1.骨性关节炎 2.退行性腰椎病 李春杰

2012-08-13 19:32 入院记录 姓名:李春杰 出生地: 河北省唐山市 性别:女 职业: 家务及待业 年龄:55 岁 入院时间:2012-08-13 18:34 民族:汉族 记录时间:2012-08-13 19:32 婚姻:已婚 病史陈述者: 患者本人/ 家属 主诉：腰痛 10 余年，加重半年伴双膝疼痛。 现病史：10 余年前患者无明显诱因开始出现腰痛症状，未行处理。近半年，患者感腰痛症 状加重并伴有双膝疼痛，呈持续性牵拉样痛，疼痛多于行走、上楼等活动后加重，休息后 可缓解，曾自行在诊所行针灸、埋线治疗，症状无缓解。今日来我院门诊就诊，门诊以 “双膝骨性关节炎，退行性腰椎病”收住入院。发病以来睡眠饮食均可，二便正常。 既往史：既往体健，2002 年因“子宫肌瘤”行“子宫切除术” ，无肝炎，结核等传染病史 及密切接触史，否认糖尿病，高血压，冠心病史。无外伤史，无输血史，无药物食物过敏 史，预防接种随当地。 个人史：生于原籍，无外地久居史。无烟酒等不良嗜好。 月经史、婚育史：，月经规律，量适中。适龄结婚，育有 1 子 1 女，配偶及儿女均体健。 家族史：否认家族中传染病及遗传病史。 体 格 检 查 T 36.4 ， P79 次/分， R 19 次/分， Bp130 / 79 mmHg 老年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴 结无肿大。头颅正常，眼耳鼻无异常，口唇无紫绀，扁桃体无肿大，咽部无充血。胸廓对 称，双肺呼吸音清。心前区无隆起，心音有力，心率 79 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。 下腹部平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠肛门生殖器拒查。脊 柱生理弯曲存在，四肢无畸形，双侧巴氏征() 。 专科情况：腰椎右侧凸，弹性差。腰椎活动可。腰椎掌压痛（+） ，双侧 L3 横突压痛（+） ， L4/5 棘间压痛(+)，双侧臀上皮神经投影处压痛（ -） ，双侧坐骨神经投影处压痛（- ） ，双侧 直腿抬高试验 80，加强（-） 。床边试验（- ） ，双侧大腿滚动试验（-） ，屈颈试验(-)， 双 侧“4”字试验（- ） 。双膝下蹲 130，双膝未见红肿，膝关节内侧局限性压痛（+ ） ，关节 无畸形，双髌骨活动度差，浮髌试验（-） 。双侧膝腱反射（+ ） ，跟腱反射（+） ，双足拇 背伸、蹠屈肌力级，双下肢浅感觉正常。巴氏征（-） 。 辅 助 检 查 腰椎及膝关节正侧位片：腰椎退行性改变，双膝关节退行性改变。 （2012-08-13 山东省立 医院） 初步诊断: 1.骨性关节炎 2.退行性腰椎病 医师签名: 病史记录属实，患方签字： 2012-08-13 19:32 首次病程记录 病例特点： 1.中年女性，子宫切除 10 年。术后 2.10 余年前患者无明显诱因开始出现腰痛症状，未行处理。近半年，患者感腰痛症状加重 并伴有双膝疼痛，呈持续性牵拉样痛，疼痛多于行走、上楼等活动后加重，休息后可缓解， 曾自行在诊所行针灸、埋线治疗，症状无缓解。今日来我院门诊就诊，门诊以“双膝骨性 关节炎，退行性腰椎病”收住入院。 3.查体：腰椎右侧凸，弹性差。腰椎活动可。腰椎掌压痛（+） ，双侧 L3 横突压痛（+ ） ， L4/5 棘间压痛(+)，双侧直腿抬高试验 80，加强（-） ，双侧“4”字试验（-） 。