质子泵抑制剂概述及合理使用ppt课件

质子泵抑制剂的合理使用 白田中心卫生院 周正阳 Company Logo 内容 1 2 3 药物相互作用4 PPIs不良反应 PPIs概述 引 言 合理使用5 2 Company Logo 引言 3 白田中心卫生院 Company Logo 4 Company Logo 抗酸药物的变革 v 70年代以前： 中和 胃 酸药、 抗胆碱药 v 第一次变革： 70年代 H2RA v 第二次变革： 80年代 PPI 5 Company Logo 胃酸指胃液中分泌的盐酸；由胃底腺的壁细胞分泌；其分泌呈昼夜变化 ；入睡后几小时达高峰，清晨醒来之前最低 。 促进胰液的分泌胃酸 激活胃蛋白酶 促使蛋白质变性 杀灭食物中的细菌 促进胆汁小肠液分泌 利于 Fe2+和 Ca2+吸收 双刃剑 6 Company Logo “ 咯酸水 ” “ 烧 心 ” “ 胃部隐隐作 痛 ” 等症。 严重的会降低食欲 ，消化不良。 十二指肠溃疡、胃 泌素瘤、慢性急性 胃炎、反流性食管 炎、胆囊炎等。 分泌不足，无力 担负起消化与防腐 制酵的工作，影响 消化吸收功能。 容易患肠胃病， 导致营养物质消化 和吸收的障碍。 过多 过少 7 Company Logo 胃酸分泌机制： 胃部的壁细胞底 -边膜 组胺受体 （ H2-R） 乙酰胆碱受体 （ Ach-R） 胃泌素受体 （ G-R） 第二信使 cAMP或 Ca2+增加 刺激向细胞内传递 激活胃质子泵（ H+/K+-ATP酶）发挥作用 H+与 K+交换， H+从胞内泵向胃腔 HCl（胃酸的主要成份） 1、 H2受体拮抗剂 2、抗胆碱能药物 4、质子泵抑制剂 与 Cl-结合 介导 3、抗胃泌素药 8 Company Logo H2受体阻断药 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 PPIs 奥美拉唑 泮托拉唑 兰索拉唑 M胆碱受体阻断药 阿托品 哌仑西平 胃泌素受体阻断药 丙谷胺 抗酸药 氢氧化镁 氢氧化铝 碳酸钙 碳酸氢钠 抑制胃酸分泌药 9 Company Logo PPIs概述 概念 适应症 分类及其 特点 稳定性 10 Company Logo 概念：什么是质子泵抑制剂 质子泵抑制剂（ proton-pump inhibitons, PPIs）能够特 异性和非竞争性的作用于 H+/K+-ATP酶，是目前治疗酸相关消 化系统疾病的主要药物，抑酸能力大大超过 H2受体拮抗剂（ H2 RA）等所有传统抑酸药，从而使消化性溃疡的治愈率也提 高了近 20%左右，同时解决了耐受性等诸多问题， 是迄今抑酸 作用最强的药物。 Company Logo 第二代 新 药 奥美拉唑 (注射、口服 ) 兰索拉唑 (注射、口服 ) 泮托拉唑 (注射、口服 ) 雷贝拉唑 (注射、口服 ) 埃索美拉唑 (注射、口服） 莱米诺拉唑 艾普拉唑 (上市 ) 替那拉唑 二硫拉唑 泰妥拉唑 第一代 分类 12 Company Logo 不同药物的抑酸能力 抑 制 胃 酸 H2受体拮抗剂 胃内 PH 4 时间为 4h 胃内 PH 4 时间为 8h 质子泵抑制剂 胃内 PH 4 时间 18h PPIs服药一周均可抑制 24h胃酸量的 90% 抗酸药 13 Company Logo 作用特 点 抑酸 效果 起效 速度 24小时抑 酸水平 个体 差异 药物相 互作用 不良 反应 第一代 第二代 + + + + + + + + + + + + 分类特点 14 Company Logo v优点： 第一代 PPI经济，花费少，目前已广泛应用于临床。 v不足： 起效缓慢、生物利用度低、半衰期短、效果不持久，夜间 酸突破、不稳定性，抑酸效果受给药时间及食物的影响、 依赖 CYP450酶代谢、药物的相互作用及疗效的个体差异 等。 第一代 PPI的特点 15 Company Logo 1. 临床抑酸效果好； 2. 抑酸作用起效快； 3. 半衰期相对较长， 24h持续抑酸，昼夜均可维持较高的 抑酸水平； 4. 药物代谢对 CYP2C19酶的依赖性小，不受其基因多态 性的影响； 5. 与其他药物之间相互影响较小； 6. 不良反应少。 