ct引导下经皮穿刺内脏大小神经毁损治疗上腹部癌痛的

CT 引导下经皮穿刺内脏大小神经阻滞术治疗胃癌顽固性疼痛的疗效研究 廖丽君 李顺 胡馨 许周亮 宁波市医疗中心李惠利医院麻醉疼痛科 【摘要】 目的 研究CT 引导下经皮穿刺内脏大小神经阻滞术治疗胃癌顽固性疼痛痛 的临床疗效。方法 选择胃癌晚期顽固性上腹痛或腰背痛患者21例，在CT引导下双针入路， 行无水乙醇毁损性阻滞内脏大小神经。观察有无各种并发症；观察并随访术前、术后1周、 1月、3月患者的疼痛视觉模拟评分（VAS）随访并评定疗效和生活质量（QOL）评分，记 录随访期间硫酸吗啡控释片的日用量。结果 无一例发生严重并发症；术后1周临床治愈18 例，显效3例；与术前比较，术后各时间点的VAS评分及硫酸吗啡控释片的日用量均较术前 显著降低（p 75%；有效：VAS 减低 75% 50%，无效：VAS 减低 50%；总有效率 = (疗效显著 + 有效)/总病例数。QOL 评分判 断标准：满分为 100 分，QOL 40 分为极差；41 55 分为差；56 70 分为一般；71 85 分为较好；86 100 分为良好。记录硫酸吗啡控释片的日用量及术后并发症。 1.4 统计学分析 采用 SPSS13.0 统计软件，计量资料以均数标准差（ ）表示，组sx 内比较采用秩和检验， p 0.05 有统计学意义。 2 结果 2.1 并发症 无一例患者发生顽固性低血压、休克、心律失常等严重并发症。每一位患者 均有不同程度的腹部或背部烧灼痛，其中 5 例对症处理，其余未作处理，1 2 天后疼 痛自行消失。轻度腹泻 4 例，2 3 天后自行缓解，中度腹泻 1 例，对症处理后 5 d 缓解， 无一例发生重度腹泻。1 例无水乙醇注射完毕即出现平均无创血压较术前下降 30%，予 以快速输液（乳酸林格氏液+羟 乙 基 淀 粉 130/0.4 氯 化 钠 注 射 液 ）及静脉注射麻黄碱 10mg 后恢复并稳定。 2.2 疗效 所有患者均穿刺到位，术后 1 周临床治愈 16 例，显效 5 例，总有效率 100%， 术后 1 周、1 月及 3 月的 VAS 评分和硫酸吗啡控释片的日用量均较术前显著降低（p 0.05），而术后各时间点 QOL 则较术前显著升高（p 0.05）。此外，术后 1 周、1 月、 3 月 VAS 评分与硫酸吗啡控释片的日用量有逐步升高趋势，3 个月时此两项指标较术 后 1 周均显著增高（p 0.05），而 QOL 评分术后 1 周、1 月、3 月则逐渐降低。 术前 术后 1 周 术后 1 月 术后 3 月 VAS 评分（分） 7.0 1.1 1.5 0.9* 2.1 1.0* 3.3 1.7*# QOL 评分（分） 40 9 72 10* 68 14* 64 13*# 硫酸吗啡控释片日用量 （mg） 130 50 20 18* 30 27* 47 39*# 与术前比较， *P 0.05 与术后 1 周比较， #P 0.05 3 讨论 疼痛是胃癌、肝癌、胰腺癌等晚期患者的普遍突出的临床症状，病变器官包膜张力增 加或受压、器官周围神经炎和纤维化、或者肿瘤直接对周围神经的浸润等都可刺激感觉神 经纤维而导致疼痛。 阻滞成功与否的关键在于注射靶点的选择定位及神经毁损剂扩散的范围，只有选择恰 当的注射靶点、安全可行的穿刺路径、神经毁损剂对靶神经的充分浸泡，才能取得良好的 镇痛效果。目前上腹部癌痛临床上微创治疗方法普遍以腹腔神经丛阻滞（Neurolytic Celiac plexus block，NCPB）术为主，行 NCPB 术必需要求所注入的神经破坏药包绕在 T12L1 椎体平面的腹主动脉及腹腔干和肠系膜上动脉的根部周围，确保药液与腹腔丛直接接触， 才能发挥毁损神经丛的作用，但腹腔丛位置较深，肿瘤破坏局部组织可使后腹膜的解剖位 置改变、腹水或癌灶侵犯腹腔神经丛及传导通道等诸多因素均可影响药物扩散、增加穿刺 难度和风险。内脏大小神经形成恒定，位置浅表，从腹腔神经丛离去后约在 T12 水平穿过 膈脚，然后在膈脚后间隙沿两侧胸椎椎体表面上行到相应的胸神经节，同时膈脚后间隙是 一个严格的解剖间隙，它可限制注入药物的广泛播散，有利于注入药物与必定从此经过的 内脏大小神经充分结合，因此，穿刺膈脚后行 SNB 术较 NCPB 术毁损目标神经选择性高、 神经毁损更彻底、所需毁损药剂量小，本研究仅需要 95%的无水乙醇 5ml 即产生满意效果， 避免大剂量毁损剂向头端扩散，使躯体神经受损导致剧烈胸痛等并发症。再者，该手术穿 刺靶点位置紧贴胸椎旁，较为表浅的位置远离腹主动脉、下腔动脉等重要大血管，发生大 血管破裂出血的几率极低，即使腹腔丛被癌细胞或淋巴结侵犯或包绕仍然可行该手术，较 多晚期胃癌患者具有该手术的适应症，同时远离肾脏、 手术风险较低。 该手术无水乙醇的用量国内外报到均为 1525ml，而本研究仅需要 5ml 即产生满意效 果，避免大剂量毁损剂向头端扩散，使躯体神经受损导致剧烈胸痛等并发症，除了与之选 择穿刺位点相关，同时与使用连续薄层 CT 扫描促使穿刺位点精准密不可分，阻滞神经所 需乙醇仅 5ml，因而体位性低血压、顽固腹泻发生率低下，尤其对酒精耐受性较差的晚期 恶液质患者，如此低剂量几乎不可能发生醉酒现象。该剂量的选择国内外尚未见报道。 综上所述，CT 引导下经皮穿刺内脏大小神经阻滞治疗胃癌顽固性疼痛，疗效满意、操 作简易、安全可行。 【A】Grisell VS. Is the WHO snalgesic ladder still valid?. Can Fam Physician, 2010, 56(6):514- 517. 【W】李祖同, 崔以泰, 霍金星 , 等. 晚期癌症患者生活质量评估方法改进的初步意见. 中 国健康心理杂志, 2006, 14: 108-111. 【V】谭冠先，郑宝森，罗健癌痛治疗手册第 1 版郑州：郑州大学出版社， 2003，25-26 B Vranken JH, Zuurmond WW, Van Kemenadae FJ, et al. Neurohistopathologic findings after a neurolytic celiac plexus block with alcohol in patients with pancreatic cancer painJ. Acta Anaesthesiol Scand,2002,46(7):827-830. C De Cicco M, Matovic M, Bortolussi R, et al. Celiac plexus block: injectate spread and pain relief in patients with regional anatomic distortionsJ. Anesthesiology, 2001, 94(4): 561-565. D Fields S. Retrocrural splanchnic nerve alcohol neurol