血管麻痹综合征刘德昭ppt课件

血管麻痹综合征 的研究进展 中山大学附属第三医院麻醉科 刘德昭 定义和诊断标准 临床表现特点 危险因素 病理生理和发病机制 临床治疗策略 内容简介 血管麻痹综合征 （ vasoplegic syndrome， VS） ： 常发生于体外循环 (CPB)下心脏手术后早期 发生的、以严重的低血压伴血液动力学高排低阻 为特征的现象，类似脓毒血症暖休克的变化，又 称血管扩张性休克（ vasodilatory shock)。 定 义 发生率 VS最早是由 Gomes等人 1于 1994年报道的 ； 心脏手术后， VS 的发生率约 8.841%，而心衰 终末期置入左心辅助装置的患者中， VS 发生率 可高达 42%； VS也可发生于肝移植围术期中 2 。 1. Gomes WJ, Carvalho AC, Palma JH, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 942-3 2. Zhongping Cao, et al.Vasoplegic Syndrome During Liver Transplantation. Anesth Analg 2009; 108:1941-1943 诊断标准 持续静脉输注去甲肾上腺素（ 0.5gkg-1min-1）过程中 ，出现 3 ： 平均动脉压 2.5Lmin-1m-2， 右房压 100次 /min； 3 肢体末梢毛细血管充盈好，氧饱和度正常，尿量减少； 4 较长的体外循环时间； 临床表现特点 5 出现时间较早，往往在手术室或术后 6h内即有起始症状； 6 需要数小时甚至数天使用大剂量缩血管药物（如去甲肾上腺素）才能维持 MAP 60 mmHg； 7 无末梢厥冷、甲床发绀和脉搏细弱等现象； 8 经过缩血管药物支持后，如无明显改善，可能出现心输出量下降，进而发展成低心排、多系统 器官衰竭。 危险因素 Argenziano4报道，术前 LVEF1400dynes-1m-2cm-5，平 均动脉压 60mmHg，使用时间可达数天，直至症状消失； 去甲肾上腺素能有效的改善血液动力学高排低阻现象，而 对外周血流量及肾血流量无明显影响 ； 但有很多病例 9使用去甲肾上腺素后仍难以控制血管麻痹 ，这可能与儿茶酚胺抵抗有关 ； 9. Levin RL, Degrangr MA, Bruno GF, et al. Methylene blue reduces mortality and morbidity in vasoplegic patients after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2004;77(2):496-9. 缩血管药物的应用 经过 3648小时缩血管药物支持后，如 VS仍继续存在，则 可能引起心输出量下降，并发展成为低心排综合征或多系统 器官功能衰竭 ； 同样，如果增加缩血管药物的剂量，血压缺乏反应，则高 度提示预后不良 4 。 4.Argenziano M, Chen JM, Choudhri AF, et al. Management of vasodilatory shock after cardiac surgery: identification of predisposing factors and use of a novel pressor agent. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116(6):973-80. 血管加压素（ AVP）的应用 Argenziano4等报道了 CPB后 VS和 AVP缺乏之间的关系： 他们给应用左心辅助和行心脏移植术发生 VS的患者使用 AVP，结果患者平均动脉压和全身血管阻力明显升高，明显 减少了去甲肾上腺素的用量，而患者心脏指数没有明显变化 。 4.Argenziano M, Chen JM, Choudhri AF, et al. Management of vasodilatory shock after cardiac surgery: identification of predisposing factors and use of a novel pressor agent. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116(6):973-80. 血管加压素（ AVP）的应用 Masetti等人 10 报道： 大剂量输注血管加压素 0.1 1IU/min（持续用药时间 58.837.3小时），能有效维持体外循环心脏手术后血管麻 痹综合征患者的血压（收缩压 110mmHg），保证器官有效 灌注。 10.Masetti P, Murphy SF, Kouchoukos NT. Vasopressin therapy for vasoplegic syndrome following cardiopulmonary bypass. J Card Surg. 2002;17(6):485-9 血管加压素（ AVP）的机制 A儿茶酚胺和 AVP都能通过激活电压门控性 Ca2+通道，增加血管平滑 肌细胞内 Ca2浓度而收缩血管 BAVP还能抑制血管平滑肌 cGMP的生成 和三磷酸腺苷（ ATP）激活的 K+通道 因此，在儿茶酚胺 治疗无效的临床病 例中， AVP仍能有 效的收缩血管 亚甲蓝的应用 亚甲蓝是一氧化氮抑制剂，它同一氧化氮竞争， 与可溶性鸟苷酸环化酶的亚铁血红素部分结合，并 激活该酶，进而抑制 cGMP生成，使血管平滑肌细 胞无法扩张 ； 因此，亚甲蓝能拮抗一氧化氮和其它硝基舒血管 药在内皮细胞和血管平滑肌的作用。 亚甲蓝的应用 Levin等人 11进行了多中心临床实验： 他们在确诊 VS后，于 1小时内持续静脉输注亚 甲兰 1.5mg/kg，不仅有效的改善了发病率和死亡率 ，而且病程明显缩短，病人均于 2h内症状消失。 11.Levin RL, Degrangr MA, Bruno GF, et al. Methylene blue reduces mortality and morbidity in vasoplegic patients after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2004;77(2):496-9. 亚甲蓝的应用 Ozal等人 12的随机对照实验中，对拟行冠状动脉 搭桥手术存在 VS的高危患者术前预防性应用 1%亚 甲兰 2mgkg-1，于不少于 30分钟的时间内持续静脉 输注，发现术后 VS发病率（ 0%）明显低于对照组 （ 26%）。 12.Ozal E, Kuralay E, Yildirim V, et al. Preoperative methylene blue administration in patients at high risk for vasoplegic syndrome during cardiac surgery.