第二代 PPI的特点 16 Company Logo PPIs不良反应 17 Company Logo PPI的不良反应 打破了长期以来认为 PPI 是安全的观点 众多专家认为 PPI治疗的风险源起用药不规范，其中主 要表现在超适应症给药和超疗程用药，有研究报道全球接受 PPI治疗的患者中有 25%-70%并不具备 PPI的适应症，同时 预计 PPI超疗程比例在 30%-50%. 18 Company Logo 目前有关 PPI的不良反应报道： 胃肠道症状： 腹痛、腹胀、食欲减退、恶心、腹泻 肝肾毒性：可出现 ALT一过性增高， 急性间质性肾炎 神经系统症状： 多出现 头痛、耳鸣 、（奥美拉唑报道最多， 发生率 5%）头晕、失眠、疲倦、嗜睡等 内分泌紊乱：阳瘘、 男性乳房女性化等 皮肤过敏：皮疹、皮肤瘙痒 维生素 B12缺乏 视觉障碍 PPI的不良反应 19 Company Logo 近年来 PPI相关的新的不良反应报道： 骨质疏松性骨折的风险： 长期服用 PPIs增加 髋骨 及其他部位 骨折发生的风险（ 尤其是老年患者 ）。 低镁血症：导致腿部痉挛、心律失常、癲痫发作的风险增大 感染的风险： 胃酸的存在使得胃内环境不适合绝大多数病原 微生物生存，从而为整个消化道提供了重要的非特异性保护 。 PPIs的抑酸作用破坏这一保护机制，可能增加感染的风险 。 主要集中在 胃肠道和呼吸道 两个方面，表现为 腹泻、肺部 感染。 PPI的不良反应 20 Company Logo 近年来 PPI相关的新的不良反应报道： 胃息肉的风险 致癌风险：有致胃癌、结直肠癌的风险 萎缩性胃炎的风险 PPI的不良反应 在有明确 适应症 的情况下，服用 常规剂量 PPI是安全、必要的 ！ 不安全因素来自于大剂量、长期使用 21 Company Logo 1 2 3 胃肠道反应发生率较 高，但症状一般较轻 ，停药后可自行缓解 。 PPIs也抑制了结肠 的质子泵，影响结肠 液的分泌，胆盐溶解 下降，导致腹泻， 患 有结肠炎的患者建议 避免使用。 肝功能不全者不宜长 期大剂量应用 PPIs， 而且 应定期检查肝功 能，用药期间可辅助 使用护肝类药物， AST、 ALT升高时应 立即停药。 肾功能不全者和老年 患者应用 PPIs时要特 别慎重，应减少剂量 ，注意观察 ADR， 定期进行肾功能检查 。 防治措施和注意事项 22 Company Logo 4 5 接受 PPIs静脉治疗的 患者在滴注过程中发 生失明和其他一些视 觉障碍，如 盲点、视 物模糊等时应及时停 药。 对于驾驶和从事 高空作业的患者使用 PPIs要特别注意，以 免造成严重的危害 长期使用 PPIs的患者 中，当存在缺铁或贫 血的证据尚不能用其 他原因解释时，建议 慎重考虑是否继续使 用 PPIs，可以换用 H2 受体拮抗剂 6 使用 PPIs者，建议监 测血镁浓度，重视可 能出现的低镁血症状 ，如果出现补充镁剂 仍无法纠正的低镁血 症，应及时停用 PPIs 或改用 H2受体拮抗剂 。 23 Company Logo 药物相互作用 24 Company Logo 质子泵抑制剂的药物相互作用 PPI与一些药物联用可能因使胃内 pH值发生改变，影响其他 药物吸收 ;通过肝药酶 P450代谢，可能影响其他药物的代谢 等。 泮托拉唑 的生物利用度比奥美拉唑高 7倍，对 P450酶依 赖小，研究发现 泮托拉唑 与华法林、氯吡格雷、卡马西平、 咖啡因、地西泮、双氯芬酸、地高辛、乙醇、格列苯脲、苯 丙香豆素、苯妥英、茶碱和口服避孕药等未发生明显相互作 用。 25 Company Logo 质子泵抑制剂的药物相互作用 氯吡格雷与 PPI联用警戒 两者均主要通过 CYP2C19代谢， PPI会与氯吡格雷的代 谢产生竞争，从而减弱其抗血小板作用 ,增加心血管事件的风 险 。 对 CYP2C19抑制作用由强至弱依次为：奥美拉唑 兰索 拉唑 埃索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 (最弱 )。若仍继续使用 氯吡格雷，可通过增加氯吡格雷剂量 ;或改用影响小的 PPI。 