人数 是否 开设 科室 人数 是否 开设 科室 人数 1.内科 8.口腔科 15. B 超室 2.外科 9.防保科 16. 药剂科 3.妇产科 10.妇保科 17. 办公室 4.儿科 11.儿保科 18. 总面积 户籍总人口数 主要地形 1）平原 2）丘陵 3）山区 4）湖 区 其中贫困人口数 距县城距离 流动人口数（半年以上） 下辖行政村数 2010 年全乡农民人均纯收入 卫生院数 覆盖人口数 编制床位数 覆盖半径（公里） 实际开放床位数 业务用房总面积（平方米） 观察床数 业务用房结构（砖混/砖木） 卫生院分院个数 乡镇卫生院（含社区卫生服 务中心，如挂两牌，计一个） 数 村卫生室（含社区卫生服务站， 如挂两排，计一个）数 建房年份 5.中医科 12.监督科 19. 6.五官科 13.社区科 20. 7.传染病科 14. X 光室 21. 表 4 2010 年卫生人员基本情况 项目 合计 编制内职工 编制外人员 备注 在岗人员总数 其中：卫生技术人员数 管理人员数 工勤人员数 其它技术人员数 人员 数量 离退休人员数 在岗人员不 包括离退休 人员 医生数 其中：执业医师数 执业助理医师数 未获得执业(助理)医师资格 人数 护理人员数 其中：注册护士人数 未获得注册护士资格 人数 药剂人员数 卫生技术 人员专业 构成 检验人员数 医、护、药、 技人员之和， 应等于人员 数量中的卫 生技术人员 数 高级职称人数 中级职称人数 卫生技术 人员职称 初级职称人数 各类职称人 数之和应等 于卫生技术 人员数 无职称人数 具医科专业学历人数 其中：研究生学历人数 大学学历人数 大专学历人数 中专学历人数 具非医科专业学历人数 卫生技术 人员学历 卫技人员无学历人数 医科专业学 历、非医科 专业学历与 无学历者人 数之和应等 于卫生技术 人员数 填表说明： 1. 在岗职工人数中不包括离退休人员，其作为有编制的正式职工和临时人员计算。 2. 卫生技术人员仅包括医生、护士、药剂人员、检验人员，不包括从事管理工作者（计入管 理人员） 。 3. 其它技术人员指非医学专业的技术人员，如电工、设备人员等。 4. 医科专业学历指通过学习获得临床医学、口腔医学、全科医学、预防医学、护理、药学、 中医等医学相关专业学历者；非医科专业学历指毕业于非上述医科专业的人员，如获得文科、 工科、理科等学历的人员；仅有高中、初中、小学文化程度者不包括在内。 5. 兼职预防、妇幼人员：指岗位不在防保科室，但有部分时间从事防保工作的人员。 表 5-1 卫生院主要设备仪器配备情况 1 万元以上设备总价值（万元） 1.1 在用万元以上设备总价值（万元） 1.1.1 其中资金来源：财政资金（万元） 1.1.2 自筹资金（万元） 1.1.3 银行贷款（万元） 1.1.4 其他（万元） 1.2 闲置万元以上设备总价值（万元） 1.2.1 其中资金来源：财政资金（万元） 1.2.2 自筹资金（万元） 1.2.3 银行贷款（万元） 1.2.4 其他（万元） 2 万元以上设备总台数 2.1 其中：5099 万元设备 2.2 100 万元及以上设备 3 门诊及住院检查人次数 3.1 其中：心电图检查人次数 3.2 B 超检查人数 3.3 化验检查总次数 3.3.1 内：三大常规 3.3.2 生化检查 3.3.3 细菌检查 3.4 X 光检查总次数 3.4.1 内：造影 3.4.2 X 光照片 3.4.3 透视 表 5-2 设备配置情况 设备类别 可用 数量 闲置 数量 闲置原因 设备类别 可用 数量 闲置 数量 闲置原因 心电图机 手术床 心脏除颤器 无影灯 呼吸器/机 产床 洗胃机 常用产科器械 诊查床 高压消毒锅 半自动生化分 析仪 救护车 血球计数仪 毁形器 尿分析仪 多普勒胎儿诊 断仪 电解质分析仪 氧气瓶 生物显微镜 急诊抢救箱 离心机 新生儿保温箱 干燥箱 抢救车 恒温培养箱 胎头吸引器 X 线机 观片灯 超声诊断仪 冰箱 表 6 业务工作情况（手术、检查检验、防保，标“”格不填写） 项目 是否开展 （1 是，2 否） 数量 （人次） 未开展原因 1.人员数量不足，2 人员能力不够，3 缺 设备， 4 缺运转资金， 5 需求少，6 上级 无要求，7 上级不允许，8 其他 胃切除术 甲状腺次全切 胰腺切除术 胆囊手术 膀光取石术 阑尾炎切除术 股骨颈骨折 气管异物取出术 扁桃体切除术 乳突炎根治 气管切开 剖腹产术 男性节育术 女性节育术 人工流产术 放环术 疝气手术 血压测量 X 线检查 B 超常规检查 常规心电图检查 血常规 尿常规 便常规 血型 血糖 血沉 血流变 尿沉渣镜检 便潜血 肝功能检查 乙肝五项 肾功能检查 血脂检查 抗链球菌溶血素“o”试 验 类风湿因子 支原体培养 不加热血清反应素试验 （USR 法，梅毒初筛） 填表说明: 1) 补助收入：是指政府或村级集体经济给予的补助。 2) 临床医疗服务收入：指提供门诊或上门诊疗服务向服务对象收取的全部费用。 3) 预防工作收入：指开展预防工作的收入，如注射费等，不包括政府防保补助。 4) 妇幼保健工作收入：开展妇幼保健工作的收入，如系统管理收入。不包括接生收入、政府 公共卫生服务补助。 5) 诊疗服务支出：指提供门诊或上门诊疗服务的支出。 6) 卫生材料支出：购买提供临床医疗服务所需酒精、棉球、一次性针管等卫生材料的支出。 7) 其它医疗支出：未包括在前三种支出中的提供临床医疗服务所需的其它支出，不包括水、 电、煤、房屋维修等