重症病人转运时机ppt课件

重症病人的转运 危重病人的转运治疗是急诊急救工作中的 重要组成部分，由于需要转运的病人病情 复杂危重，经常需要特殊的治疗措施，急 救转运过程中环境条件的限制及 急救转运 制度的不完善等因素都会给转运工作带来 困难，直 接影响患者安全，甚至造成病人 的病情不稳定，再损伤或死 亡等现象。 中国重症患者转运指南 2010 （草案） 重症患者转运的目的 n 寻求或完成更好的诊疗措施以期改善预后 ，但转运存在风险，因此，转运前应该充 分评估转运的获益及风险。如果不能达到 上述目的，则应重新评估转运的必要性。 通常，在现有条件下积极处理后血流动力 学仍不稳定，不能维持有效气道开放、通 气及氧合的患者不宜转运。但需立即外科 手术干预的急症（如胸、腹主动脉瘤破裂 等），视病情与条件仍可积极转运。 急危重病人的转院治疗的不安全因素 n 转运治疗前未能充分评估病情 ，未正确把握转运指征进行 风险评估：病情危重的患者多有器官系统功能衰竭，病情 不稳定，在转运过程中随时可发生病情恶化，甚至死亡， 盲目转运或不合适宜的转运都会给患者造成伤害或加速患 者死亡。 n 病人信息不准确导致的转运安全隐患：有时病情危重病人 及家属急于去医院救治。有时下级医院对病人所患疾病救 治感到棘手、复杂、不愿承担责任，想尽快转诊而对转诊 医护人员病情交代不详细甚至隐瞒病情。给危重病人的转 运抢救工作带来困难。 急危重病人的转院治疗的不安全因素 n 转运与监护措施不同步：因为转运途中可能因为急救 监护 措施有限，抢救人员既忙于救护又忙于搬运，使急救和 转 运不能连续的同步进行，削弱了对病人的监护，当病情发 生变化时不宜及时发现，有可能失去抢救时机，影响安全 转运。 n 抢救药品不全：受急救条件限制，救护车上配备应用药品 和抢救药品不齐全，数量不充足，在危重病人病情突然发 生变化时存在治疗中断的可能性。 常见的高风险转运情况 n 消化道大出血 ；心血管危重症（急性冠脉 综合征， 恶性心律失常， 急性心力衰竭） ；新生儿、婴幼儿； 脊柱损伤； 重度颅脑 损伤 ；主动脉夹层； 孕产妇； 创伤；呼吸 衰竭 ;传染性疾病。 转运决策 n 根据转运实施的不同地域，分为院内转运 及院际转运；院内转运是指在同一医疗单 位不同医疗区域之间的转运；院际转运是 指在不同医疗单位之间的转运。院内转运 由主管医师决定，院际转运则需由转出医 院主管医师和接收医院共同商议，并且最 终应由接收医院主管医师决定。 转诊指征 n 在地震、火灾、车祸等事故中，应按伤情分批转 运。 n 在溺水、重度电击伤及其他原因引起心脏骤停者 ，在现场经心肺复苏，生命体征平稳后，宜及时 转诊。 n 休克、意识障碍、呼吸困难、严重的心脑血管病 、大出血和重度烧、烫伤者。 n 多发性创伤及骨折者。 n 各种中毒者，经处理后症状好转，但仍需转院明 确毒物的性质。其中，中、重度一氧化碳中毒者 ，应送往专科医院进行高压氧治疗。 转诊指征 n 被毒蛇、毒虫咬伤者，现场进行伤口处理后（如毒蛇咬伤 ，立即予肢体近心端 5cm处扎止血带，注意每隔 15-30分钟 放松 10秒，以免引起肢体坏死），并紧急转运至综合性医 院进一步治疗。 n 对眼、气管、支气管异物，处理困难者需立即转入专科医 院治疗。 n 原因不明的晕厥、癫痫、咯血、便血等经全科医生治疗后 ，症状缓解或消失，仍应转诊以明确诊断。 n 高热疑为重症感染、烈性传染病者，在给予降温的同时， 应积极组织转院。 