26 Company Logo 对于预防阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者 ， 不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗， 建议阿司匹林 联合 PPI 最近有研究提示， 氯吡格雷长期联合 PPI治疗会 增加心脏事件发生率， 因此应用时需全面评估受益和 风险，个体化决定氯吡格雷联合 PPI治疗的使用 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 心脏科医师专家共识 27 Company Logo 静脉推注型 PPI用专用溶媒溶解后静脉推 注，静脉注射型加入 0.9%氯化钠 100ml单独 静脉滴注。不宜加入葡萄糖注射液静脉滴注， 不宜与氯化钾等酸性溶液同时滴注，不宜加入 过多液体中静脉滴注，免效价降低。 质子泵抑制剂的药物相互作用 28 Company Logo 合理使用 29 Company Logo PPI的适应证 治疗 预防 30 Company Logo PPI是治疗胃和十二指肠溃疡、胃食管反流病、手术吻合 口溃疡和卓 -艾综合征等相关性疾病以及非甾体类抗炎药 相关胃肠病变的首选药物。 如果用药物抑制胃酸分泌，使胃内 pH3，每日维持 18 20h，则可使几乎所有十二指肠溃疡在 4周内愈合。 PPI适应证 -治疗用药 31 Company Logo 1. 消化性溃疡 (包括胃溃疡，十二指肠溃疡 )。 2. 胃食管反流病。 3. 急性胃黏膜病变 (是指应激状态下严重创伤、大型手术、危重疾病、严 重心理障碍等或非应激应激状态下酒精、药物等理化因素直接刺激下胃 粘膜出现的溃疡、糜烂、浅表溃疡和出血等变化 )。 4. Zollinger-Ellison综合征、胃泌素瘤等。 5. 各种原因所致的上消化道出血。 6. 与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌。 7. 慢性胃炎伴糜烂。 8. 医源性或理化性因素导致的消化道粘膜损伤。 9. 功能性消化不良中的上腹疼痛综合征。 PPI适应证 -治疗用药 32 Company Logo 消化性溃疡的治疗通常采用标准剂量的 PPI，每日 1次，早餐前半小时服药，胃溃疡服药疗 程为 6 8周，十二指肠溃疡为 4周，通常胃镜下溃疡愈合率均在 90%以上。 PPI适应证 -治疗用药 33 Company Logo p三联疗法： PPIs+二种抗生素 ,7-10d p四联疗法： PPIs+铋剂 +二种抗生素， 7-10d p序贯治疗：用于初次治疗失败者 ,4周后复查。 p抗生素： 阿莫西林 1.0 bid 甲硝唑 0.4 bid 替硝唑 0.5 bid 克拉霉素 0.25 0.5 bid 左氧氟沙星 0.2 bid 与抗菌药物等联用根除幽门螺杆菌 三联疗法是全球推荐根治幽门螺旋杆菌的一线方案 34 Company Logo 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡 胃溃疡胃溃疡 H. pylori NSAID Cancer Other 92% 70% 5%1% 2% 25% 3% 2% 根除幽门螺杆菌 HP 溃疡主要与 H.pylori有关 35 Company Logo v PPI主要为了预防 应激性溃疡 。 v应激性溃疡 (stressulcer， SU；又称应激性黏膜病变 )是 指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激 状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重 者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加 重及恶化，增加病死率。胃液 pH4的患者应激性溃疡的 发生率接近于 0。因而，预防 SU是救治危重症患者不可忽 视的环节。 PPI适应证 -预防用药 36 Company Logo 1. 严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障 碍等应激状态，预防发生急性胃粘膜损伤 2. 非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤 3. 糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤患者 4. 抗血小板药物相关的应激性