外科营养支持患者的护理ppt课件

我国首例 “不食人间烟火 ”的 “无肠女 ” 我就像个机器人 ，白天和常人一 样活动，晚上充 电。 先天性 腹裂 患儿术前术后 没有它我 该怎么活 啊？！ 肠瘘 20世纪 60年代美国医生调查发现 1/3外科病人死于营养不良！ 第第 三三 章章 外科营养支持患者的护理外科营养支持患者的护理 主讲者主讲者 ：王若维：王若维 外科病人营养缺乏的原因外科病人营养缺乏的原因 n （一）术前营养不足（一）术前营养不足 1摄入和吸收不够；摄入和吸收不够； 2消耗和丧失过多消耗和丧失过多 n （二）手术过程中和术后的丢失（二）手术过程中和术后的丢失 手术、创伤应急后的神经内分泌变化使手术、创伤应急后的神经内分泌变化使 体内三大营养素处于体内三大营养素处于 分解代谢增强而合成分解代谢增强而合成 代谢降低代谢降低 的状态。的状态。 营养支持的基本指征营养支持的基本指征 近期体重下降大于正常体重的近期体重下降大于正常体重的 10 ; 血清白蛋白血清白蛋白 30g/L; 连续连续 7天以上不能正常进食；天以上不能正常进食； 以明确为营养不良；以明确为营养不良； 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人可能产生营养不良或手术并发症的高危病人 营养支持方式营养支持方式 肠内营养 （ enteral nutrition, EN） 肠外营养 （ parenteral nutrition, PN） EN PN 20% EN PN 20% 80% 80% 70年代 90年代 肠内与肠外营养应用比例肠内与肠外营养应用比例 第一节第一节 肠内营养（肠内营养（ EN) 肠内营养肠内营养 指经过指经过 口或喂养管口或喂养管 提供维持人提供维持人 体代谢所需的营养素的一种方法。体代谢所需的营养素的一种方法。 优点：营养素的吸收、利用更符合生理，给优点：营养素的吸收、利用更符合生理，给 药方便，费用低廉，有助于维持肠粘膜结药方便，费用低廉，有助于维持肠粘膜结 构和屏障功能的完整性。构和屏障功能的完整性。 肠内营养应用准则肠内营养应用准则 “When the gut works, and can be used safely, use it ” “当肠道有功能时，就应当利用它 ” 一、肠内营养的适应证一、肠内营养的适应证 凡凡 有营养支持指征、有胃肠道功能并可利用者有营养支持指征、有胃肠道功能并可利用者 都可都可 接受。包括：接受。包括： （ 1）吞咽和咀嚼困难者；）吞咽和咀嚼困难者； （ 2）意识障碍或昏迷、无进食能力者；）意识障碍或昏迷、无进食能力者； （ 3）消化道疾病稳定期）消化道疾病稳定期 ； 如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎 等；等； （ 4） 高分解代谢状态高分解代谢状态 ，如严重感染、手术、创伤及，如严重感染、手术、创伤及 大面积灼伤病人；大面积灼伤病人； （ 5） 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 肠内营养的肠内营养的 禁忌证禁忌证 n 肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠 道感染、腹泻及休克均为其禁忌证；道感染、腹泻及休克均为其禁忌证； n 吸收不良者当慎用。吸收不良者当慎用。 肠内营养泵及肠 内营养剂 n 鼻胃管鼻胃管 n 鼻十二指肠鼻十二指肠 n 鼻空肠管鼻空肠管 n 胃造口胃造口 手术，经皮胃镜造手术，经皮胃镜造 口口 (PEG) 腹腔镜胃造口腹腔镜胃造口 n 肠造口肠造口 手术，穿刺置管，手术，穿刺置管， 经皮胃镜肠造口经皮胃镜肠造口 (PEJ) 腹腔镜肠造口腹腔镜肠造口 鼻饲管 胃管 二、肠内营养的实施 管饲途径 实施途径实施途径 n 营养液的输入应营养液的输入应 缓慢、匀速缓慢、匀速 ，开始稀释成，开始稀释成 12%，以，以 50ml/h速度输入；速度输入； 34天到达全天到达全 量，量， 24%浓度浓度 100ml/h。 n 一次量勿过大，以免发生腹胀腹泻。一次量勿过大，以免发生腹胀腹泻。 n 温度适宜。温度适宜。 