医学课件临床微生物标本的采集与运送

临床微生物标本 的采集与运送 更多精品医学课件，尽在医学吧 /rayshiu 微生物检验的重要性 世界人口死因 感染性疾病： 25 抗生素时代，感染仍是人类健康的主要 “ 杀手 ” ，主要原因之一是当代的感染 性疾病，在病原上发生了较大的变化， 形成了现代感染性疾病在病原学上的新 特点 高死亡率原因 l 新现传染病： 近 30年，已有近 30种新的病 原生物，其中包括 HIV、 SARS、禽流感和 各种新型肝炎病毒等引起的各种疾病。 l 再现传染病： 以往已被认为得到很好控制 的传染病，如结核、登革热等的流行和传 播又重新抬头。 现代感染性疾病的新特点 l 细菌的耐药性不断增强： 同一种细 菌对抗生素的耐药性可以完全不同 ，甚至出现同时耐多种抗生素的 “ 多重耐药 ” 细菌，往往使临床医师 的 “ 经验性 ” 治疗或所谓的常规治 疗根本无效。 提高感染样本送检率 加强细菌耐药监测 关注细菌性疾病的病原学诊断，已成为 临床工作者、临床微生物与微生态工作者、 药学家和从事感染控制的工作者共同关注的 热门焦点。 我们应该追求： “ 准确的病原学诊断 ” “ 针对性病原学治疗 ” 正确的微生物标本采集和运送，是准 确的病原学诊断的前提！ 成功治疗感染症的因素 成功分离病原菌 标本收集、运送、保存 标本处理方法 检验医师专业知识 医师判读病原菌培养结果 选择适当治疗方法 临床医生要合理用好两种数据 l 1. 本地区、本单位病原流行病学资料， 指导经验用药。 （微生物室、院感科、 临床科室） l 2.药敏试验报告，纠正经验用药。 重视病原学检查 ,尽可能在应用抗菌药 物之前留取标本送检。以提高病原学诊 断率 ,为选药和调整药物提供依据。 检验误差发生率哪个阶段最高 “正确的微生物学检验始自正确的 标本采取。临床医师、护师及检 验技师都必须通晓其要领。 ” 著名的临床微生物检验专著 Manual of Clinical Microbiology 的主编 Patrick Murray 60%以上实验误差发生在分析前 1997年，一位意大利著名检验专家就对急诊检 验误差发生的种类和发生率进行了统计。结果显 示，约有 68.2%的检验误差发生在检验前期，而来 自于检验中期和检验后期的误差率分别为 13.3%和 18.5%。 2007年，这位检验专家又进行了类似统计，结果 显示，检验前期的误差发生率仍高达 61.9%。 摘自 ： 标本采集和运送是细菌培养成 功的 最最重要 的关键 但由于标本的采集和运送常由护士或医生 或病人自己完成，所以也是最不容易做好的 事情，而且不知道问题所在之处，造成的后 果是 : 临床医生最不能接受的问题 :阳性率低 国内微生物标本的采集目前存在的问题 ： 标本送检率低 从全国来看，抗感染治疗 前，送检相关标本可能只占应送标本的一半 左右，与抗菌药物应用率之高形成鲜明的反 差。一些医师在经验性治疗受挫后方送标本 ，此时已失去阳性培养的机会。 标本有缺陷 正确收集各种临床标本， 关注特检标本采样与送检的方法和条件，是 完成病原学诊断的先决条件。 标本规范化采集的重要性 l 正确采集、处理与运送细菌培养的标本直接 关系到致病菌培养的正确性与阳性率的高低 ，是临床细菌检验成功的关键。 l 标本质量的好坏直接影响诊断结果的正误， 不当的标本可导致假阴性、假阳性结果的出 现，因此标本采集与处理的规范化是准确、 及时地向临床提供重要的临床感染信息的基 础。 l 好的微生物检验标本可提升实验室工作效率 及病患照顾质量，降低医疗成本。 样本收集基本原则 1.及时采集微生物标本作病原学检查 2.在抗菌药物使用前采集标本 3.采样时严格执行无菌操作 4.采样后立即送检甚至床旁接种尤其是厌氧培养 5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂 6.