2015年度上半年工作小结(毛发明)

二 0 一五年上半年工作小结 半年来，本人始终以党员、党员干部、 领导干部的标准来规范自己的言行， 自觉维护医院集体领导；始终以良好的精神风貌投入工作，能紧紧围绕医院的 中心工作，负责任地做好分管及蹲点工作。现就半年工作小结如下： 一、分管工作 （一）医疗管理 1、重视医疗核心制度的落实。重新修订了泰和县人民医院医疗核心制 度，并于 4 月 25 日组织全院干部职工进行了严格落实医疗核心制度，确保 医疗质量与安全培训学习 1 次，要求各科室再次组织学习、培训，将核心制 度落实于整个医疗活动中。 2、重新修订了医疗组各科室月质效考评标准，认真对照考评标准及等级 医院评审要求，坚持开展月质效考评工作，主要采取平时随机抽查，结合月终 考评检查的方法，及时发现缺陷、分析缺陷、纠正缺陷。重点督查了临床各科 室的便民措施、工作流程、服务态度、工作作风等方面，使其真正落到各项工 作、各个岗 位、各个 环节 之中，全力保障医院工作的正常运行。 3、重视人才引进与培养，不断打造一流的医疗技术团队。先后选拔 10 名 德才兼备的人才到省内外三级医院进修深造，招聘医学院校临床医生 13 名。 4、重视院际协作，加 强院内交流。邀 请省人民医院、省肿瘤医院、广东三 九脑科医院等三级医院专家、教授来院讲座、义诊 4 次；邀请外院专家来院指 导、手术 20 余台次。 5、完善有关制度及相应的考评体系，规范医疗行为，加强三基知识的培 训和考核。 组织院内扩大会诊 12 次、产科危重症病例评审 2 次、质量点评 2 次、全体临 床医师三基知识考试 2 次。 6、完善了突发公共卫生事件、灾害事故等应急预案并组织演练 1 次，加 强了应急管理和队伍建设，提高了卫生应急能力。成功处置“530”误食野生蘑 菇中毒事件 27 名患者的抢救、治疗、会诊、报告、协调等工作。 7、重视医疗质量的提高。16 月份全院医疗质量统计： 门诊 107828 人次，同比增长 3.8%，住院 14712 人次，同比增长 3.8%； 2 手术 2207 人次，同比增长 1.7%，平均住院日 9.2 天，同比增长 2.2%； 入院与出院诊断符合率 98.2%，同比下降 0.3%； 手术前后诊断符合率 98.7%，同比下降 0.3%； 住院病人治愈好转率 98.7%，同比增长 0.5%。 8、规范了晨会交接班，规范了三级医师查房等核心制度检查落实，做好 了督导、检查 各科室的医疗质量、医疗安全的日常管理工作及技术准入和人 员准入的把关工作。 9、进一步加强“120”急救中心的管理工作，规范了常规院前急救的注意 事项，重点 强调了现场急救和途中救护的要求，至目前， “120”急救中心管理有 序，各项工作正常开展。据统计，半年共出 诊 3129 车次，同比减少 548 车次， 共接诊病人 3053 人次，同比增加 710 人次。出诊车次和接诊人次均减少的原 因可能与当前私家车增加有关。 10、医院驻县福利院康复中心为福利院院民：门诊 252 人次，同比减少 8 人次；门诊收入 2650 元，同比减少 748 元；收住院 52 人次，同比增加 10 人次； 住院收入约 35.9 万元，同比增加 5.9 万元。 11、视光中心实行了验光师首诊负责制，开展了进店有礼活动，开展了老 年人渐进、双光镜的验配和视功能检查。上半年完成配镜 883 付（其中老年渐 近 1 付、老年双光镜 52 付），比去年同期增长 141 付；业务收入 223123 元，比 去年同期增长 64543 元，增长比例 41%。 12、精神科门诊稳步推进，得到病人及家属的认可；接受省市卫计委专家 现场督导一次，受到专家好评。至目前，登 记 在册病人近 1010 人，接诊病人 近 675 人。 13、与北京同仁眼科医院完成初步医疗合作洽谈，与县武警中队完成对 口支援医疗合作，与县看守所完成初步对口支援医疗合作洽谈。 14、根据政府有关部门的要求，按时按质按量完成各项会议、活动等健康 保健任务。 