二、肠内营养的实施 注意事项 三、肠内营养的并发症三、肠内营养的并发症 n 机械性并发症机械性并发症 n 感染并发症感染并发症 n 胃肠道并发症胃肠道并发症 n 代谢并发症代谢并发症 机械性并发症机械性并发症 n 鼻咽部和食管粘膜损伤鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管质硬、管径粗、置管时用力喂养管质硬、管径粗、置管时用力 不当不当 n 喂养管阻塞喂养管阻塞 营养液未调匀、质稠、凝结、管径营养液未调匀、质稠、凝结、管径 细等细等 感染并发症感染并发症 n 误吸或吸入性肺炎误吸或吸入性肺炎 多见于经鼻胃管喂养多见于经鼻胃管喂养 者。原因：胃排空迟缓；喂养管移位、体者。原因：胃排空迟缓；喂养管移位、体 位不当；咳嗽和呕吐反射受损等。位不当；咳嗽和呕吐反射受损等。 n 腹膜炎腹膜炎 偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液偶见因空肠造瘘管滑入游离腹膜腔及营养液 流入而病发。流入而病发。 胃肠道并发症胃肠道并发症 n 最多见的并发症，包括最多见的并发症，包括 恶心、呕吐、腹胀恶心、呕吐、腹胀 、腹痛、便秘、腹泻、腹痛、便秘、腹泻 等，其中最常见的是等，其中最常见的是 腹泻，占肠内营养治疗腹泻，占肠内营养治疗 5 30 。 n 原因：伴同用药、肠内营养剂的类型、渗原因：伴同用药、肠内营养剂的类型、渗 透压、污染、输注速度过快。透压、污染、输注速度过快。 代谢并发症代谢并发症 n 高血糖高血糖 n 水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱 肠内营养并发症的护理（肠内营养并发症的护理（ 1） n 1、预防误吸、预防误吸 针对误吸或吸入性肺炎针对误吸或吸入性肺炎 体位体位 ： 伴意识障碍、胃排空迟缓、鼻胃管、胃造伴意识障碍、胃排空迟缓、鼻胃管、胃造 瘘瘘 半卧位半卧位 ；鼻肠管或空肠造瘘者；鼻肠管或空肠造瘘者 随意体随意体 位位 估计胃内残留量估计胃内残留量 每每 4h 100 150ml,应延迟或应延迟或 暂停输注暂停输注 病情观察病情观察 n 2、保护鼻咽部粘膜、皮肤、保护鼻咽部粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（肠）管者长期留置鼻胃（肠）管者 油膏涂拭油膏涂拭 肠内营养并发症的护理（肠内营养并发症的护理（ 2） n 3、减少胃肠道不适、减少胃肠道不适 控制营养液的浓度、渗透压控制营养液的浓度、渗透压 ：从低浓度开始：从低浓度开始 调节营养液的温度调节营养液的温度 ：接近体温为宜：接近体温为宜 控制营养液的输注量和速度控制营养液的输注量和速度 ：从少量开始，：从少量开始， 250 500ml/d， 5 7d内逐渐达到全量。内逐渐达到全量。 避免营养液污染、变质避免营养液污染、变质 ：现配现用，清洁无菌：现配现用，清洁无菌 、室温下应小于、室温下应小于 6至至 8小时，放入小时，放入 4 冰箱。冰箱。 伴同用药的应用伴同用药的应用 ：适当稀释。：适当稀释。 肠内营养并发症的护理（肠内营养并发症的护理（ 3） n 4保持喂养管在位、通畅保持喂养管在位、通畅 妥善固定喂养管妥善固定喂养管 避免喂养管扭曲、折叠：避免喂养管扭曲、折叠： 定时冲洗喂养管定时冲洗喂养管 每每 4h用用 20 30ml温温 开水或生理盐水冲洗。开水或生理盐水冲洗。 n 5、及时发现并处理并发症、及时发现并处理并发症 第二节第二节 肠外营养肠外营养 (parenteral nutrition) 肠外营养（肠外营养（ PN） 通过通过 静脉途径静脉途径 提供人体代谢提供人体代谢 所需的营养素，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪所需的营养素，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪 、电解质、维生素、微量元素和生长激素等。、电解质、维生素、微量元素和生长激素等。 