双膝下蹲 130，双膝未见红肿，膝关节内侧局限性压痛（+） ，关节无畸形，双髌骨活动度差，浮髌 试验（-） 。 4.腰椎及膝关节正侧位片：腰椎退行性改变，双膝关节退行性改变。 （2012-08-13 山东省立 医院） 初步诊断： 1.骨性关节炎 2.退行性腰椎病 诊断依据： 1.中年女性，子宫切除术后 10 年。 2.10 余年前患者无明显诱因开始出现腰痛症状，未行处理。近半年，患者感腰痛症状加重 并伴有双膝疼痛，呈持续性牵拉样痛，疼痛多于行走、上楼等活动后加重，休息后可缓解， 曾自行在诊所行针灸、埋线治疗，症状无缓解。今日来我院门诊就诊，门诊以“双膝骨性 关节炎，退行性腰椎病”收住入院。 3.查体：腰椎右侧凸，弹性差。腰椎活动可。腰椎掌压痛（+） ，双侧 L3 横突压痛（+ ） ， L4/5 棘间压痛(+)，双侧直腿抬高试验 80，加强（-） ，双侧“4”字试验（-） 。双膝下蹲 130，双膝未见红肿，膝关节内侧局限性压痛（+） ，关节无畸形，双髌骨活动度差，浮髌 试验（-） 。 4.腰椎及膝关节正侧位片：腰椎退行性改变，双膝关节退行性改变。 （2012-08-13 山东省立 医院） 鉴别诊断： 1、脊柱及椎管内肿瘤：多见于老年人，痛点固定，呈进行性发展，夜间加重，常有脊髓及 神经根症状，脊柱叩击痛明显。CT 及 MRI 检查可显示椎体破坏或占位。该病例无上述特点， 不能诊断此病。 2、腰椎结核：可以产生腰痛及下肢痛，X 线片在早期表现为椎间隙狭窄。青少年较多见， 常有低热、血沉增快，有时可扪及冷脓肿，病程进展后可见骨质破坏。上述特点与该病例 表现不符，可排除此病。 3、梨状肌综合征：多为单侧发病，初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。 疼痛向大腿后方，小腿后外侧放射，但很少达跟部及足底部，而且多无明确的根性界限。 可出现间歇性跛行。梨状肌下孔体表投影区有明显压痛，且向大腿后下方放射。有时可在 局部扪及痛性结节或痉挛的梨状肌。直腿抬高试验多不典型。腰部无阳性体征 。该患者无 上述表现，可以鉴别。 诊疗计划： 1.完善各项辅助检查； 2.给予强骨、止痛、活血化瘀药物治疗； 3.如有必要，择期行微创治疗。 医师签名： 杨冰 2012-08-14 11:19 孙涛副主任医师查房记录 患者仍感腰及双膝疼痛，呈持续性牵拉样疼痛，活动后可加重，休息后缓解。查体：腰椎 右侧凸，弹性差。腰椎活动可。腰椎掌压痛（+） ，双侧 L3 横突压痛（+） ，L4/5 棘间压痛(+)， 双侧直腿抬高试验 80，加强（-） ，双侧“4”字试验（-） 。双膝下蹲 130，双膝未见红 肿，膝关节内侧局限性压痛（+） ，关节无畸形，双髌骨活动度差，浮髌试验（-） 。孙涛副 主任医师今日分析病情认为：患者目前可给予静脉增强骨质及活血化瘀药物治疗，需完善 各项辅助检查，待结果回示后再行进一步治疗。 医师签名： 杨冰 2012-08-15 09:31 孙涛副主任医师查房记录 患者仍感腰及双膝疼痛，呈持续性牵拉样疼痛，活动后可加重，休息后缓解。查体：腰椎 右侧凸，弹性差。腰椎活动可。腰椎掌压痛（+） ，双侧 L3 横突压痛（+） ，L4/5 棘间压痛(+)。 双膝下蹲 130，双膝未见红肿，膝关节内侧局限性压痛（+） ，关节无畸形，双髌骨活动 度差，浮髌试验（-） 。腰椎 CT 示：腰椎退行性变，L1/2-L5/S1 椎间盘突出并椎管狭窄。孙 涛副主任医师今日查房嘱：患者一般情况良好，可于明日行双膝关节痛点阻滞+O3+针刀松 解+施佩特关节腔注射。 