n 腹痛原因不明、症状未缓解者，随访过程中腹痛程度发生 变化，病情有反复者。 转运风险评估 n 病情评估 病情因素是转运途中最常见的危险因素，因此 ，转运患者前应迅速了解病情，根据患者神志、瞳孔、呼 吸、脉搏、口唇颜色、肢端温度准确地对病情做出评估， 以免转运途中患者出现低血压、低氧血症、窒息，甚至心 跳骤停。 n 转运设备及急救药物评估 在转运前应评估转运及急救药 物、设备是否齐全、完好，保证完好率 100，因为其是 提高患者安全转及 抢救成功率的重要保证。 n 转运信息评估 转运前良好的通讯联系是转运成功的重要 保证。因此，要详细询问患者病情、现场情况或初步诊断 、处理情况、联系人、联系方式、详细地址、转运路程等 情况，以便急救人员及时到达。 转运前的准备 n 转运前应评估患者的气道安全性，对于高 风险患者，为确保气道的通畅，应积极建 立人工气道。机械通气的患者应标定气管 插管深度并妥善固定，给予适当镇痛、镇 静。换用转运呼吸机应选择适宜的呼吸支 持条件通气，观察患者能否耐受并维持稳 定。（ PaO260mmHg， SaO20.9) 转运前的准备 n 转运前应保持两条通畅的静脉通路。控制 活动性出血，低血容量患者应进行有效的 液体复苏，必要时使用血管活性药物维持 患者循环功能稳定。（ SBP90mmHg， MAP65mmHg）。 转运前的准备 n 转运前对原发疾病需有针对性地处理。如 创收病人应使用颈托等保持脊柱稳定，长 骨骨折应行夹板固定；肠梗阻和机械通气 患者需要安置鼻胃管；转运时间长或使用 利尿剂的患者，转运前需要安置尿管。 知情同意 n 转运前应将转运的必要性和潜在风险告知 ，获取患者的知情同意并签字。患者不具 备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字；患者因病无法签字时，应当由 其授权的人员签字。紧急情况下，为抢救 患者的生命，在法定代理人或被授权人无 法及时签字的情况下（例如挽救生命的紧 急转运），可由医疗机构负责人或者授权 的负责人签字。 转运人员要求 n 转运人员至少有 1名具备重症护理资格的护 士，并可根据病情需要配备医师或其他专 业人员（如呼吸治疗师、普通护士等）。 病情不稳定的患者，必须由 1名医师参与转 运；病情稳定的重症患者，可以由受过专 门训练的护士完成。 转运人员的素质 n 转运人员应接受基本生命支持、高级生命 支持、人工气道建立、机械通气、休克救 治、心律失常识别与处理等专业培训，能 熟练操作转运设备。 转运人员职能 n 必须指定 1名转运人员作为转运过程的负责 人。如果没有医师参加转运，必须指定 1名 医师作为紧急情况的联系人（此人通常就 是决定转运患者的主管医师）。 转运设备 所以转运设备都必须能够通过转运途中的 电梯、门廊等通道，转运人员须确保所有 转运设备正常运转并满足转运要求。所有 电子设备都应能电池驱动并保证充足的电 量。 n 重症转运床除具有普通转运床的功能外， 还应该能够携带监护仪、呼吸机、输液泵 、储氧瓶、负压吸引设备、药品等，所有 设备应该固定在与患者同一水平面或低于 患者水平面。转运床应与救护车上的担架 系统匹配。 n 转运救护车应满足抢救监护型救护车的标 准。救护车应装备附近蓄电池，发电机应 适用所有配电系统的供电且功率应满足抢 救监护型救护车的功率要求。