输入途径输入途径 ：周围静脉：周围静脉 2w 贵要静脉、头静脉贵要静脉、头静脉 中心静脉中心静脉 2w 颈内静脉、锁骨下静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、 上腔静脉上腔静脉 一、周围静脉一、周围静脉 优点： 简便、安全简便、安全 不足： 流量小、反复穿刺、静脉炎流量小、反复穿刺、静脉炎 二、经周围静脉中心静脉插管（二、经周围静脉中心静脉插管（ PICC） 优点：优点： 成功率高，并发症少成功率高，并发症少 不足：不足： 易堵塞；静脉炎发病率高；容易移位易堵塞；静脉炎发病率高；容易移位 三、中心静脉三、中心静脉 优点：优点： 可可 输注高浓度和大剂量液体；减少痛输注高浓度和大剂量液体；减少痛 苦苦 不足：不足： 容易导致气胸、导管败血症等并发症容易导致气胸、导管败血症等并发症 肠外营养途径的选择肠外营养途径的选择 一、肠外营养的适应证一、肠外营养的适应证 凡不能或不宜经口摄食超过凡不能或不宜经口摄食超过 57天者都天者都 是是 PN的适应症的适应症 凡出现下列病症而有胃肠道不能充分利用时可考虑凡出现下列病症而有胃肠道不能充分利用时可考虑 PN。 包括：包括： （ 1） 营养不良；营养不良； （ 2） 胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍 ； （ 3） 因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足 ； （ 4） 高分解代谢状态高分解代谢状态 ，如严重感染、手术、创伤及大面积，如严重感染、手术、创伤及大面积 灼伤病人；灼伤病人； （ 5） 抗肿瘤治疗期间抗肿瘤治疗期间 注意：病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功注意：病人伴有严重水电解质、酸碱失衡、出凝血功 能障碍或休克，应先予纠正，待内环境稳定时再考虑能障碍或休克，应先予纠正，待内环境稳定时再考虑 PN 。 技术性并发症： 气胸、血管及神经损伤、胸导管损伤、气胸、血管及神经损伤、胸导管损伤、 空气栓塞空气栓塞 感染并发症： 导管性脓毒症导管性脓毒症 代谢并发症： 1）补充不足：低钾血症及低磷血症、微量元素缺乏、必需脂）补充不足：低钾血症及低磷血症、微量元素缺乏、必需脂 肪酸缺乏肪酸缺乏 2）糖代谢紊乱：低血糖、高血糖、肝功能损害）糖代谢紊乱：低血糖、高血糖、肝功能损害 3）肠外营养本身：）肠外营养本身： 胆囊结石、肝功损害、肠屏障功能减退胆囊结石、肝功损害、肠屏障功能减退 二、二、 肠外营养的肠外营养的 并发症并发症 三、肠外营养并发症的护理三、肠外营养并发症的护理 n 1、输液护理、输液护理 维持水电解质平衡维持水电解质平衡 控制输液速度：葡萄糖应小于控制输液速度：葡萄糖应小于 5mg/(kgmin) 20脂肪乳剂脂肪乳剂 250ml约输注约输注 4 5h n 2、导管护理、导管护理 ：严格无菌操作，保持通畅：严格无菌操作，保持通畅 n 3、 TNA液的保存与输注液的保存与输注 ： 4 、 24h、连续、连续 、独用、独用 n 4、高热病人的护理、高热病人的护理 ：与营养素产热有关者多自：与营养素产热有关者多自 行消退行消退 对患者无害对患者无害 充足的蛋白质较热量的摄入更重要充足的蛋白质较热量的摄入更重要 尽可能经胃肠道进食，即便是很小量，也尽可能经胃肠道进食，即便是很小量，也 可为胃肠道粘膜提供底物可为胃肠道粘膜提供底物 外科营养原则外科营养原则 n 一、填空一、填空 n 1、外科营养支持方式可分为、外科营养支持方式可分为 、 。 n 2、 都是肠外营养的适应症。都是肠外营养的适应症。 n 3、肠内营养当日配置后应放在、肠内营养当日配置后应放在 。 n 二、多选题二、多选题 n 1、肠内营养可输入的途径有（、肠内营养可输入的途径有（ ） n A、结肠造口、结肠造口 B、空肠造口、空肠造口 C、鼻胃管、鼻胃管 n D、鼻十二指肠管、鼻十二指肠管 E、鼻空肠管、鼻空肠管 n 2、 PN本身引起的并发症是（本身引起的并发症是（ ） n A、胆结石、胆结石 B、肝功能损害、肝功能损害 C、肠屏障减退、肠屏障减退 n D、低血糖、低血糖 E、高血糖、高血糖 本章练习题 检测一下我们这节 课学习的效果吧！ n 三、单选题三、单选题 n 1、为避免腹胀腹泻肠内营养开始输入时的速度是（、为避免腹胀腹泻肠内营养开始输入时的速度是（ ） n A、 10-20ml/h B、 20-30ml/h