15、认真办理各种形式的医疗投诉和纠纷处理，截止 2015 年 6 月底，接 待医疗纠纷投诉 50 余人次，已经处理结案纠纷 12 起（其中法院调解 1 起）， 赔偿金额 28.99 万元，尚未结案正在协商纠纷 4 起；维护了医院、家属的权益， 3 未发生群体性事件及恶性医疗纠纷。发生纠纷科室分别是：外二科 4.8 起，外 一科 2.3 起，外三科 2 起，妇产科 2 起，急 诊科 1.3 起，超声科 1 起，内二科 1 起，麻醉科 0.5 起，儿科 0.5 起， 财务科 0.5 起，具体 见附页。 （二）医院感染管理 1、重新调整了医院感染控制委员会成员，并明确了各临床科室的兼职监 控医生、兼职监控护士，坚持“早发现、早报 告、早控制”原则，杜绝医院感染暴 发事件的发生。 2、召开医院感染管理委员会会议 1 次，总结了上半年的工作情况，提出 存在问题，制 订整改措施，布置下半年工作任务。 3、每季度召开各临床科室兼职监控医生、兼职监控护士会议 1 次，学习 相关文件，分析、评价本科室的医院感染优劣问题，提出整改措施，制订新计 划。 4、规范了消毒供应中心（CSSD）的常规日常监测和定期监测，严把清洗 消毒灭菌质量。 5、持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果的监测 （1）每个季度协同检验科人员对全院各科室的物表、空气、灭菌物品等进 行生物监测， 对结果进行分析，对存在问题及时商讨解决，并将监测信息反馈 给临床科室。 （2）每个月协同检验科人员对使用的消毒剂、灭菌剂进行细菌监测，对结 果进行分析， 对存在问题及时解决，并对监测信息反馈给各科室。 6、持续开展目标性监测工作 （1）按省医院感染管理监控中心的要求，对全院手术病例和 ICU 病区的 病例进行了目标性监测，16 月份共监测手术病例 677 例，医院感染发生率 为 1.18%，手 术切口感染发生率 0.4%，I 类切口感染 发生率为 0%；ICU 病区共监 测 138 例病例，发生 11 例医院感染病例，医院感染发生率为 7.9%，呼吸机相 关肺炎（VAP ）发生率为 20.4，中心静脉导 管相关血流感染（CVC-BSI）发生 率为 0，导 管相关性尿路感染（CAUTI）发生率为 0。 （2）按省医院感染管理监控中心的要求，及时地将医院感染监测资料数据 上报省医院感染控制中心。 4 7、开展全院医院感染病例的监测 采用不定期下科室加上回顾性（查阅病例）调查的方法进行医院感染病例 的调查，1 6 月份共监测 13831 病例，发生上呼吸道感染 33 例，下呼吸道感 染 38 例，泌尿道感染 12 例，腹腔内膜组织 感染 9 例，胃 肠道感染 4 例，浅表 切口感染：19 例，烧伤创面感染：1 例，阴道炎：1 例，褥疮感染：1 例，医院感染 发生率 0.9%。 8、开展多重耐药菌的监测 通过加强督导、培训、强化各科室病原学监测意识，提高送检率；及时记 录微生物实验室阳性结果，及早发现多重耐药菌的流行趋势，做好接触性隔 离的防护措施，避免交叉感染现象的发生。进行了重点科室病原菌的耐药分 析，为临床合理用药提供依据。 9、制订了全院医院感染管理知识培训计划，上半年举办院级培训 2 次， 组织院感知识考核 6 次，使全院职工掌握了最新的知识动态和增强了预防医 院感染的意识。 10、每月定期或不定期抽查医务人员手卫生知识掌握情况，手卫生执行 情况，并列入每月的质效考评管理，强化并落实了医务人员手卫生管理制度。 11、坚持医疗废物管理的制度化、规范化，有专人处理医疗废物的分类、 收集，生活垃圾和医疗废物严格分开，医疗废物用黄色有标志塑料袋盛装，密 闭运送至医疗废物暂存间，并做好交接记录，防止发生医疗废物的泄漏和流 失，保证了医 疗废物进行无公害化处理。 12、制定了临床科室“ 医院感染管理质量持续改进督导反馈单” ，每月对 临床科室进行了督导，问题科室写出原因分析及整改措施，持续质量改进。 13、为进一步规范临床科室医院感染的管理，制订出“ 各科室院感质量盒 清单列表”，指导科室管理。 