医师签名： 杨冰 2012-08-16 08:33 特殊检查/治疗同意书 特殊检查/治疗名称：双膝关节痛点阻滞+O3+针刀松解+施佩特关节腔注射 特殊检查/治疗目的：缓解疼痛 可能出现的并发症及风险： 1、麻醉意外，如局麻药过敏致呼吸心跳骤停； 2、穿刺损伤血管引起局部出血、血肿形成； 3、穿刺损伤神经引起相应支配区麻木、运动功能障碍； 4、术后效果不理想或疼痛加重，需加用其它治疗方法； 5、穿刺部位感染； 6、手术中出现心脑血管等其它不可预测意外情况。 医师签名： 签署日期：2012-08-16 医师已经告知我将要进行的检查/治疗方式、此次检查/ 治疗及检查/ 治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它检查/治疗方法，并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。 我同意将要进行的检查/治疗方式，并同意在检查/ 治疗中医师可以根据病情对预定的检查/ 治疗方式做出调整。 患者签名： 若患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者的关系： 2012-08-16 11:49 操作记录 患者今日上午步行入手术室，取平卧位，屈膝，膝关节下垫薄枕，常规消毒，铺盖无菌巾 单，定位两膝关节内侧各一痛点为穿刺点，持针穿刺，分别注入消炎镇痛液 5ml，后分别 定位外膝眼为穿刺点，持 7 号穿刺针穿刺，分别关节腔内注射施佩特 2ml，无菌敷贴覆盖 穿刺点，治疗顺利，观察 20 分钟患者无不适，自行回病房。操作者：谢珺田。 医师签名： 杨冰 2012-08-17 09:30 谢珺田副主任医师查房记录 患者昨日上午行双膝关节痛点阻滞+施佩特关节腔注射，双膝疼痛较入院时缓解，仍感腰部 疼痛。查体：腰椎右侧凸，弹性差。腰椎活动可。腰椎掌压痛（+） ，双侧 L3 横突压痛（+） ， L4/5 棘间压痛(+)。双膝下蹲 130，双膝未见红肿，关节无畸形，双髌骨活动度差，浮髌 试验（-） 。谢珺田副主任医师分析病情认为：患者治疗有效，继续观察病情变化。 医师签名： 杨冰 2012-08-19 08:29 谢珺田副主任医师查房记录 患者双膝疼痛较入院时缓解，仍感腰部疼痛，VAS：40mm。查体：腰椎右侧凸，弹性差。 腰椎活动可。腰椎掌压痛（+） ，双侧 L3 横突压痛（+） ，L4/5 棘间压痛(+)。双膝下蹲 130， 双膝未见红肿，关节无畸形，双髌骨活动度差，浮髌试验（-） 。谢珺田副主任医师分析病 情认为：患者病情稳定，可择期再行双膝施佩特关节腔注射+双膝关节痛点阻滞。 医师签名： 杨冰 2012-08-21 10:36 特殊检查/治疗同意书 特殊检查/治疗名称：双膝关节痛点阻滞 特殊检查/治疗目的：缓解疼痛 可能出现的并发症及风险： 1、麻醉意外，如局麻药过敏致呼吸心跳骤停； 2、穿刺损伤血管引起局部出血、血肿形成； 3、穿刺损伤神经引起相应支配区麻木、运动功能障碍； 4、术后效果不理想或疼痛加重，需加用其它治疗方法； 5、穿刺部位感染； 6、手术中出现心脑血管等其它不可预测意外情况。 医师签名： 签署日期：2012-08-21 医师已经告知我将要进行的检查/治疗方式、此次检查/ 治疗及检查/ 治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它检查/治疗方法，并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。 