应具备 220V 外接电源连接装置为附加蓄电池充电，并 提供医疗设备、照明、通风、空调、通讯 （内部及外部）等用电，医疗舱中应安装 插座不少于 3个。救护车应能够为危重患者 、护送人员及特殊设备提供足够的空间及 固定装置。 n 院内转运：便携式监测仪、简易呼吸器、负压吸 引装置、充足的氧气（足够全程所需并富余 30min 以上）。便携式呼吸机，呼吸机应具备基本呼吸 模式及其他主要参数，并具有气道高压报警及脱 管报警。同时建议配备外置可调呼气末正压（ PEEP）阀供呼吸球囊，以备通气时精确调节 PEEP。院际转运患者还需配备适合不同患者的各 种型号气管插管包及环甲膜穿刺设备。不推荐使 用简易呼吸器作为转运过程中较长时间通气支持 的手段。 转运设备 转运设备 院内转运应配备的复苏用药 n 院内转运应配备基本的复苏用药，包括肾 上腺素和抗心律失常药物。接收科室应配 备更加全面的急救药物。根据转运患者的 不同病情，还应配备相应的药物。 n 院际转运的药物配备强调紧急抢救复苏时 用药以及为维持生命体征平稳的用药，病 情特殊者还应携带相应的药物。 转运药品 转运药品 转运方式的选择 n 院内转运通常由转运床完成。 n 院际转运运输方式通常包括陆路转运及飞 行转运。飞行转运包括直升机转运和固定 翼飞机转运。直升机转运多用于陆路难以 到达的特殊情况，而固定翼飞机多用于长 途转运。国际间长距离转运可通过 SOS等专 业组织完成。 运送的注意事项 n 途中既要快速，又要平稳安全，避免颠簸。一般 伤者的头部应与车辆行驶的方向相反以保持脑部 血供。 n 伤病员在车内和担架应很好固定，以免紧急刹车 时加重病情。 n 伤病员在车内的体位要根据病情放置，如平卧位 ，坐位等。 n 腹腔内脏脱出的伤员，应保持仰卧位，屈曲下肢 ，腹部保温。 n 骨盆损伤的伤员，应仰卧于硬板担架上，双膝略 弯曲，其下加垫。 运送的注意事项 n 疑有颈椎骨折及脱位，搬运患者时，应由一人扶 持、固定头颈部，保持颈椎和胸椎线以致，切勿 过屈、过伸或旋转。伤者应躺在硬板担架上，颈 部两侧各放置一沙袋，使颈椎在运送过程中位于 较固定的状态。 n 昏迷、呕吐患者应取头低位且偏向一侧，防止呕 吐物吸入呼吸道引起窒息。 n 鼻腔异物者，应保持低头姿势，以免异物掉入气 管中。 n 如果患者有休克表现，将患者置于仰卧位，腿部抬高大约 30-45；如果移动或改变体位导致患者不 适，则不要抬高腿部。 运送的注意事项 n 如果伤者有以下危险因素，应怀疑其可能 合并脊髓损伤： 1.年龄在 65岁以上； 2.司机 、乘客、行人、摩托车或自行车撞击； 3.从 超出身高以上的地方坠落； 4.四肢麻木； 5. 颈部或后背疼痛或压痛； 6.包括躯干及上肢 的感觉消失或肌肉无力； 7.不完全清醒或极 兴奋； 8.其他的疼痛性损伤，尤其头部和颈 部。转运时，要用手固定患者的头部保持 限制脊椎的行动，使头、颈及脊椎的运动 减到最少。 运送的注意事项 n 转运途中应将患者妥善固定，防止意外事件的发 生，特别注意防止气管插管的移位或脱出、静脉 通道的堵塞和滑脱。部分患者可能需要监测颅内 压。 n 对于重危患者，医生要详细记录现场及途中抢救 经过，心脏骤停时间，心肺复苏过程，用药的时 间、品种、剂量和出入液量等。途中注意观察血 压、脉搏、呼吸等重要生命体征，并继续给予吸 氧、补液等支持治疗，并向接诊医生递交抢救记 录，作详细的介绍。随车还应备足途中所需氧气 ，抢救药品及器械。 转运的