14、每季度编印了一期院感简报，宣传了医院感染管理，反馈了监测信 息、指出平时督导检查存在的问题、写出分析原因、提出整改措施、持续质量 改进。 15、接受省市县卫生主管部门、疾控部门来院指导、督查共 6 次，受到领 导专家的一致好评，对专家组反馈的存在问题和整改意见，已逐一落实。 5 （三）预防保健 1、认真开展了卫生宣传工作，出黑板报、 电子滚动屏共 6 期，及时发放各 种健康宣传画、宣传资料 1020 多份。 2、配合县卫生局在人民广场举行“妇幼保健宣传月” 活动义诊 1 次。 3、组织了“手足口病”、 “艾滋病”、 “肝炎”等传染性疾病的健康知识讲座共 6 期。1-6 月份， 规范诊治“ 手足口病”635 例、 “艾滋病”49 例。 4、按要求做好了各类法定传染病、恶性肿瘤、死亡病例、食物中毒等登记 报告工作。 5、严格执行国家计划免疫规定，疫苗管理规范，发放有登记，1-6 月份， 新生儿乙肝疫苗接种 700 余人次，接种率 100%。 6、1-6 月份，发放叶酸 377 人次，共发放叶酸 961 瓶。 7、按照结核病诊治要求，痰检室已顺利搬迁并投入使用。 8、加强了结核病门诊、肠道门诊、 发热门诊、预检分诊的日常管理工作， 接受市卫计委领导专家督导检查 6 次，均得到肯定与好评。 9、配合县疾控中心抓好指令性防病工作的同时及时做好了对各类传染病 发病的统计、网报、个案调查及随访工作。 10、做好了指导、督 导、 检查各科室的医院预防保健日常工作；完成了上 半年政府、卫生主管部门下达的各类报表及各项任务。 （四）迎评创优 1、根据评审标准， 对泰和县人民医院工作制度、 泰和县人民医院应急 预案、 泰和 县人民医院岗位职责、 泰和县人民医院工作流程、 评审工作任 务分工、 评审应知应会、 常见疾病诊疗规范、 临床质控手册进行了修订， 编印并下发了迎评手册。 2、对医院整体创评方案做了部分调整，明确了领导小组，下设了创评办， 成立了八个工作小组，各项工作分工明确，落实了任务职责（泰医字201540 号文），实行 责任追究（泰医字201542 号文）；根据创评整体工作安排，制定 时间进度表（泰医字201541 号文），逐步细化，已张贴上墙。 3、按照评审要求，已完善了全院质量管理体系，制定并下发了泰和县人 民医院综合质量目标管理考核方案（泰医字201563 号文），进一步加大指标 6 的落实力度，充分发挥质量管理控制作用。 4、重新调整了院科两级质控员（泰医字201535 号文），并明确了其职责。 坚持每周至少 2 次下科室，进行现场检查与督导，每次检查与督导形成了汇 总材料，并反馈通报各科室。 5、以医疗质量为核心，以强化各科医务人员医疗文书书写规范为切入点， 院科两级质控员对运行病历每天实施网上实时监控，加大了对归档病历的检 查力度，加 强了专科化建设。 6、对照评审标准， 创评办工作人员坚持至科室开展逐项逐条督导，对各 项标准达标情况及相关登记本记录情况进行检查与督导，形成了汇总材料， 并反馈通报各科室。 7、3 月 19 日，接受省 卫计委调研组专家一行 4 人对我院进行的为期一天 的调研督导。 专家通过采取现场走访、提问考核、听取汇报、互动交流等方式， 全面综合评估我院评审工作的开展情况，客观公正地指出我院目前评审工作 存在的问题和不足。 8、4 月份，开展了医院第二次自评工作， 对 583 款条款，尤其是 33 款核 心条款，逐一进行了自查。此次自评的结果是：基本条款 494 款：C 款达标数 418 款，达标 率 84.6%；B 款达标数 276 款，达标率 55.9%；A 款达标数 152 款， 达标率 30.8%。核心条款 33 款：C 款达标数 25 款，达标率 75.8%；B 款达标数 14 款，达标 率 42.4%；A 款达标数 9 款，达标率 27.3%。通 过此次自评，找到 了差距，发现 了问题，以便整改提高，持 续改 进。 9、4 月 23 日，组织医院部分院科干部 39 人赴赣南医学院第一附属医院 参观学习。