送检标本应注明来源和检验目的 样本拒收标准 l 样本上无病患标签或病患标签与检验申请单不符； l 样本以不当的温度、运送培养基及容器运送； l 样本量不足、已被防腐剂固定或运送时间过长； l 样本外漏、容器破损及明显受污染的标本； l 样本的检验项目申请不适合进行； l 当日重复送标本（除血培养外）。 常见不合格标本主要有以下问题： u标本采集时间错误 u容器错误 u标本量不足 u标本采集延误 u标本未及时正确运送 u以及暂存条件错误。 u。 如何提高细菌阳性检出率 标本采集时机 标本采集方法 标本的质与量 标本的运送与保存 镜检筛选合格标本 高质量、多种分离培养基 培养环境 合理的收费制度 标本收集部位 非无菌部位 无菌部 位 眼 血液 耳 脊髓 液 呼吸道 胸膜 液 肠胃道 腹膜 液 泌尿道 关节 液 皮肤 毛发 最有价值的细菌学检测项目 q 血液培养 q 脑脊液培养 q 胆汁培养 q 胸腹水培养 q 关节液 q 其他无菌体液或分泌液 对不能及时送检的样本储存方法 储 存 环 境 标 本来源 4 冰箱 尿液、 粪 便（含寄生虫 检验 ）、 鼻腔、咽喉 样 本；霉菌培养 标 本 35-37 温箱 CSF（ 脑 脊液），淋病 检查样 本 ，血液培养瓶（或室温） 室温 厌 氧菌分离 样 本（ 脓 及 伤 口 样 本 ）；体液冷凝 实验 用血清 一、血培养标本采集规范 完整的血培养过程 l 医师开出医嘱医师开出医嘱 l 护理人员收集送检样本护理人员收集送检样本 l 实验室检测、分离并鉴定导致血流感实验室检测、分离并鉴定导致血流感 染的微生物染的微生物 l 三级报告：为临床医生提供抗菌药物三级报告：为临床医生提供抗菌药物 敏感性试验结果敏感性试验结果 目前血培养的问题 ： 采血时机不合适 采血套数不够 采血量不足 只做需氧培养，不同时做厌氧培养 采血前或采血时正在使用抗生素治疗 （一）血培养检测采血指征 临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的 患者 1. 发热（ 38 ）或低温（ 36 ） 2. 寒战 3. 白细胞增多（ 1010 9/L，特别有 “核左移 ”未成 熟的或杆状核白细胞增多） 4. 粒细胞减少（成熟的多核白细胞 105CFU/ml 或革兰阳性球菌数 104CFU/ml时有临床诊断意 义。 （不是绝对的，受多因素影响，综合判断 ） l 2. 尿液标本的采集和培养中的问题是污染杂菌 ，故应严格进行 无菌操作 。 l 3. 尿标本采集后应立即送检，以免污染，尿液 中 不得加防腐剂和消毒剂 。 l 4.除非是流行病学调查， 长期留置导尿管患者常规 尿培养没有临床意义 ，大量病原菌常可在这类患者 中检出，导尿管留置时间延长易导致与引起患者尿 道感染不一致的微生物定植生长； l 5.不可从集尿袋的下端管口留取标本，集尿袋内的 尿液也不能用于培养，可能会引起污染； l 6.临床常让患者留取清洁中段尿， 应该在医护人员 监督指导下让患者正确的留取清洁中段尿 ； l 7.由于种种原因，患者常常不能正确地留取清洁中 段尿，实验室只是针对尿液标本培养的结果进行评 估，或常常由于分析前尿液标本污染了多种细菌无 法正确解释的结果，可能延误了临床的正确诊断和 治疗。 下列因素可使尿液中细菌数量减少 ，判断结果时应注意 使用抗生素治疗，细菌生长受到抑制； 尿液稀释，尿比重 1.003，营养成分减少，细菌 生长迟缓； 尿 PH 5.0或 8.5，细菌生长受阻； 尿频时，膀胱内细菌停留时间短，菌落数减少； 尿道口消毒液混入标本中，影响细菌繁殖，菌落数 减少； 不同种类的细菌生长速度不同、营养要求不同，菌 落计数有所不同。 