外科感染的诊治

外科感染 Surgical Infections 唐学阳 第一节 概论 相关概念 感染 ：由 病原体 入侵人体内引起的 炎症 反 应 外科感染 ：需要 外科治疗 或 与手术、侵入 性操作有关 的感染性疾病 一、外科感染的分类 : 多种分类方 法 按病原种类和病变性质分 w 非特异性感染（化脓性感染） w 特异性感染（非化脓性感染） 按病程分 w 急性感染（ 3周以内） w 亚急性感染（ 3周 -2个月） w 慢性感染（ 2个月以上） 按病原来源分 w 原发性感染 w 继发性感染 w 内源性感染 w 外源性感染 按发生条件分 w 条件性感染 w 二重感染 w 医院内感染 二、外科感染特点 n 多为混合感染 n 局部表现较突出 n 往往需手术治疗才能有效控制 化脓性感染：特点： a.同一种细菌可引起不同的 化脓性感染； b.有炎症的共同特点； c. 防治方法上也相似。 特异性感染 ：特点：它们有各自的致病菌、病程 经过和防治方法。 三 病因及病理生理： etiology and pathophysiology （ 一）病因：包括病原与机体双方因 素 病原体：数量与毒力，不同 细菌有不同的毒力 宿主：局部屏障破坏与机体抵抗力 下降 后者包括 a. 吞噬细胞数量 b. 调理素异常 c. 吞噬细胞功能缺陷 d. 吞噬细胞内杀菌作用缺陷 （二）病理生理（自学内容） 感染的实质：病原微生物入侵引起的 炎 症反应 病理生理过程实际是： 病原的致病 能力 VS 机体的抵抗能力的过 程 TFN IL1 适量防御作用适量防御作用 细菌毒素刺激机体细菌毒素刺激机体 炎症介质炎症介质 IL6 IL8 过量造成组织损害过量造成组织损害 /机体损害机体损害 氧自由基氧自由基 NO 介质失控、互相介导介质失控、互相介导 脏器受损脏器受损 级联及网络反应级联及网络反应 严重者感染性休克严重者感染性休克 /Mods 功能障碍功能障碍 全身性炎症反应综合征全身性炎症反应综合征 (SIRS) 四 外科感染的病程演变 Variation of the pathology of infection 1、 影响外科感染结局的因素 致病菌毒力大小、病原数量 局部组织抵抗力强弱 全身抵抗力 治疗是否正确及时 2、外科感染的结局 局限，吸收或形成脓肿 转为慢性 感染扩散 a. 直接扩散 b. 沿脏器天然管道扩散 c. 沿淋巴道扩散 d. 沿血循环播散 五 临床表现 Clinical manifestations 1、 局部症状 Regional symptoms 化脓性感染有五个典型症状： 红肿 热痛和功能障碍 ，但不一定全部出现。 特异性感染均有其特殊的局部症 状如 气性坏疽的捻发感等 。 局部症状 是诊断 外科感染 的重要依 据。 2、全身症状 General symptoms 依感染的轻重程度不同而异。轻 者无，重者有，发热、头痛、乏力、食欲 下降等，病程长者可出现营养不良、贫血 、水肿等。严重者可发生脓毒性休克。 六 诊断 临床检查 w 病史 w 查体 w 诊断性穿刺 实验室检查 w 常规检查 w 病原鉴定： 分泌物直接染色镜检 、细菌培养 和药敏、特殊检查如抗体检测等 影像检查 w 超声 w X线摄片 w CT w MRI 肝脓肿的超声和 CT表现 骨髓炎 七 预防 Prophylaxis 原则：增强人体抵抗力，减少致病 菌侵入人体的机会。 措施： 注意个人卫生，防止体表化脓性 感染。 搞好劳保、预防损伤、及时正确 处理创伤。 加强特殊病人（糖尿病、尿毒症 等）的医护，以防严重感染发生。 遵守医疗 无菌技术 、操作规程 增强免疫。 合理应用预防性抗菌药物；决不 允许用抗菌药物代替严格的无菌技术 和操作。 八 治疗 原则： 消除感染因子和毒性物质、增强人 体抵抗 力和修复能力。 局部治疗 局部制动、休息、抬高，有利于炎症局 限化和消肿。 外敷药，可改善局部血循环、消肿、加 速感染局限化。 a. 中药； b. 西药。 物理疗法：改善局部血循环，促进 吸收和局限化。 手术治疗： 脓肿切开引流或切开减 压、阻止感染扩散。 全身治疗：主要用于感染，特别是全身 感染。 支持治疗：目的：改善病人全身情况， 增加抵抗力。方法： a. 充分休息，镇静止痛； b. 补充营养和维生素； c. 降温。 d. 输液、纠正电解质和酸碱失衡； e. 增加免疫力，丙球； f. 严重感染者，可使用激素改善一般情 况，减轻中毒症状，但同时给予足量有 效的抗生素。 抗菌药物：遵循抗菌药物的使用原 则，防止滥用抗菌药和菌群失调、二重 感染 第二节 炎症反应与全身性外科感染 (一 ) 全身炎症反 应综合征（ SIRS） 1、 定义： SIRS是因感染 或非 感染 病因作用于机 体而引起的一种 全 身性 炎症反应临床 综合征。 体温 38 或 36 心率 90次 /分 呼吸 20次 /分或 PaCO2 4.3kPa WBC 1210 9/L或 410 9/L， 或未成熟粒 细 胞 10 2.