44 第四十四单元 类风湿关节炎

第四十四单元 类风湿关节炎。 一、病因和发病机制 病因尚不清楚，可能相关因素包括： (一)感染因子 认为某些病毒、支原体、细菌都可通过某些途径影响病情进 展。 (二)遗传倾向 流行病学资料显示本病有一定的遗传倾向，HLADR4 某些亚 型是本病易感性的遗传基础。 发病机制：目前认为是由于免疫介导反应所致。抗原(原始抗原尚未明确)、 进人人体后被巨噬细胞等吞噬、消化、浓缩后与细胞膜的 HLADR 分子结成复 合物，被 T 细胞受体识别，该 T 细胞辅助淋巴细胞被活化分泌细胞因子、多种 炎症介质等，不仅使 B 淋巴细胞分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有 类风湿因子(RF)和其他抗体，同时可使关节出现炎症反应和破坏。免疫球蛋白 和 RF 形成的免疫复合物，经补体激活可诱发炎症。 滑膜组织中大量的 CD4+T 淋巴细胞在 RA 发病中起主要作用，而多种细胞因 子能促使骨膜呈慢性炎症状态。其中 TNF 一 2 可进一步破坏关节软骨和骨，导 致关节畸形。TL1 是引起全身症状、血沉加快和 C 反应免疫球蛋白升高的主 要因素。 二、临床表现 在成人任何年龄都可发病，多见于 3550 岁，女性多于男性。多数起病缓 慢。 (一)关节表现 1、晨僵 受累关节于静止后特别是清晨出现较长时间(1 小时)的僵硬， 如胶粘着样感觉称晨僵。为本病活动性指标之一。 例题 1： 类风湿关节炎的诊断标准中有对称性关节肿和 （2003）ZL A.皮疹 B.晨僵 C.发热 D.活动障碍 E.肢体麻木 答案 B 例题 2： 女性，48 岁。双手关节反复肿痛伴晨僵 1 年余，近二周来疼痛加重伴晨僵，活 动后可缓解。首先考虑的诊断是（2004） A 骨性关节炎 B.痛风 C.银屑病关节炎 D.类风湿关节炎 E.风湿性关节炎 答案 E 协和习题晨僵在哪类关节炎中表现最为突出 A 骨性关节炎(OA) B 类风湿性关节炎(RA) C 强直性脊柱炎(As) D 感染性关节炎 E 风湿性关节炎 答案：B 2痛与压痛，常见部位依次为腕、掌、指关节、近端指间关节和足趾、膝、 踝、肘、肩、髋等，多为双侧对称性，有自觉痛与压痛。 例题 1： 类风湿关节炎最常累及的关节是（2002） A.髋关节 B.肘关节 C.膝关节 D.肩关节 E.四肢小关节 答案 E 例题 2： 类风湿性关节炎最早侵犯的关节是 A.近侧指间关节 B.掌指关节 C.腕、肘关节 D.踝关节 E.髋关节 答案：A 例题 3： 近端指间关节呈梭形肿胀常见于（2004） A 类风湿关节炎 B.风湿性关节炎 C.骨性关节炎 D.痛风性关节炎 E.系统性红斑狼疮 答案:B 3肿胀 凡受累关节均可肿胀，亦为对称性。原因为关节腔内积液或关节 周围软组织炎症，病程长者可有慢性炎症性滑膜肥厚。 例题 1： 类风湿关节炎的主要表现是（2000） A.游走性大关节肿痛 B.全身关节肿痛伴发热、皮疹 C.对称性小关节肿痛伴晨僵 D.多关节肿痛伴四肢末梢感觉障碍 E.腰骶痛伴晨僵 答案：C 例题 2： 女，50 岁。掌指和腕关节反复肿痛 2 年余，近 1 个月病情加重，晨起时出现关 节僵硬，活动后可缓解。首先考虑的诊断是（2000） A.风湿性关节炎 B.痛风 C.强直性脊柱炎 D.骨关节炎 E.类风湿关节炎 答案：A 例题 3： 双腕关节肿痛伴晨僵最常见于（2005） A 风湿性关节炎 B 类风湿关节炎 C 骨性关节炎 D 系统性红斑狼疮 E 痛风 答案： A 4畸形 见于晚期病人。原因：滑膜炎的绒毛(血管翳)破坏了软骨和软 骨下骨质，形成关节纤维性或骨性强直；关节周围肌腱、韧带受损使关节不 能保持在正常位置，如手指呈尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。