四、 大便培养标本采集规范 （一）采集时间 l 腹泻患者应在急性期，并尽可能在使用抗生素之前采集新 鲜粪便；伤寒患者在发病 2周以后。 （二）采集方法 l 1 自然排便采集法 自然排便后，挑取有 脓血或黏液 部 位的粪便 2-3g ，液状粪便取絮状物盛于无菌的容器内或 置于保存液或增菌液中送检。 l 2 直肠拭子采集法 对不易获得粪便或排便困难的患者 及婴幼儿，可采用直肠拭子法采集标本，其方法是将拭子 前端用甘油湿润。然后插入肛门约 4 5cm（幼儿约 2 3cm ）处，轻轻在直肠内旋转，擦取直肠表面粘液后取出，盛 入无菌试管或保存液中送检。 （三）实验室检查 l 肠道细菌大多为革兰阴性杆菌，且因粪便标本中有 各种正常菌群，形态上区分困难，因此 一般不做直 接涂片检查 。 l 只有当临床怀疑肠道菌群失调或检查霍乱弧菌、结 核分枝杆菌、疑似葡萄球菌或难辩梭菌引起的伪膜 性肠炎以及真菌性腹泻时，才做直接涂片检查。 l 疑似葡萄球菌引起的抗菌素相关性肠炎，可取水样 便或肠黏膜样物涂片，革兰染色后镜检，见革兰阴 性杆菌明显减少，革兰阳性球菌大量散在或成堆（ 葡萄状）排列，可提示 肠道菌群失调 。 （四）注意事项 l 在腹泻发病的正确时间收集标本，病人应尽量在 急性期（ 3d）内和用药前采集标本，以提高检出 率。 l 大便标本中含有很多杂菌，粪便标本的采集须注 意防止外界脏物污染， 尽量采用无菌容器。 l 为提高阳性检出率，要采集新鲜标本，立即送检 。 五、 生殖道标本采集规范 （一）送检指征 1. 男性泌尿系统表现 尿急、尿频、尿痛 尿道分泌物增多 会阴部疼痛及阴囊疼痛 性功能障碍 泌尿生殖器畸形和缺损 2. 女性泌尿系统表现 分泌物增多及性状异常 尿道口搔痒及脓性分泌物流畅 下腹疼痛 月经失调 阴道出血 外阴搔痒 外阴或阴道疼痛 性功能障碍 （二）标本采集 l 生殖器官标本包括子宫颈、阴道、前列腺 ；男性及女性外生殖器的分泌物及经血等。 应根据感染的部位和可能的病原体决定用于 病原学诊断的标本种类、采集部位和采集方 法等。阴道、子宫颈及前列腺等分泌物应由 医师采集，收集于无菌试管内送检。 l 尿道分泌物 1. 女性尿道：患者排尿 1小时后采集，首先 拭去尿道口的渗出物；再用拭子通过阴道， 靠着耻骨联合，按摩尿道，采集分泌物；如 未获得分泌物，清洗外尿道，用灭菌纱布或 棉球擦拭，用泌尿生殖道拭子插入尿道 2 4cm，旋转拭子 2秒。 2. 男性尿道：用泌尿生殖道拭子插入尿道腔 2 4cm，旋转拭子，至少停留 20秒，而使之 容易吸收。 l 阴道分泌物 擦除过多的分泌物和排出液，用无菌棉拭子 采取阴道口内 4厘米内侧壁或后穹窿处分泌物 ，如果需要涂片，需再用一个拭子。 l 男性前列腺：用前列腺按摩法采集前列腺液 。清洗尿道口，冲洗尿道膀胱，从肛门用手 指按摩前列腺，使前列腺液溢出，用无菌容 器收集。无肉眼可见脓液时，可用灭菌拭子 轻轻伸入前尿道内，旋转拭子采集标本。 （三）注意事项 1.生殖器是开放性器官，标本采集过程中应严格遵 循无菌操作规程以减少杂菌污染。 2.由于阴道正常菌群的存在而使细菌的分离鉴定 受到干扰，所以在采集女性生殖道标本时应注意尽 量 减少或避免正常菌群的污染 。 3.疑有宫腔感染，如遇产妇需行剖宫产，待胎儿 娩出后取宫腔分泌物，并同时取婴儿耳拭子一同送 检。 4.沙眼衣原体和病毒 均在宿主细胞内繁殖，取材 时拭子应在病变部位（移行上皮处稍内）停留十几 秒钟，并采集尽可能多的上皮细胞。 5. 生殖道感染 厌氧菌 也较多见，疑有厌氧菌感染 时，标本采集和运送应避免与氧气接触，最佳方 法是床边采样，直接接种至厌氧装置内。 6. 淋病奈瑟菌 检查时，取材的深度一定要够，因 为淋球菌好发于柱状上皮细胞而不是复层鳞状上 皮细胞。不论男女尿道及子宫颈均需用拭子插入 尿道及子宫颈 3cm深转动并停留 10-30s取样送检。 