血压管理与脑中风

n血压管理与脑卒中防治 福建医科大学附属第一医院心内科 中华高血压杂志编辑部 福建省高血压研究所 林金秀 n死亡率：全球每年 500万人 是第二大致死原因 n发病率 :每年 1500万 照顾和护理费用大大增加 病人生活质量和自理能力大大下降 同心脏病突发相比，许多人更担心卒中 n1000万人中因卒中产生的医疗费用为 15-20亿美元 卒 中 威 胁 2000年脑血管疾病的死亡率 中国人群死亡及其危险因素流行水平趋势和分布 , 中国协和医科大学出版社 , 2005年 9月 0 2 4 6 8 10 12 14 16 风湿性 心脏病 高血压 冠心病 脑血管疾病 其它 （ 100， 000） 新发 200万 /年 存活 700万 1) JAMA,1991 2) Br Med J, 1985 3) Lancet, 1997 4) J Hypertens, 1996 5) J Hypertens, 1998 6) Hypertens Res, 2000 脑卒中是亚洲高血压患者的高发并发症 作为高血压的并发症 , 脑卒中在亚洲 高血压患者中 的发病率要远高于欧洲国家患者。 因此 ,预防和治疗脑卒中对包括中国在内的亚洲国家尤为重要。 USA England Europe China China Japan 卒中 心肌梗死 事件 /1000 患者年 0 5 10 15 SHEP1 MRC2 Syst-Eur3 5.24.4 8.1 10.3 7.9 5.5 STONE4Syst-China5 NICS-EH6 16 2 12.9 2.5 16 4 表 1 冠状动脉外周动脉和脑动脉血管的形态学和功能学的对比 冠状动脉和外周动脉 脑动脉 1.血管结构： 中层平滑肌细胞多 平滑肌细胞少或缺如 内外弹力板明显 内外弹力板不明显或缺如 血管分叉角度： 小、平行 大、直角 2.血管调节和供血： 调节功能强，弹性强 血管调节功能弱，弹性弱 供血舒张期为主 供血收缩期为主 舒张压对供血影响大 收缩压对供血影响大 心肌缺血时，血压降低有利 脑缺血急性期，血压不能降的太低 3.血管侧支循环： 侧支循环丰富 侧支循环少或没有 小血管、微血管末端侧支多 小、微血管末端无侧支 压力调节好 压力调节差 小、微血管很少形成血管瘤 小、微血管容易形成血管瘤 心脏血管出血极少 脑血管出血常见 4.共同病理基础： 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化 5.共同治疗原则： 抗动脉粥样硬化 抗动脉粥样硬化 6.临床应用注意事项： 降低血压，保护心脏 调节血压，保证脑供血 加强抗凝，减少死亡 预防脑出血，抗凝药适量 球囊扩张压力可大 球囊扩张压力要小 脑卒中防治 n 一级预防 n 急性期血压控制 n 二级预防 脑 卒中可防可治 -卒中的危险因素 不可纠正的危险因素 -20% 年龄较大 男性 非白人种族 家族史 既往卒中史 可纠正的危险因素 -80% 血压升高 占 50% 高脂血症 吸烟 糖尿病 心房颤动 颈动脉疾病 肥胖 饮酒过多 Alberts. Curr Opin Med Res 2003;19:438441. European Stroke Initiative Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2003;16:311337. International Society of Hypertension Writing Group. J Hypertens 2003;21:651653. 降压 改善其它危险因子+ 预防卒中最主要是降压 n 选用那一种降压药较好？ 长效、强效、平稳降压： CCB、 ARB、 D 减少新发糖尿病： ARB、 ACEI 减少房颤发生： ARB、 ACEI 对血脂无不良影响： ARB、 ACEI、 CCB 抗颈动脉粥样硬化： CCB 脑卒中 不同降压治疗间的比较 RR (95% CI) 有利于有利于 第第 1个药物个药物 有利于有利于 第第 2个药物个药物 0.5 1.0 2.0 相对风险相对风险 BP 差异差异 (mm Hg) 1.09 (1.00,1.18) ACEI vs. D/BB 0.93 (0.86,1.01) CCB vs. D/BB 1.12 (1.01,1.25) ACEI vs. CCB 2/0 1/0 1/1 Turnbull, F. (2003) Lancet 362, 1527-35 CCBDACEI、 ARB防治卒中的临床研究 ONTARGETJIKE-HEARTMOSES SCOPE ACCESSLIFE 200820062005200420032002 From Staessen and Wang J Hypertens. June 2003 CCB,ARB,DACEI,BB ONTARGET Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension Kenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH Investigators University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5 ACCOMPLISH: 研究设计研究设计 Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A *Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics). 