hiv个案调查表

HIVAIDS 个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口 口口口 1.一般情况： 1.1 个案编号 口口口口 1.2 首次确认抗体阳性时间： 年 月 日（或 HIV 抗体阳性报告编号： ) 1.3 姓名： （若同时有几个名宇，均填上） 1.4 性别：（1）男 （2）女 口 1.5 年龄（周岁）： （或出生日期： 年 月） 1.6 居住地址： 市 县（市、区） 乡（镇） 行政村 自然村 户 1.7 身份证号码： 口口口口口口口口口口口口口口 口口口口 1.8 民族 （1）汉族 （2）回族 （3）其他（请注明）： 口 1.9 职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务员 （6）无业 （7）干部 （8）其他（请注明）： （9）不详 口 1.10 文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中或中专 （5）大专或大学及以上 （6）不详 口 1.11 受教育年限： 年 口口 1.12 婚姻状况 （1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居 （4）丧偶（5）不详 口 2.供血史 2.1 有无献血（浆）史 （1）有 （2）无 选“（2）无” 者，跳至 3.1 口 2.2 献血类型 （ 1）全血 （2）血浆 （3）全血血浆 口 2.3 首次献血（浆）时间： 年 月 2.4 首次献血（浆）地点（1）本县 （2）本市 （3）本省 （4）外省口 2.5 最近一次献血（浆）时间： 年 月 2.6 最近一次献血（浆）地点 （1）本县 （2）本市 （3）本 省 （4）外省 口 3.受血和血液制品史 3.1 有无受血史 （1）有 （2）无 选“（2）无”者， 跳至 4.1 口 3.2 首次受血时间： 年 月 3.3 首次受血地点： 3.4 最近一次受血时间： 年 月 3.5 最近一次受血地点 3.6 有无使用过血液制品 （1）有 （2）无 口 3.7 最近一次使用血液制品时间： 年 月 4.性行为 4.1 有无性病史 （1）有 （2）无 口 4.2 有无嫖娼或卖淫史 （1）有 （2）无 口 4.3 除配偶外，有无其他性伴 （1）有 （2）无 选 “（2）无”者，跳至 5.1 口 4.4 性伴为 （1）同性 （2）异性 （3）双性（同性和异性） 口 4.5 性伴数（除配偶以外的数目）： 人 口口 4.6 性伴来自何地 （1）本省 （2）外省 （3）不详 口 4.7 是否使用避孕套 （1）从不用 （2）偶尔用 （3）每次都 用 （4）拒绝回答 口 5.吸毒行为 5.1 是否吸过毒（1）是 （2）否 （3）拒绝回答 选“（2） 无”者，跳至 6.1 口 5.2 开始吸毒时间： 年 月 5.3 目前吸毒方式 （1）口吸 （2）静脉注射 （3）口吸和静 脉注射口 5.4 开始静脉注射吸毒时间： 年 月 5.5 是否与他人共用注射器静脉吸毒 （1）经常（2）偶尔（3）从不 口 6.就医及其他行为 6.1 有无手术史（1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至 6.4 口 6.2 最近一次手术时间： 年 月 6.3 实施手术的医院是 （1）乡级 （2）县级 （3）市级 （4）省级口 6.4 是否拔过或修补过牙齿（1）是 （2）否 选“（2）否” 者，跳至 6.7 口 6.5 最近一次拔牙或修补牙齿的时间： 年 月 6.6 最近一次拔牙或修补牙齿的地点 （1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院 口 6.7 有无文身 （1）有 （2）无 口 6.8 有无穿耳洞 （1）有 （2）无 口 6.9 其他（注明）： 7.临床症状 7.1 目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间 7.2 有无下列症状或疾病 7.2.1 进行性体重下降10 （1）有 （2）无 口 7.2.2 持续或间歇性腹泻至少一个月 （1）有 （2）无 口 7.2.3 发烧（间歇或持续）至少一个月 （1）有 （2）无 口 7.2.4 口腔炎症或溃疡 （1）有 （2）无 口 7.2.5 持续性全身淋巴结肿大 （1）有 （2）无 口 7.2.6 持续咳嗽一个月以上 （1）有 （2）无 口 7.2.7 单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有 （2）无 口 7.2.8 全身瘙痒性皮疹 （1）有 （2）无 口 7.2.9 妇女浸润性宫颈癌 （1）有 （2）无 口 7.2.10 反应迟钝或痴呆 （1）有 （2）无 口 7.2.11 运动神经功能障碍（排除外伤等与 HIV 无关因素） （1）有 （2）无 口 7.2.12 反复感染 （1）有 （2）无 口 7. 2.13 儿童生长发育迟缓 （1）有 （2）无 口 7.2.14 结核 （1）有 （2）无 口 8.体格检查 8.1 身高： cm 口口口 8.2 体重： kg 口口 8.3 体重指数 （1）消瘦 （2）正常 （3）超重 （4）肥胖 口 体重指数体重（kg）/身高(m) 2 （评价：20 消瘦；20-23.9 正常；24-27.9 超重；28 肥胖） 8.4 一般状况 （1）较好 （2）中等 （3）较差 口 8. 5 皮疹 （1）斑疹 （2）丘疹 （3 ）疱疹 （4）玫瑰疹 （5）其他: （6）无 口 8.6 皮肤紫癜 （1）有 （2）无 口 8.7 皮肤感染 （1）有 （2）无 口 8.8 诊断 （1）HIV 感染 （2）ARC（艾滋病相关综合征） （3）AIDS 口 8.9 是否死亡（1）是 （2）否 口 8.10 死亡日期: 年 月 8.11 直接死因: 9.配偶或性伴基本情况 9.1 配偶或性伴姓名: 9.2 配偶或性伴性别 （1）男 （2）女 口 9.3 配偶或性伴年龄： 周岁（或出生日期： 年 月） 9.4 配偶或性伴民族 （1）汉族 （2）回族 （3）其他： 口 9.5 配偶或性伴职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务员 （6）无业 （7）干部 （8）其他 （9） 不详 口 9.6 配偶或性伴是否有以下暴露因素。 9.6.1 口吸药瘾 （1）是 （2）否 口 9.6.2 静脉药瘾 （1）是 （2）否 口 9.6.3 卖淫或嫖娼 （1）是 （2）否 口 9.6.4 多性伴 （1）是 （2）否 口 9.6.5 性病病人 （1）是 （2）否 口 9.6.6 是否有供血（浆）史 （1）是 （2）否 口 9.6.7 是否受血或输注血液制品（1）是 （2）否 口 9.6.8 其他： 9.6.9 配偶或性伴侣是否抗体检测 （1）是 （2）否 选 “（2）否”者 跳至 10.1 口 9.6.10 性伴或配偶检测结果 （1）阴性 （2）阳性 （3）可 疑 （4）不详 口 9.6.11 配偶或性伴检测时间： 年 月 9.6.12 配偶或性伴 HIV 抗体阳性报告编号： 10.子女情况 10 1 有无子女（1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至 10.9 口 10.2 最小子女的年龄为： 周岁（出生日期： 年 月） 10.3 最小子女性别 （1）男 （2）女 口 10.4 子女有无进行 HIV 抗体检测 （1）有 （2）无 选“（2） 无”者，跳至 10.9 口 10.5 子女检测结果 （1）阴性 （2）阳性 （3）可疑 口 10.6 子女检测时间： 年 月 10.7 子女 HIV 抗体阳性报告编号： 10.8 个案表报告