7. 淋病奈瑟菌抵抗力低，对外环境变化颇为敏感 ，对寒冷和干燥抵抗力很弱。因此，为了保证培 养有足够的成功率，取材后要尽快送检，立即接 种，标本离体时间越短越好。 六、 化脓和创伤标本采集规范 组织或器官的化脓性感染，其病原菌的来源可分 为两类： l 内源性 ：感染源是炎症局部周围器官中的正 常菌群，由于损伤等因素进入无菌状态的组织内 ，发生感染。 l 外源性 ：感染源是存在于人体外部自然界的 微生物，由于外伤和直接接触通过人体表面进入 人体，造成感染 。 脓液的细菌学检查对于确定感染的种类（结核 性或非结核性等）、提供药物敏感结果和指导临 床治疗有重要的意义。 （一）标本采集 l 1 开放性感染和已溃破的化脓灶 标本采集前先 用灭菌生理盐水拭去表面渗出物，尽可能用抽吸或 将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样， 从脓肿底部 或脓肿壁取样，效果最好 。慢性感染，污染严重， 很难分离到致病菌，可取感染部位下的组织，研磨 成组织匀浆接种于适宜的培养基。 l 2 封闭性脓肿 局部消毒后用 针及注射器抽吸 脓 肿壁，将所有物质置于无菌试管内送检，疑为厌氧 菌感染时立即作床边接种或置于厌氧转运装置送检 （针头插一橡皮塞隔绝空气）。但取样时，可能会 带入与感染过程无关的定植细菌。 l 3 大面积创伤感染 ：可取感染组织块或沾有脓汁的 内层敷料送检。 （二）注意事项 l 细菌对干燥敏感 或只能采集少量标本时，用棉拭 子采集标本后立即放入液体培养基内，或采标本 前先将棉拭子沾少许肉汤以 保持标本湿度 。 l 对于不能立即送检的标本，应放 4 保存，培养 淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌 的标本除外。 l 尽可能在用药前采集标本。 l 采样前病灶局部应避免用抗菌药物或消毒剂。 l 革兰染色对标本进行评估。涂片中如出现上皮细 胞提示标本已被污染。没有上皮细胞而有白细胞 说明标本采集正确。 l 有的创伤均可有细菌污染，但不一定发生感染， 因此对分离到的细菌要根据创伤的情况、菌量和 种数，收集标本的处理过程、机体免疫力及抗生 素的使用情况等多种因素来分析判断。 七、 穿刺液标本采集规范 l 穿刺液主要包括 : 脑脊液 胆汁 胸水 腹水 心包液 关节液 鞘膜液 在正常人体中，上述体液均是无菌的。有感染的 情况下检出的细菌，在排除污染后应视为病原菌， 及时给予正确的治疗，使病人早日恢复健康。 （一）脑脊液 1. 采集时间 ： 怀疑为脑膜炎的病人，应立即 采集脑脊液，最好在使用抗菌药物以前采集 标本。 2. 采集方法 ： 用腰穿方法采集脑脊液 3 5ml ，分装到 3个无菌试管中，每个试管 1 2ml。 第一管用于细菌培养 ! 也可将抽取液直接注入血培养瓶 ,用血培养 仪培养。 3.标本运送和保存： 脑膜炎奈瑟菌离体后会迅 速自溶 ,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌也很容易 死亡 ,因此 ,标本应立即送检 ,并注意保温、防 干燥。切不可置冰箱保存 ,否则会影响检出率 。 脑脊液标本送检的理想时间为 15分钟 内，半 小时送检是可接受的，如果送检时间超过 1小 时，则会影响结果。 如不能及时送检，可使用血培养瓶（怀疑脑 膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染时，请勿使用 血培养瓶） （ 二）胆汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、关节液及鞘 膜液等） 1. 采集时间 怀疑感染存在，应尽早采集标本，一 般在患者使用抗菌药物之前或停止用药后 2-3天采 集。 