14 Days Day 1 Month 1 Month 2 Year 5 Screening Amlodipine 5 mg + benazepril 20 mg Randomization Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg Free add-on antihypertensive agents* Month 3 Free add-on antihypertensive agents* Amlodipine 5 mg + benazepril 40 mg Amlodipine 10 + benazepril 40 mg Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg Titrated to achieve BP160/90 mmHg ，研究人员可根据判断加，研究人员可根据判断加 用利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂）用利尿剂或其他药物（不包括钙离子拮抗剂） FEVER: 研究设计和治疗流程图 1351 Z FEVER： SBP变化 SBP (mmHg) 随访随访 (月月 ) 142.5 137.3 141.6 138.1 安慰剂安慰剂 非洛地平非洛地平 S R SBP - 4mmHg 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 120 130 140 150 160 170 1352 Z FEVER研究： DBP 的变化 DBP (mmHg) 随访随访 (月月 ) 85.0 82.5 83.9 82.3 S R DBP -2mmHg 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 75 80 85 90 95 100 安慰剂安慰剂 非洛地平非洛地平 Lisheng Liu, et al. FEVER study.2005 0 2 4 6 8 10 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 安慰剂安慰剂 非洛地平非洛地平 26.8%主主要要 终终 点点 舒张压舒张压 2mmHg 收缩压收缩压 4mmHg与对照组比较的血压下降与对照组比较的血压下降 次次要要 终终 点点 -27.4% -34.6% -32.5% -30.4% -33.2% -36.4%-40%-35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% 心血管心血管 事件事件 所有所有 心脏事件心脏事件 冠脉冠脉 事件事件 全因全因 死亡率死亡率 心血管心血管 死亡率死亡率 癌症癌症 发生率发生率 FEVER研究： 非洛地平带来主要终点事件显著降低 FEVER研究 : 结论 FEVER研究显示： n 在接受小剂量 HCTZ(12.5mg/d)的中国高 血压患者中 ,加用小剂量钙离子拮抗剂非洛 地平 (5mg/d)(而非安慰剂 )可进一步降低 SBP/DBP4/2mmHg，并且明显降低脑卒 中（ -27%）、心血管事件（ -27%）、心 脏病事件（ -34%）、所有原因死亡（ - 31%）、心血管死亡 (-17%) FEVER: 意义 n 即使是 4/2 mmHg的 SBP/DBP差异也与大多数 心血管事件的明显下降相关：不仅体现在脑卒中 ( 中国人群中与血压关系更为密切 )上，而且还包括 心脏病事件 n 对于心血管总体危险低于许多近期临床试验所纳 入的患者，微小的血压差异似乎也可降低终点事 件 n FEVER研究是首次证实在高血压人群中（这一人 群并不完全由糖尿病或既往有心血管事件的患者 组成），血压下降低于指南推荐目标时可获益， 为指南提供了依据 ESH/ESC2007高血压指南对 FEVER研究 的评价 FEVER研究发现，在中度危险的高血压患者 中将 血压降至小于 140 mmHg比稍大于 140mmHg更具保护效应 ，因此，当收缩压大 于等于 140 mmHg时，应考虑降压治疗 FEVER研究显示， 对于普通高血压人群推荐 达到的目标血压 160 mmHg为高血压，病人口服或舌下含服 赖诺普利或安慰剂，以 2周死亡率为首要终点， 3月死亡 率为次要终点。 