关节周 围肌萎缩，痉挛可使畸形更为加重。 (二)关节外表现 1类风湿结节 类风湿结节见于 20一 30患者，位于关节隆突部及受 压部皮下，如前臂伸侧、肘鹰突附近、枕、跟腱等处，结节大小不一，数毫米 至数厘米、质硬、无痛、对称分布，为本病特异的皮肤表现，示病情活动。 例题 1：除了关节肿痛之外，对类风湿关节炎的诊断最有意义的临床表现是(2002) A.肘膝部肌腱附着端痛与足跟、脚掌痛 B.关节隆起与受压部位有无痛性皮下结节 C.小腿发现紫红色痛性皮下结节 D.弥漫性肺间质改变伴肺内结节 E.双侧渗出性胸腔积液，其糖定量正常 答案：B(2002) 解析：类风湿结节是类风湿性关节炎较特异的皮肤表现，多位于关节隆起与受压部位的皮 下，质硬，无压痛。被列为类风湿性关节炎分类标准之一。 2类风湿血管炎 可见于任何部位， 在眼引起巩膜炎。 3肺 可引起肺纤维化、肺内结节和胸膜炎(为渗出性胸液，一侧或双侧， 糖含量低。) 4口、眼干燥 见于 30一 40病人。 5其他 周围神经可出现血管炎性神经炎和压迫(嵌压)性周围神经病如腕 管综合征等。心脏受累最常见的是心包炎，超声检查 30病例可见少量心包积 液。胃肠道和肾脏受累少见。 三、实验室和其他检查 (一)血象 有轻中度贫血 (二)C 反应蛋白和血沉增高有助于判断疾病活动性。 (三)类风湿因子(RF) 类风湿因子是一种自身抗体，可分为 IgM、IgG 和 IgA 型(临床通常测得的为 IgM 型)，其滴度与疾病活动性、严重性相关。亦可 见于系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌性内膜 炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等其他疾病。5正常人可出现低滴度的 RF。 例题 1：关于类风湿因子(RF)与类风湿关节炎(RA)的陈述正确的是 ARF 阳性的病人一定都是 RA，而且 RA 病人 RF 一定都阳性 BRF 阳性的病人一定都是 RA，但是 RA 病人 RF 不一定都阳性 C时阳性的病人不一定都是 RA，但是 RA 病人 RF 一定都阳性 DRF 阳性的病人不一定都是 RA，而且 RA 病人 RF 不一定都阳性 E在 RA 病人中，RF 一旦出现就不再发生变化 答案：D 解析：6080%类风湿关节炎患者有高水平类风湿因子，但类风湿因子阳性也见于慢性感 染（肝炎、结核等） 、其他结缔组织病和正常老年人。 (四)免疫复合物和补体 70患者可出现各类型免疫复合物，急性期和活动 期常有补体升高(少数血管炎者补体降低)。 (五)关节滑液 滑液量增多，白细胞数增加(中性粒细胞为主)粘度差，含 糖量低。 (六)关节 x 线检查 对诊断、关节病分期和监测病情演变非常重要。手指 与腕关节拍片最有意义。早期改变关节端骨质疏松，周围软组织肿胀(1 期)； 继而关节间隙狭窄(II 期)，关节面出现凿样破坏性改变(111 期)；晚期出现关 节半脱位和纤维化或骨性强直。 (七)类风湿结节活检 典型病理改变有助诊断。 四、诊断标准和鉴别诊断 (一)诊断标准 美国风湿病学院 1987 年的本病诊断标准如下：晨僵持续 至少 l 小时(每天)，病程至少 6 周；有 3 个或 3 个以上的关节肿，至少 6 周； 腕、掌指、近端指间关节肿至少 6 周；对称性关节肿至少 6 周；有皮下 结节；手 x 线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；类风湿因子阳 性(滴度1：20)。有上述 7 项中 4 项者即可诊断为类风湿关节炎。 例题 1： 类风湿性关节炎辅助检查，特异性较大的是 A.血沉增快 B.类风湿因子阳性 C.抗核抗体阳性 D.X 线示关节间隙狭窄、畸形 E.