韩雅玲哈尔滨ua和nstemi诊断与治疗指南

不稳定性心绞痛和非 ST段抬高 心肌梗死诊断与治疗指南 沈阳军区总医院 全军心血管病研究所心内科 韩 雅 玲 2009年 8月 8日 .哈尔滨 全国心血管 指南与实践研讨会 中国 UA/NSTEMI指南最新更新 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会 根据近年来有关的临床试验结果 参考 AHA/ACC及 ESC新近修订的指南 结合我国 ACS防治的经验 中华心血管病杂志， 2007， 35（ 4）： 295 适应证分类 适应证分类 定义 I 已证实和 /或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗 II 治疗方式的有用性 /有效性的证据或 /和意见存在分歧 IIa 证据 /意见倾向于有用 /有效 IIb 有关观点或证据不能充分说明有用 /有效 III 证据证实或专家公认该治疗方式无用 /无效、有时甚至有害 证据等级 证据等 级 定 义 A 从多个随机临床研究或荟萃分析中得 到的数据 B 从 1个随机临床研究或大型非随机化研究中得到的数据 C 从专家共识和 /或小型研究、回顾研 究、注册研究中获得的数据 新指南的重点更新 正确诊断 UA/NSTEMI, 不可忽视临床基本技能 重视危险分层 , 掌握冠状动脉血管重建的适应 证和时机 心肌损伤标记物 稳定斑块 , 预防血栓 , 控制心纹痛和心肌缺血 , 促使病情稳定 PCI和保守治疗的比较 作好疾病管理和二级预防 重视临床技能，避免有创诊断检查的滥用 尽管冠造影被视为冠心病诊断的金标准 , 但是 问诊、物理诊断和简便价廉的心电图检查能够帮 助我们用最合理的成本和代价解决患者的诊断和 鉴别诊断 评价一个科室或导管室的水平应强调冠脉造影 适应证的掌握情况和造影的阳性率 , 避免创伤检 查的不恰当及过度使用 , 甚至滥用 ACS定义 nACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及 预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即 冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变 血管不同程度的阻塞 n根据心电图有无 ST段持续抬高，将 ACS区分为 ST 段抬高和非抬高两大类，前者主要为 ST段抬高心 肌梗死 (大多数为 Q波心肌梗死，少数为非 Q波心肌 梗死 )，后者包括不稳定心绞痛和 NSTEMI。 NSTEMI 大多数为非 Q波心梗，少数为 Q波心梗 临床表现 静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时且通常持续 2Omin以上 初发心绞痛： 1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳 力性发作并存，疼痛分级在 IV级以上 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近 1个月内心绞痛恶 化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低 (心绞痛分级至少 增加 1级，或至少达到 III级 )* 变异性心绞痛：也是 UA的一种，通常是自发性。其特点是一 过性 ST段抬高，多数自行缓解不演变为心梗，但少数可演变成 心梗。发病原因为动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状 动脉痉挛，硝酸甘油和钙拮抗剂可使其缓解 *加拿大心血管病学会 (Canadian Cardiovascular Society， CCS)心绞痛分级 体 征 大部分 UA/NSTEMI可无明显体征。高危 患者心肌缺血引起的心功能不全可有新 出现的肺啰音或原有啰音增加，出现第 三心音 (S3)、心动过缓或心动过速，以 及新出现二尖瓣关闭不全等体征 心电图表现 静息心电图是诊断 UA/NSTEMI的最重要方法 ST-T动态变化是 UA/NSTEMI最可靠的心电图表现 发作时倒置 T波呈伪性改善 (假性正常化 )，发作后恢复原 倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血并高度提示严 重冠状动脉疾病 发作时心电图显示胸前导联对称的 T波深倒置并呈动态改 变，多提示左前降支严重狭窄 心电图正常并不能排除 ACS的可能性 NSTEMI的心电图 ST段压低和 T波倒置比 UA更明显和持久， 并有系列演变过程 新指南的重点更新 正确诊断 UA/NSTEMI, 不可忽视临床基本技能 重视危险分层 , 掌握早期冠状动脉血管重建的 适应证和时机 心肌损伤标记物 稳定斑块 , 预防血栓 , 控制心纹痛和心肌缺血 , 促使病情稳定 PCI和保守治疗的比较 作好疾病管理和二级预防 症状出现， ACS诊断 低危 保守治疗 危险分层 高危 有创性治疗 2007年 中国 UA/NSTEMI指南更新的内容 和依据 基于危险评估 ,分层治疗 诊断和危险分层建议（ 1） I类推荐 (1)静息性胸痛时间大于 20min，血液动力学不稳定或近期 有晕厥或先兆晕厥而拟诊 ACS的患者，应立即送往急诊科 ( 证据水平 C) (2)胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检 发现、心电图所见和心肌损伤标记物 (证据水平 B) (3)进行性胸痛患者应即刻 (10min内 )做 12导联心电图，并 观察心电图动态变化 (证据水平 C) (4)所有 ACS患者均应测定心肌损伤标记物。