我同意将要进行的检查/治疗方式，并同意在检查/ 治疗中医师可以根据病情对预定的检查/ 治疗方式做出调整。 患者签名： 若患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者的关系： 2012-08-21 11:44 操作记录 患者今日上午步行入手术室，取平卧位，屈膝，膝关节下垫薄枕，常规消毒，铺盖无菌巾 单，定位两膝关节共 6 痛点为穿刺点，持针穿刺，分别注入消炎镇痛液 2.5ml，无菌敷贴覆 盖穿刺点，治疗顺利，观察 20 分钟患者无不适，自行回病房。操作者：谢珺田。 医师签名： 杨冰 2012-08-22 09:06 谢珺田副主任医师查房记录 患者双膝疼痛较入院时明显缓解，仍感腰部疼痛，VAS：30mm。查体：腰椎右侧凸，弹性 差。腰椎活动可。腰椎掌压痛（+） ，双侧 L3 横突压痛（+） ，L4/5 棘间压痛(+)。双膝下蹲 130，双膝未见红肿，关节无畸形，双髌骨活动度差，浮髌试验（-） 。谢珺田副主任医师 分析病情认为：患者双膝疼痛缓解，可明日行双膝施佩特关节腔注射+腰部痛点阻滞。 医师签名： 杨冰 2012-08-23 08:21 特殊检查/治疗同意书 特殊检查/治疗名称：双膝关节痛点阻滞+O3+针刀松解+施佩特关节腔注射 特殊检查/治疗目的：缓解疼痛 可能出现的并发症及风险： 1、麻醉意外，如局麻药过敏致呼吸心跳骤停； 2、穿刺损伤血管引起局部出血、血肿形成； 3、穿刺损伤神经引起相应支配区麻木、运动功能障碍； 4、术后效果不理想或疼痛加重，需加用其它治疗方法； 5、穿刺部位感染； 6、手术中出现心脑血管等其它不可预测意外情况。 医师签名： 签署日期：2012-8-23 医师已经告知我将要进行的检查/治疗方式、此次检查/ 治疗及检查/ 治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它检查/治疗方法，并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。 我同意将要进行的检查/治疗方式，并同意在检查/ 治疗中医师可以根据病情对预定的检查/ 治疗方式做出调整。 患者签名： 若患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者的关系： 2012-08-23 11:45 操作记录 患者今日上午步行入手术室，取平卧位，屈膝，膝关节下垫薄枕，常规消毒，铺盖无菌巾 单，定位两膝关节外膝眼为穿刺点，持针穿刺，进针至关节腔后分别注入施佩特 2ml，无 菌敷贴覆盖穿刺点。患者取俯卧位，腹下垫薄枕，定位骶裂孔为穿刺点，常规消毒，铺盖 无菌巾单，持穿刺针与皮肤成 45角进针，抵至骨质后调整穿刺针方向，与皮肤成约 15 角继续进针约 2cm，回抽无血及脑脊液，注入空气无阻力且周围皮肤无隆起，证实穿刺针 进入骶腔，注入消炎镇痛液 20ml，退针，定位 L5/S1 棘间为穿刺点，持针穿刺，进针至棘 间韧带后注入消炎镇痛液约 3ml，无菌敷帖覆盖各穿刺点，治疗顺利，观察 20 分钟患者无 不适，自行回病房。操作者：谢珺田。 医师签名： 杨冰 2012-08-24 08:49 谢珺田副主任医师查房记录 患者双膝疼痛及腰部疼痛明显缓解，VAS：10mm。查体：腰椎右侧凸，弹性差。腰椎活动 可。腰椎掌压痛（-） ，双侧 L3 横突压痛（-） ，L4/5 棘间压痛(-)。双膝下蹲 130，双膝未 见红肿，关节无畸形，双髌骨活动度差，浮髌试验（-） 。谢珺田副主任医师分析病情认为： 患者病情明显好转，可于今日出院。 医师签名