狼疮细胞阳性 答案：D 例题 2： 女性，50 岁。反复双腕及指间关节痛伴晨僵 3 年，检查双侧近端指间关节呈梭 形肿胀，有压痛，化验 RF 1：160(+)，对确诊最有价值的检查项目是（2005） A 抗链球菌溶血素“O”测定 B 血沉 C 影像学 D C 反应蛋白 E 血常规 答案：C 例题 3：(135136 题共用题干 ) 女，48 岁。反复双手近端指间关节、膝关节痛伴晨僵 2 年，肘部伸侧可触及皮下结节，质 硬、无触痛。 135 题诊断首先考虑 A脊柱关节病 B系统性红斑狼疮 C痛风 D骨关节炎 E类风湿关节炎 答案 E 解析：中年女性，3 个以上关节部位关节炎，包括手关节炎，伴有晨僵，两侧对称，关节 周围有皮下结节，符合美国风湿病学会类风湿性关节炎分类表准。 136 题最有助于确定诊断的辅助检查是 A抗核抗体 B血沉 C血 C 反应蛋白 D影像学 E血抗链球菌溶血“O”测定 答案 D 解析：1987 年美国风湿病学会类风湿性关节炎分类标准：1、晨僵 2、3 个或 3 个区域以上 关节部位的关节炎 3、受关节炎 4、对称性关节炎 5、类风湿结节 6、类风湿因子阳性 7、 放射学改变 在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀 或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。 例题 4：(910 题共用题干) 女性，45 岁。双手和膝关节肿痛伴晨僵 1 年。体检：肘部可及皮下结节，质硬，无触痛。 9 题. 诊断首先考虑（2001） A.系统性硬化症 B.骨关节炎 C.痛风 D.类风湿关节炎 E.风湿性关节炎 答案：D ） 10 题. 最有助于确定诊断的是 A.关节影像检查 B.滑液检查 C.抗核抗体 D. ESR E.CRP 答案：A 解析：美国风湿病学院 1987 年的类风湿性关节炎诊断标准如下：晨僵持续至少 1 小时 （每天） ，病程至少六周；有三个或三个以上的关节肿；腕、掌指、近指关节肿至少六 周；对称性关节肿至少六周；皮下结节；手 X 线片改变； 类风湿因子阳性（滴 度）120。有上述中四项者即可诊断。 例题 5：(135136 题共用题干 ) 女性，48 岁。反复双手近端指间关节、双膝关节痛伴晨僵 2 年，肘部伸侧可触及皮下结节， 质硬、无触痛。 135 题 诊断首先考虑(2005) A 风湿性关节炎 B 系统性红斑狼疮 C 痛风 D 骨性关节炎 E 类风湿关节炎 答案：E 解析：反复双手近端指间关节、双膝关节痛伴晨僵 2 年，是类风湿关节炎的特点，结合肘 部伸侧可触及皮下结节，属类风湿结节的可能性大。 136 题 最有助于确定诊断的辅助检查是(2005) A 抗核抗体 B 血沉 C 血 C 反应蛋白 D 影像学 E 血抗链球菌溶血素“O” 测定 答案：D 解析：1987 年美国风湿病学会类风湿性关节炎分类标准：1、晨僵 2、3 个或 3 个区域以上 关节部位的关节炎 3、受关节炎 4、对称性关节炎 5、类风湿结节 6、类风湿因子阳性 7、 放射学改变，在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵 蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。 例题 6：按诊断标准，下列哪项不是诊断类风湿性关节炎的必备关节表现 A.关节肿痛6 周 B.对称性关节肿 C.腕、掌指、指间关节肿 D.关节畸形 E.晨僵 答案：D 解析：关节畸形多见于类风湿性关节炎较晚期患者，为类风湿性关节炎一种转归，而非诊 断必备表现。 例题 7：女，50 岁，反复低热 1 年，伴四肢大小关节肿痛。WBC 80109L，Hb100 gL，ANA(-)，RF(+)。