(青岛临床医学院(妇产科—宫颈癌)——住院病历

妇产科病例 7宫颈癌 姓名：刘文淑 职业：退休教师 性别：女 单位：无 年龄：61 岁 住址：东海西路 33号 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 籍贯：山东青岛 入院日期：2012 年 07月 25日 09：00 民族：汉族 记录日期：2012 年 07月 25日 12：48：21 主诉： 绝经 15年，阴道流血 4天。 现病史：患者 15年前自然绝经，2 年前无明显诱因出现阴道流血 1次，量中，持续 1天自行 好转，未治疗。4 天前无明显诱因出现阴道流血，量多，有血块，无腹痛及腹胀，于 青岛海慈医院就诊，发现宫颈包块，建议行宫颈活检，患者拒绝，给予阴道填塞纱布 压迫止血，查血常规示：HGB：75g/l，HCT：24.1%。患者平素无接触性出血，无阴道 排液，阴道有少许分泌物，色黄，无异味，无尿频、尿痛及尿急，无腹泻便秘。为进 一步治疗来我院，门诊以“阴道流血原因待诊-宫颈癌？”收入院。患者发病以来， 饮食睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：平素体制良好。无脑血管病史，有“高血压”病史 5年，未治疗，血压控制情况不详。 否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认房颤史。否认肝炎、结核等传染病史，否 认重大外伤史、手术史，否认输血及血制品使用史，有“青霉素”过敏史，否认中毒 史及其他药物及食物过敏史，有接种史，接种物不详。 系统回顾：略。 个人史：出生并长期生活于青岛，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史， 未接触粉尘、毒物及放射性物质，未与传染病病人接触。无烟酒嗜好。否认冶游史。 24岁结婚，否认近亲结婚，配偶及子女体健。月经史：14 46，生育史： 43 30 G4P2L1A2，顺产。 家族史：父亲因房颤去世，母亲因肺细胞癌去世，1 哥哥，1 弟弟，2 妹妹均有心脏病。否认 家族遗传病史，否认家族中有结核、肝炎等传染病史。 体 格 检 查 T：36.3 P：60 次/分 R：15 次/分 Bp：140/90mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，面色略苍白，神志清晰，对答流利，查体合作。 皮肤黏膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下 结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅：头形正常，头发灰白，分布均匀，头部无瘢痕。 眼部：眼睑无水肿，睑结膜未见出血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，眼球运 动正常，对光反射存在，调节反射灵敏。 耳部：听力粗测正常，乳突无压痛，外耳道无流脓。 鼻部：外鼻无畸形，无鼻翼煽动，无流涕，鼻窦无压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲。 口腔：口唇无紫绀，无疱疹，无口角皲裂；牙齿排列整齐，牙龈无红肿，舌苔较薄，口 腔黏膜无出疹、溃疡及色素沉着，咽部无充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大， 吞咽正常，声音无嘶哑。 颈部：对称，运动不受限，无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，血管无杂音，无动脉异 常搏动，颈静脉无怒张。 胸部：胸廓对称，腹式呼吸为主，节律规整，肋间隙正常，乳房正常，无硬结。 肺脏：视诊：呼吸运动对称，节律规则。 触诊：双侧触诊语颤正常对称，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。 叩诊：双侧肺叩诊呈清音，双侧肺下界在肩胛下角第 10肋间，呼吸移动度 3cm。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心脏：视诊：心尖区无隆起，心尖搏动在左侧锁骨中线第 5肋间内侧 0.5cm。 触诊：心尖搏动在左侧锁骨中线第 5肋间内 0.5cm，未触及震颤。 叩诊：心脏无扩大，心浊音界如下表： 右 cm 肋间 左 cm 2 II 3 2 III 4 3 IV 6 V 8 心界不大，锁骨中线与前正中线之间的距离为 9cm。 听诊：心率 60次/分，心律整齐，主动脉瓣第二心音正常，肺动脉瓣第二心音正常， P2A2，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。 桡动脉：脉搏 60次/分，节律规则，搏动有力，无奇脉、交替脉。 周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。 腹部：视诊：腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，脐部干燥，无异常隆起。 触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy 征阴性，麦氏点无压痛，全腹未触及 包块，肝脾肋下未触及，肾脏未触及，两次输尿管径路无压痛。 叩诊，肝上界右锁骨中线第 5肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音 4次/分，无血管杂音。 肛门及外阴：阴毛分布正常，外生殖器发育无异常，无瘢痕及溃疡，无脱肛及痔核。 脊柱与四肢：脊柱无畸形，无压痛，四肢无畸形，无杵状指（趾） ，双下肢无水肿，肌力及肌 张力均正常，关节无红肿、畸形，无运动障碍，甲床无血管波动，股动脉及肱动脉无枪 击音，桡动脉搏动正常。 神经及精神系统：上下肢肌张力正常，无静止震颤。无肌萎缩及肌纤维束震颤。四肢肌张力 V 级。皮肤痛觉正常，温度觉（冷热）正常，触觉正常，音叉振动觉正常，位置觉正常， 复合感觉正常。反射：腹壁反射正常，跖反射存在。肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱 反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。髌阵挛、踝阵挛未引出。 左右 Hoffmann征阴性，左右 Babinski征阴性、左右 Chadock征阴性、左右 Oppenheim 征阴性、左右 Gordon征阴性。脑膜刺激征：颈软，Kerning 征阴性，Brudzinski 征阴 性。 妇科检查： 外阴发育正常，阴道通畅，有血迹，宫颈可扪及 544cm肿物，质硬，不规则，触血（+） ， 后穹窿及侧穹窿消失，子宫平位，略小，质地中等，活动欠佳，无压痛，双附件未扪及异常。 三合诊：双侧骶韧带及宫旁组织无增厚。 实验室检查及器械检查 血常规（2012-07-23，青岛海慈医院）：RBC：3.3610 12/L， Hb：75g/L，HCT：24.1%。 尿常规（2012-07-25，本院）：正常。 盆腔超声（2012-07-25，本院）：子宫前位，宫体增大，形态失常，大小约 7.45.65.6cm，包膜欠光滑，肌层回声不均，似见数个低回声结节，大者 2.52.7cm，形 态欠规则，边界不清，子宫内膜显示不清，宫内节育器回声，偏向后壁。双附件区未探及明显 异常回声。 病历摘要 患者因“绝经 5年，阴道流血 4天”入院。患者 15年前自然绝经，2 年前无明显诱因出现阴 道流血 1次，量中，持续 1天自行好转，未治疗。4 天前无明显诱因出现阴道流血，量 多，有血块，无腹痛及腹胀，于青岛海慈医院就诊，发现宫颈包块，建议行宫颈活检， 患者拒绝，给予阴道填塞纱布压迫止血，查血常规示：HGB：75g/l，HCT：24.1%。患者 平素无接触性出血，无阴道排液，阴道有少许分泌物，色黄，无异味，无尿频、尿痛及 尿急，无腹泻便秘。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，有血迹，宫颈可扪及 544cm肿物，质硬，不规则，触血（+） ，后穹窿及侧穹窿消失，子宫平位，略小， 质地中等，活动欠佳，无压痛，双附件未扪及异常。 三合诊：双侧骶韧带及宫旁组织无增厚。血常规（2012-07-23，青岛海慈医院）： RBC：3.3610 12/L， Hb：75g/L，HCT：24.1%。超声（2012-07-25，本院）