2. 采集方法 l 无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本。 l 标本采集量应 1ml。胸腔积液、腹水可抽取 10ml, 心包液、关节液等可抽取 2-5ml 。 l 标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送检也可 将抽取液直接注入血培养瓶，用血培养仪培养。 l 为防止穿刺液的凝固 ，应在无菌试管中预先加入 灭 菌肝素， 再注入穿刺液。 八、 眼、耳、鼻、咽拭子标本采集规范 正常眼部、中耳及鼻窦内是无菌的，而咽 峡部有口腔的常在菌丛。 耳、鼻、咽部的细 菌感染病原菌多源于口腔，口腔中既有需氧 菌也有厌氧菌，所以，其周围组织器官的感 染不仅考虑是需氧菌，也须检查厌氧菌。 （一）标本采集 1. 眼 结膜 ：分别用（无菌盐水预湿）拭子绕每一个结 膜取；采集完即接种培养基；将拭子涂片在两个 玻片上染色。 角膜刮擦 ：滴两滴局部麻醉液；用无菌铲刮擦脓 肿或溃疡，将刮擦物直接接种于培养基；将剩余 材料涂于两个干净的玻片上染色。 液体或抽吸物 ：备眼，用针头抽吸液体。先用无 菌生理盐水冲洗眼部，然后用棉拭子拭干，再用 无菌棉拭子采集分泌物。 2. 耳 内耳 ：对复杂的、反复的或慢性顽固的中耳 炎做鼓膜穿刺术，接触耳鼓室先用肥皂水清 洗耳道再用注射器收集液体；对破裂的鼓室 ，借助耳科诊视器，用软杆拭子收集液体。 外耳 ：用湿拭子将耳道的任何碎屑或痂皮拭 去；在外耳道用力旋转拭子取样。 3鼻或鼻咽分泌物 直接用拭子涂抹病灶部位，切 勿接触周围粘膜或皮肤，标本立即送检。 4咽分泌物 先用清水漱口，用压舌板将舌向下向 外压，将咽拭子在咽后壁或悬雍垂后侧涂抹数次 ，插入运送培养基。切勿接触口腔和舌粘膜。 （ 二）标本运送和保存 标本采集时，无菌手续以稍蘸肉汤的拭 子采集病变明显处的脓液和分泌物。采取后 拭子应置于运送培养基或培养拭子运送，以 防干燥。立即送检，如不能及时送检，应置 于 冰箱保存，超过 48h不可使用。 九、 导管标本采集规范 血管内留置管道是现代医护工作，尤其是 ICU一个不可缺少的部分。 目前使用的有外周静脉导管和单腔、多腔的 中心静脉导管、隧道式的中心静脉导管、漂浮式 肺动脉导管、经外周静脉置入中心静脉的导管、 外周动脉导管等。 这些可留置的通道为医疗工作的液体、血液 制品、营养物质、药物的输入、血流动力学监测 、采血及急救通道的维持提供了可靠途径；但同 时也带来了各种并发症，如导管相关的局部感染 与菌血症、血栓形成、血栓性脉管炎、脓性血栓 脉管炎等。 血管导管培养 血管导管（ intravascular catheter tips ）及腹 膜透析导管（ peritoneal dialysis catheters ） 培养是监测血流感染源方法之一 标准方法： u 经由导管抽取 20ml血液，进行血液培养； u 导管周围的皮肤乙醇消毒，然后以无菌剪刀取下 约 5cm长度，置于无菌容器中送检（防干燥，不能 作床旁接种者，可将导管置含有少量生理盐水的无 菌试管内送检。也可将剪下的导管体内段置肉汤增 菌液或用于血培养液内，但不能区分导管感染菌与 少量的定植菌） 再由静脉端抽血进行另外一套血液培养。 标本处理： 实验室将体内段导管立即置血平皿上作滚 动涂布接种，将血平板置 35 培养 8 24h， 观察有无细菌生长，如细菌菌落数 15 CFU/Tip即为阳性，则认为血流感染是可能 与导管有关。 导管相关感染主要病原菌： l 凝固酶阴性的葡萄球菌（主要是表皮葡萄 球菌）是最常见的导致导管相关性感染的 细菌，所占比例超过 50% 。主要原因是凝 固酶阴性的葡萄球菌易粘附塑料导管，易 导致导管相关菌血症。 l 其次是革兰氏阴性肠杆菌属及真菌，