通 过参观学习，大家充分认识到等级医院评审工作的艰巨性，需要 全院每一位职工积极参与；清楚地看到了我院存在的问题，为我们进一步开展 工作拓宽了视野，理顺了思路。等级医院评审工作必须严格按照新标准，使用 新方法，进 一步建立和完善各项规章制度、明确管理职责、完善服务流程，落 实奖惩措施，才能确保我院以优异的成绩通过本轮等级医院评审。 10、4 月 27 日， 组织全院干部职工召开了医院“ 迎评创优”推进会。大内科、 大外科、医技、行政职 能系列代表分别在会上作了表态性发言，医院向各科室 下达了责任书。会议进一步明确了目标任务和责任，要求全院干部职工一是 7 熟悉标准，以标准为镜子，以标准为尺子，逐条查找问题，切实提出整改措施， 狠抓落实，积极投身到评审工作之中，确保等级医院成功复评。 11、5 月 13 日， 组织全员中层以上干部召开了第三周期等级医院评审（迎 评创优）工作培训会。会议邀请了 5 月 8 日参加江西省卫计委召开的第三周期 二级综合医院评审工作会的七位院科干部，就综合管理、医疗、药事、院感、 护理等进行了专题培训。会议指出：此次评审时间紧、任务重、标准高、责任大， 是对全院每一位干部职工的一次严峻考验；要求全体干部职工统一思想，坚定 信念，把握关键，扎 实 推进等级医院评审（迎评创优）工作，确保等级医院评审 工作圆满完成。之后，全院各系列、各科室陆续 开展了对“ 等级医院评审应知 应会知识、医院（科室）管理相关知识、核心制度相关知识” 等相关知识的培训 和考试。 12、5 月 23 日，接受省市卫计委专家组一行 6 人对我院进行的二级综合 医院重点联系单位第一轮督导。督导组专家分成综合管理、医疗、护理、药剂 等四组分别在医院工作人员陪同下，深入到医院职能部门和临床科室，通过 查阅资料、 访谈工作人员等方式进行了现场检查和指导。之后，召开了评审督 导工作反馈会，督导组专家就我院的“迎评创优 ”工作进行了反馈，中肯地指 出了我院目前评审工作存在的问题，并逐一进行详细的点评和提出改进意见 和建议。 13、6 月 20 日， 组织院领导、行政 职能、医疗、医技、 护理等相关负责人 召开医院“迎 评创优” 工作 调度会。会 议要求全院干部职工：一是要做到统一思 想，提高认识 ，坚定工作的信心和决心；二是要进一步抓好院科两级管理，实 行责任负责制，明确分工，落实到位， 责任到人，高标准、严要求，持 续改进医 疗、服务、管理质量，扎实做好迎评创优准备 工作；三是要有计划、有步骤、有 重点地推进各项工作，要有严肃严谨的态度，做到细致周全，实事求是地对待 存在的问题， 实实在在地抓工作落实。 （五）围绕医院中心工作，按时按质按量完成日常事务性工作及各级组织 和领导交办的各项临时性工作或任务。 二、蹲点工作 8 根据医院工作安排，今年蹲点科室为：内二科、儿科、重症医学科，联系乡 镇为：碧溪卫生院、桥头卫生院、上 田 卫 生 院 、南 溪 卫 生 院 。 走访联系乡镇两次，与联系乡镇卫生院医务人员建立了良好关系。做到 每周至少一次参加蹲点科室的晨会交接班，主 动 做 好 了 蹲点科室的 医 疗 质 量 与 安 全 、优 质 服 务 、目 标 管 理 计 划 等 工 作 的 落 实 、督 促 。目 前 所 蹲点科室的 目 标 管 理 计 划 运 行 较 好 ，但仍有部分指标未过 半； 1-6 月 份 有 关 指 标 如 下 ： （一）内二科 住院 1306 人次，同比增长 44.3%，完成全年任 务数的 65.7%； 平均住院日 11.0 天，同比下降 11.3%。 业务收入 1094.3635 万元，同比增长 31.58%，完成全年任务数 58.65%； 人均结余 12.7467 万元，同比增长 8.95%，完成全年任 务数 49.03%。 （二）儿 科 住院 3035 人次，同比增长 3.7%，完成全年任 务数的 54.8%； 平均住院日 5.0 天，同比下降 2.0%。 业务收入 713.0682 万元，同比增长 14.54%，完成全年任 务数 54.06%； 人均结余 8.6318 万元，同比增长-7.66%，完成全年任务数 47.17%。 （三）重症医学科 住院 110 人次，同比增长 8.9%，完成全年任 务数的 31.4%； 平均住院日 8.7 天，同比下降 9.4%。 业务收入 355.4864 万元，同比增长 33.74%，完成全年任 务数 55.11%； 人均结余 7.339 万元，同比增长 14.62%，完成全年任 务数 44.48%。 总结人：毛发明 2015 年 7 月 15 日 附：医疗纠纷汇总表 9 2015 年上半年医疗纠纷汇总 2015 年 1-6 月份，接待医疗纠纷投诉 50 余人次，已 经处理结案纠纷 12 起（其中法院调解 1 起），赔偿金额 28.99 万元，尚未结案正在协商纠纷 4 起； 维护了医院、家属的权益，未发生群体性事件及恶性医疗纠纷。发生纠纷科室 分别是：外二科 4.8 起，外一科 2.3 起，外三科 2 起，妇产科 2 起，急诊科 1.3 起，超声科 1 起，内二科 1 起，麻醉科 0.5 起，儿科 0.5 起，财务科 0.5 起。具 体如下： 一、2015 年处理结案的医疗纠纷 1、急诊科，患者刘雪 庆，因 “多发性骨髓瘤”于 2014 年 2 月至 2014 年 6 月先后在我院住院治疗。住院期间因治疗需要输血三次，每次输血前例行检 查艾滋病、梅毒。三次梅毒检测结果不同，出院后数日患者在家中病逝。赔偿 金额 1 万元。 经治医生：匡飞鸿。 （2014 年发生的） 2、外二科，患者王翔，因“ 高处跌伤腰部伴肿 痛，活动受限 1 小时”入院， 住院后在全麻插管下行腰 2 椎体骨折切开复位内固定术及骨盆骨折切开部位 内固定术， 术后出现声音嘶哑。出院后到南大二附院检查提示为环勺关节脱 位。赔偿金 额 2 万元。经治医生：肖红彬、 陈 海兵。 （2014 年发生的） 3、儿科，患者温志豪，因“ 地中海贫血”多次(20 次) 在儿科住院治疗，最近 一次住院于 2015 年 4 月 21 日住院输血治疗，因医务人员电脑操作失误导致 多收了一个单位的血费。赔偿金额 0.39 万元。经治医生：彭卫国，财务科：彭 在庆。 4、外一科、急诊科、外二科，患者陈陆香，因落水被人救起，急救至我院 治疗，患者患有精神病，因患者拒绝住院，家属到院时未主动要求住院，致患 者在院 3 个多小时未办理住院。后家属再三考虑才办理住院，住院 4 天后转 省人民医院治疗好转出院。赔偿金额 1 万元。相关医生：匡军民、李忠僖、龙江。 5、妇产科，孕妇胡三妹于 2014 年 2 月 10 日临产入院，经阴道分娩。因巨 大儿、肩难产 致新生儿窒息、左臂丛神经损伤，患儿先后转至吉安市妇幼保健 10 院、复旦大学附属华山医院及复旦大学附属儿科医院进行治疗。现患儿病情 有所好转。经法院调解，赔偿金额 22 万。 经治医生：邓巧灵。 6、妇产科，孕妇肖珍因孕 40+4 周不规则腹痛 2 小时于 2015 年 6 月 5 日 9:33 入院，因考虑持续性枕前位，产程无进 展，行剖宫产术。6 日 13:00 取出 一外观无畸形男婴，阿氏评分 7 分，经抢救 3 分钟后阿氏评分 10 分。13:40 左 右医生发现婴儿面色苍白，反应差，立即送往儿科抢救，经抢救无效患儿 14:10 死亡。 赔偿金额 2 万元。经治医生：胡 龙妹，助产士：赖如倩。 7、超声科，孕妇程妮妮于 2015 年 1 月 20 日临产入院，孕期先后 4-5 次 在我院行 B 超检查， B 超未提示胎儿畸形。入院后因 难产于 1 月 21 日 14:00 行剖宫产术，手术发现胎儿畸形（四肢畸形，关节反位等），呼吸困难，经抢救 无效患儿死亡。赔偿金额 0.6 万元。经治医生：胡龙妹，超声科医生多名。 8、外二科，患者康敏裕因车祸入院，行左股骨干骨折内固定手术，出院一 个月不慎摔倒，复查 X 线显示：股骨内固定器 钢板断裂。后在南大二附院手术 治疗。 赔偿 金额 1.5 万元。 （吉安市康达医疗器械有限公司负责赔偿）。经治医 生：罗中文。 （2014 年发生的） 9、外一科，患儿李佳豪，因双侧斜疝在我院手术治疗，术后一月余斜疝复 发， 给予免除患者手术后自费部分费用。经治医生：