肌钙蛋白是心 脏特异的优选标记物，所有患者均应测定；也可以测定 CK- MB(证据水平 C) 诊断和危险分层建议（ 2） IIa类 推荐 症状发作 6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考 虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白 (证据水平 C) IIb类 推荐 测定 c反应蛋白 (CRP)和其他炎性标记物 (证据水平 B) 不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性 心肌梗死的危险分层 不稳定心绞痛及非 ST段抬高的心肌梗死 诊断与治疗指南，中华心血管病杂志， 2007， 35（ 4）： 295 如何进行 NSTE-ACS危险分层？ n结合 NSTE-ACS危险评分系统进行危险分层 n常用 NSTE-ACS危险评分系统 (GRACE， TIMI， PURSUIT) l 来自大规模 RCT危险因素分析 l 采用常用临床指标进行评价 l 方便实用，可进行快速评分 l 对预后判断符合率较高 ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2007;116;e148-e304 GRACE危险评分法 根据对住院死亡率和出院后 6个月死 亡率的独立预测因子来确定危险因素 ，涉及 8个变量 ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision. Circulation 2007;116;e148-e304 Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:272733 下载地址： /grace/acs_risk.cfm 免费软件 :计算 GRACE危险评分 Non STE-ACS: 院内死亡率预测 Non STE-ACS: 6个月院外死亡率预测 Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:272733 TIMI 危险评分危险评分 危险因素 评分 年龄 65岁 1 3个 CAD危险因素（ 糖尿病、高血压、 家族史、脂质异常、吸烟） 1 近 7d内使用 ASA 1 冠状动脉血管造影狭窄 50； 以前有 PCI/CABG史 1 24h 内静息心绞痛发作 2次 1 ST段改变 (偏离 0.5mm) 1 心肌标志物升高（ CK-MB or 肌钙蛋白 ） 1 总分： 07分 低危 :02分 ;中危 :34分 ;高危 :57分 根据危险分层确定治疗策略 高危患者 尽快用 IIb/IIIa拮抗剂 ,并行冠脉造影决定血 运重建方式 极高危患者 在 IABP支持下尽早行冠脉造影及血运重建 低危患者 抗栓而不溶栓 u抗血小板：尽快服用阿司匹林、氯吡格雷 u抗凝：低分子肝素或普通肝素 u- 受体阻滞剂 u硝酸酯类 u择期行运动试验，根据心功能、心肌缺血和再发心血管事件的风险采取 相应治疗 u冠脉造影 u血运重建 新指南的重点更新 正确诊断 UA/NSTEMI, 不可忽视临床基本技能 重视危险分层 , 掌握早期冠状动脉血管重建的 适应证和时机 心肌损伤标记物 稳定斑块 , 预防血栓 , 控制心纹痛和心肌缺血 , 促使病情稳定 PCI和保守治疗的比较 作好疾病管理和二级预防 心肌损伤标记物与 STEMI JACC,2000,36:959 TnT与 ACS的危险分层 Newby LK, et al. Circulation,1998;98(18):1853 心肌损伤标记物 （ 1） 心肌损伤标记物可以帮助诊断 NSTEMI，并提供 有价值的预后信息 尽管 cTnT和 cTnI诊断心肌损伤有很高的特异性 ，但在作出 NSTEMI诊断时，还应结合临床症状、 体征及心电图变化综合考虑 如症状发作后 6h内肌钙蛋白测定结果为阴性， 应在症状发作后 8-12h再次测定肌钙蛋白 心肌损伤标记物（ 2） 肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对 于预后的评估比其他方法价值大 肌钙蛋白没有增高的患者仍然可能有不良事件的危险 CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范 围心肌坏死的一种非常有用的标记物 CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白 能够检测到的心肌梗死不良后果的危险 肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌 损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断 新指南的重点更新 正确诊断 UA/NSTEMI, 不可忽视临床基本技能 重视危险分层 , 掌握早期冠状动脉血管重建的 适应证和时机 心肌损伤标记物 稳定斑块 , 预防血栓 , 控制心 绞 痛和心肌缺血 , 稳定病情 PCI和保守治疗的比较 作好疾病管理和二级预防 稳定斑块 他汀类药物 他汀类药物在 ACS中的应用目前已有较 多证据 在 ACS早期给予他汀类药物，可以改善 预后，降低终点事件 ACS患者应在 24h内检查血脂，在出院前 尽早给予较大剂量他汀类药物 ARMYDA-ACS研究 复合主要 终 点 (30-天死亡 , MI, TVR) % 5 17P=0.01 JACC 2007;49:1272 对象 :170例 ACS接受 PCI的患者 设计 :术前 12 24h随机给安慰剂或阿托伐他汀 80 mg 术前即刻阿托伐他汀组再给 40mg阿托伐他汀 术后两组均给阿托伐他汀 40 mg/天长期治疗 30天 时 主要 终 点各指 标 阿托伐他汀与安慰 剂组 比 较 ARMYDA-ACS 4/86 (5%) 13/85 (15%) 1/85 (2%) 14/85 (17%) 4/86 (5%) P=0.04 P=0.01 % Composite Primary End Point JACC 2007;49:1272 ARMYDA-RECAPTURE 已用他汀治 疗 的 SA和 NSTE ACS病人 再 负 荷 组 （ Reloading group）在以往他汀治 疗 基 础 上加阿 托伐他汀 (PCI 前 12h 80mg,术 前 40mg),对 照 组 不 给 上述 处 理 观 察 30天后一 级终 点 (心 脏 死亡 ,心梗 ,再血管重建 )与二 级终 点 终 点 Atorvastatin (n=177) Placebo (n=175) P 主要不良心 脏 事件 3.4 9.1 0.045 CKMB 超 过 3xULN 病人数的 % 13 23 0.023 TNT I 超 过 3xULN病人数的 % 36 47 0.032 ACC 2009 结论：已用他汀的 SA和 NSTEACS病人术前强化他汀有益 抗血小板与抗凝治疗的建议 (1) I类推荐 应尽快抗血小板治疗。首选阿司匹林，有胸痛立即给药并持续用药（ A) 不准备行早期 PCI的患者入院时除阿司匹林外应联用氯吡格雷 9-12个月 (B) 准备行 PCI置入裸金属支架的住院患者，除阿司匹林外还应使用氯吡格雷 1 个月以上，置入药物支架者除阿司匹林外应使用氯吡格雷 12个月 (c) 准备行择期 CABG，且正用氯吡格雷者，若病情允许应停药 5-7d(B) 除用阿司匹林或氯吡格雷行抗血小板治疗外，还应使用静脉普通肝素或皮 下低分子肝素抗凝 (A) 准备行 PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可用血小板膜 IIb/ IIIa受体拮抗剂 抗血小板与抗凝治疗的建议 (2) IIa类推荐 持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或不准备行有创治疗但有其他高危表现 者，除使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素外，可联用 IIb/IIIa受体拮抗剂依 替巴肽或替罗非班 (A) 不准备在 24h内行 CABG者，使用低分子肝素作为 UA/NSTEMI患者的抗凝药物 (A) 己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，且准备行 PCI的患者，使用 IIb/IIIa受体拮抗剂。也可仅在 PCI前用 IIb/IIIa受体拮抗剂 (B) IIb类推荐 无持续性缺血、且无其他高危表现，或不准备有创治疗的患者，除使用阿司 匹林和低分子肝素或普通肝素外，使用依替巴肽或替罗非班 (A) III类 (不推荐应用 ) 无急性 ST段抬高、正后壁心梗或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓 治疗 (A) 不准备行 PCI的患者使用阿昔单抗 (A) 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0 3 6 9 12 Months Probabilityof Death or MI Placebo Aspirin 75 mg Risk ratio.52,RRR.48 95% CL 0.37-0.72 Wallentin LC, et al. JACC 1991;18:1587-93. ASA在 ACS治疗中的应用 CAPRIE Study MI/缺血性中风 /心血管死亡 0 3 6 9 12 15