n 头 24 h，治疗组血压明显下降（ -21 mmHg vs 安慰组 - 11 mmHg）， 2周时收缩压（ SBP）下降（ 31 mmHg vs 24 mmHg）。 2周死亡率两组相似（ 61% vs 59% ）。到 3月后，治疗组死亡率明显下降，安慰剂组与治疗 组比较，死亡率增加 2倍 n 404名病人， CT证实为出血性脑卒中，血 压 150220mmHg n 随机分为静注降压药到 SBP 140 mmHg或 更低。另一组降到 180 mmHg。 n 1 h治疗后，加强组 SBP较指南规定组低 13 mmHg，加强组脑内血肿减少 22% ，相当于 25 mL，血肿增加量减少 36%， 加强组未见不良反应。 出血性脑卒中早期加强治疗高血压 的研究 (INTERACT) 反向思维： 升压治疗急性缺血性脑卒中 n 90年代末，麻省总医院的 Rordorf总结了 30例用 升压治疗急性缺血性脑卒中的经验， SBP范围为 130180 mm Hg。发现 16/30名病人，血压下 降时神经系统症状恶化， 10/30病人血压上升后 ，神经系统症状改善。升压后数分钟，神经系统 症状就有改善。 胆大而小心的尝试 前瞻性的苯肾上腺素升压治疗急性脑卒中的观察研 究（ Neurology,2001,56:12101213） n 病人都是在发病后 24 h，苯肾上腺素滴注使 SBP至少达 160 mm Hg，或比入院时血压高 20%， SBP到什么程 度最合适，以病人的症状为标准。 n 用药后 20 min， SBP达 160 mm Hg或比入院时高 20% ，神经系统情况好转者定为升压有效，升压疗法 16 d， 逐步撤药。 n 出院时，升压有效的病人的 NIH脑中风评分（ NIHSS）为 7.4，对照组为 10（评分越低，神经系统损伤越轻）。病 人没有因升压有任何不良反应。 升压前 升压后 （ Neurologist,2007,13:171-181） CPP（ 脑灌注压 ） MAP ICP（ 颅内压 ） ICP： 6 15mmHg CPP： 70 90mmHg MAP： 76 105mmHg 180/110mmHg: MAP=133mmHg 160/100mmHg: MAP=120mmHg 140/90mmHg: MAP=103mmHg n 死亡率最高： 180 mm Hg及 150 mm Hg： 早期死亡率 3.8%/ 10 mm Hg 14天再发卒中 4.2%/ 10 mm Hg 脑卒中防治 n 一级预防 n 急性期血压控制 n 二级预防 中国卒中再发率高，二级预防 有待改进 中国城市急诊卒中登记研究（ n=1091） 与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史 /TIA史 吸烟 地区 中国 加拿大 构成比（ ） 高 危 因 素 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 8.8 13.0 58.5 56.0 13.0 16.3 22.0 17.9 29.0 41.5 20.0 16.9 21.0 中国卒中事件急诊登记数据库（ CARDs China ） 结果 脑血流自动调节机制 50 150 Cerebral Blood Flow Acute stroke Normotensives Long-standing hypertension Mean Arterial Pressure (mm Hg) Mean arterial blood pressure Cerebral blood flow percent of control Normotensive patients Treated hypertensive patients Hypertensive patients 60 100 150 200 mmHg 100 50 脑卒中二级预防（ 7天后） n PROGRESS ACEID Vs Placebo: 脑卒中 28% n MOSES Eposartan Vs Nirenpine: 脑卒中 25% n ACCESS Candesartan Vs Placebo： 脑卒中 33% 卒中二级预防中降压药物分层选择 缺血性卒中伴高血压 发病一周内 发病一周以上 明确动脉粥 样硬化证据 其他 严重脑供血 动脉狭窄 轻中度脑供 血动脉狭窄 低灌注 事件 非低灌注 事件 不用降压药 试验性降压 CCB ARB / ACEI CCB ARB / ACEI ARB ACEI /CCB 有临床证据表明， ARB 可以降低新发房颤 TIA合并高血压的治疗决策 TIA患者发现有高血压 心源性 TIA 动脉源性 TIA 降压治疗 ARB 低灌注 TIA栓塞性 TIA 停用降压药 扩容剂 /升压药 积极控制血压 CCB MOSES n Morbidity and mortality after Stroke, Eprosartan compared with nitrendipine for