经多种抗生素正规治疗无效，可能的诊断是 A.风湿性关节炎 B.系统性红斑狼疮 C.骨关节炎 D.类风湿关节炎 E.结核菌感染引起的关节炎 答案：D 解析：病史一年，累及四肢大、小关节，RF(+)，应考虑类风湿关节炎。 例题 8：女性，48 岁，发热伴对称性多关节肿痛，晨僵 3 个月，查 ANA 低滴度阳性， RF(+)，IgG 和补体升高，最可能的诊断是 (2004) A.多肌炎 B.系统性红斑狼疮 C.类风湿关节炎 D.干燥综合征 E.混合性结缔组织病 答案：C (2004) 解析：晨僵、对称性多关节肿痛 3 个月，RF(+)，应考虑类风湿关节炎，补体升高可与系统 性红斑狼疮鉴别。类风湿关节炎可出现 ANA 低滴度阳性。 (二)鉴别诊断 1强直性脊柱炎 多见于青壮年男性，以非对称性下肢大关节炎为主，骶 骼关节炎具典型的 X 线改变，后期脊柱呈竹节样变。有家族史，90以上患者 HLAB27(+)。血清 RF 阴性。 2风湿病性关节炎 多见于青少年，以四肢大关节游走性肿痛为主，很少 出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。 血清 AS0 滴度升高，RF 则阴性。 3骨性关节炎 多见于 50 岁以上，以负重关节如膝、髋受累为主，手以 远端指间关节骨性增生和结节为特点。血沉正常，RF 阴性。 4银屑病关节炎 有皮肤银屑病史，累及关节以远端指关节为明显，可同 时有骶骼关节炎和脊柱炎，血清 RF(一)。 5系统性红斑狼疮 关节病变轻，关节外系统症状突出：如皮疹、蛋白尿 等，血清抗体、双链 DNA 抗体阳性，低补体血症。 五、治疗 由于病因不明，目前尚缺乏根治疗法。治疗目的是减少或消除炎症，控制 疾病进展，促进修复。应尽早合理用药。改善症状药物有三大类： (一)非甾体抗炎药(NSAID) 通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸转变为前 列腺素等炎性介质，达到控制关节肿痛目的。此类药物品种多，目前常用有布 洛芬、萘普生、双氯芬酸(扶他林)、吲哚美辛(消炎痛)、舒林酸(奇诺力)等， 上述各药至少服两周方能判断其疗效，效果不明显改用另一种 NSAID。一般不 宜两药物同时服用。主要不良反应为胃肠刺激和肾间质损害。 (二)慢作用抗风湿药 本类药物作用于病程中的不同免疫成分，认为有控 制病情进展的可能。目前主张诊断明确 RA 后尽早选用本类药物。常用药物有甲 氨蝶呤(MTX)，柳氮磺胺吡啶，金制剂(口服为金诺芬，又名瑞得)。 其次青霉胺硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素 A 等也可选用。中药雷公藤总苷 有抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。 例题 1： 7.一类风湿关节炎患者，病程持续 1 年余，有对称性多关节肿痛，未经治疗，三 大常规及肝肾功能检查正常，首选方案是（2003） A.一种 NSAID(非甾体抗炎药) B.两种 NSAIDs 联合使用 C.慢作用药 D.慢作用药加 NSAID E.慢作用药加糖皮质激素 答案：D (三)糖皮质激素 适用于有关节外症状或关节炎明显而又不能为非甾体抗 炎药所控制或慢作用抗风湿药尚未起效时。 药物的选择性和应用方案要个体化。一般主张早期应用包括一种或一种以 上的慢作用抗风湿药及非甾体抗炎药的联合应用。 例题 1：不属于治疗类风湿关节炎的药物是 A双氯芬酸钠 B. 青霉素 C雷公藤多苷片 D甲氨蝶呤 E强的松 答案 B 解析：类风湿关节炎不能根治，当今，我们的治疗目标为防止关节破坏、保护关节功能、 最大限度的提高患者的生存质量，非甾体类抗炎药（本题中的双氯芬酸钠）和糖皮质激素 （强