Secondary prevention n 依普沙坦和尼群地平对卒中二级预防 再发率和病死率的影响研究 Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Morbidity and Mortality after Stroke. Eprosartan compared with nitrendipine for Secondary prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke 2005; 36:12181226 脑血管事件的发生率 依普沙坦 尼群地平 缺血性卒中 31 39 短 暂 性 脑 缺血 发 作 66 92 脑 内出血 5 3 脑 血管事件 总计 102 134 ACCESS n Evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors n 地沙坦对卒中早期的疗效评估 Joachim Schrader, MD; Stephan Lders, MD; Anke Kulschewski, MD, et. al. The ACCESS Study Evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. Stroke. 2003;34:1699-1703 结果 试验结果：试验结果： 坎地沙坦组坎地沙坦组 12个月累计死亡率与安慰剂组相似个月累计死亡率与安慰剂组相似 P=0.07，坎地沙坦血管事件的发生显著低于安慰剂组，坎地沙坦血管事件的发生显著低于安慰剂组 P=0.026 ，其中致死性和非致死性脑血管事件两组分别为，其中致死性和非致死性脑血管事件两组分别为 13和和 19。 PRoFESSThe Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes 卒中二级预防有效性试验 Diener HC. Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes (PRoFESS): rationale and design. Cerebrovasc Dis 2000; 10:147150 34个国家 700个中心参加研究，计划纳入 18500名患者。 试验设计试验设计 ：采用 22析因设计。患者随机给予替米沙坦或安慰 剂，给予氯吡格雷或阿司匹林加缓释双嘧达莫。治疗将持续 4 年直到 2100名患者出现致死性或非致死性的再发卒中事件。 主要终点主要终点 ：再发卒中事件的时间。 次要终点次要终点 ：血管事件（卒中、心肌梗死、血管性疾病死亡）和 新发糖尿病。 PRoFESS届时又将为届时又将为 ARBs应用于卒中二级预防提供应用于卒中二级预防提供 新证据！新证据！ MOSES Results n Protection new event E N n Primary endpoint RRR 21%, p=0.014 ARR 3.5% n Stroke recurrence RRR 25%, p=0.02 ARR 2.2 % Schrader J et al Stroke 2005;36:1218-1226 BD 2006 n 无 AS: ARB、 CCB、 ACEI、 D、 -B n 轻度 AS： CCB、 ARB、 D、 ACEI、 -B n 重度 AS：降压要慎重 正确的降压管理 强调高质量降压：强效、持久、平稳、达标 BP 180 mm Hg， 原则上不降压，血压维持在 140179 mm Hg（平均 150 mm Hg）为好或下降 1015% n 脑卒中一、二级预防中，降压达标是关键 （ 140 mm Hg， ARB vs Placebo,n=2500) nCOSSALS(2002年，急性期原来降压药是否中 止或续用， n=2900) nPRoFESS(替米沙坦 +常规降压药治疗， n=20333， 2008年揭晓 ) 2008年全国高血压与糖尿病学术研讨会 2008.5.21-24 大连 n 主办：中华预防医学会 中华高血压杂志编辑委员会 n 协办 ：中国高血压联盟 大连医科大学附属第一医院 大连医科大学附属第二医院 大连市中心医院 承办：中华高血压杂志编辑部 福建医科大学附属第一医院 福建省高血压研究所 Tel: 87982785 Fax:E-mail: 1997- Professor of Epidemiology & Population Health Albert Einstein College of Medicine - 1996-1998 President, American Society of Hypertension - 2004-2006 President, International Society of Hypertension - 2003- Steering Committee, ACCORD Trial - NIH S