病因 及病理生理（自学） 感染因素 (细菌增殖、内外毒素 ) 激活炎症细胞 非感染因素 (严重创伤、 自身免疫病休克等 ) SIRS(或脓毒症 ) 器官功能障碍（或脓毒综合征）， MOF、 脓毒性休克、死亡 造成机体损害 TFN 防御 作用 细菌毒素 /创伤 IL1 适量 刺激机体 炎症介质 IL6 IL8 过 量 氧自由基 造成组织损害 NO 介质失控、互相介导 脏器受损 级联及网络反应 严重者休克、 Mods 功能障碍 全身性炎症反应综合征 (SIRS) (二 ) 脓毒症 (sepsis) 脓毒症是有 全身 炎症反应表现如体温、呼 吸、循环改变的 外科感染 的统称。当脓毒症 合并有 器官灌注不足 的表现（酸中毒、少尿 、神志改变）则称为脓毒综合征（ Sepsis syndrome） 菌血症：细菌侵入血液循环、血培养 (+)， 称为菌血症（ Bacteremia）。 1、病因： 致病菌数量多、毒力强； 机体抗感染能力低下； 诱发因素： a. 静脉导管感染； b. 肠源性感染 ； c. 长期使用激素； d. 局部病灶处理不当。 常见致病因子（ G杆菌、 G+球菌、无 芽胞厌氧菌、真菌）。 2、临床表现： 包含原发病灶、全 身反应和器官灌注不足三大方面 原发病灶表现 全身炎症反应表现，不同的致病 菌不同表现 器官灌注不足表现：肌、肾、肺 、脑等，严重者休克和 MOF 3、诊断 原发感染病灶局部表现 SIRS 血和脓的细菌培养（）证实， 阴性呢？ 血培养注意事项： 多次、抗生素使用前、发热寒战 前， 5 10ml 4、治疗 脓毒症的治疗应从处理 原发感 染 灶、应用 抗生素 和全身 支持 治疗。 感染病灶的处理（及早处理原发灶 及迁徙病灶） 很重要 。 抗菌药物的应用：早期大剂量、经验、 联合 应用 ，然后根据细菌培养和敏感试验调整， 疗程宜长，一般 3周以上或在体温正常，感 染控制后继续使用 710天 。真菌脓毒症应停 用广谱抗生素并用酮康唑、两性霉素 B等抗 真菌药。 重症患者应加强全身支持与监护， 防治感染性休克。 抑制或阻断炎症介质作用的治疗， 其有效性尚未获得确切结论。 5、预后 脓毒症预后较差，死亡率为 2050% ，尤其是发生感染性休克时。 第三节 脓肿与浅表软组织的感 染 脓肿 Abscess 定义：急性感染后，病变组织坏死液 化，形成局限性脓液积聚，并有一完整脓 壁者称脓肿。 常继发于各种化脓性感染，极少 见为转移脓肿。 致病菌：多为金葡。 治疗 脓肿未形成 时治疗同一般急 性化脓性感染。 有波动或穿 刺抽得脓液应切 开引流。 疖 痈 丹毒淋巴管炎 象皮肿 皮下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎 (acute cellulitis) 颌下 蜂窝织炎 化脓性甲沟炎 化脓性腱鞘炎 化脓性指头炎 化脓性滑囊炎 第四节 外科真菌感染 （ fungal infection） 病原性真菌 致病菌 条件致病菌 (条件感染 ) 外科感染以念珠菌发生率最高，其次为隐球菌、曲霉 菌、毛霉菌。 致病条件： a. 菌群失调； b. 机体免疫力 ；粘膜屏障破坏，真 菌称位，侵入组织。 2、外科真菌感染临床特点 a. 多为继发 b. 病程较迁延。 c. 常规抗生素治疗无效。 d. 不同部位不同临床表现：以消化、呼 吸、泌尿系统感染多见，也有真菌性脓毒 症表现可能。 臀部真菌感染 肺部真菌感染 3、实验室检查与诊断 镜检： 可见真假菌丝及芽胞（ 痰、尿、粪、血、刮取物等）。 活检： 对深部真菌病的确诊有 重要意义。 4、治疗 重在预防： a. 合理应用抗生素； b.对有可能真菌感染的病人，可 预防使用抗真菌药物。 去除病因治疗。 抗真菌药物。 第五节 气性坏疽及破伤风 Gas gangrene and tetanus 1、定义： 气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引 起的一种严重的急性特异性感染。 2、致病菌： 梭状芽胞杆菌，在有氧环境下 不能生存，但芽胞抵抗力很强，高压蒸 气灭菌、煮沸 1小时才能将其杀灭。 气性坏疽气性坏疽 常见有五种：产气荚膜杆菌、水肿 杆菌、腐败杆菌、产芽胞杆菌和溶组织杆菌 。以前三种为主，临床上常见的气性坏疽， 常是两种以上致病菌的混合感染。 3、病理： 致病菌主要在伤口肌肉层中生 长繁殖，很少侵入血循环引起菌血症。 气性坏疽气性坏疽 毒素 致病菌 外毒素 溶血、尿少、肾组 织坏死 溶血素 BP P循环衰竭 等 胶原酶 酶类 透明质酸酶 液化组织使感染迅速扩 散，恶化 蛋白酶 毒素 吸收 严重毒血症症状，毒素侵犯心 、肝、肾 坏死组织 局灶坏死及功能减退 气性坏疽气性坏疽 致病菌 在肌肉层中繁殖、产 生多种酶 气性坏疽气性坏疽 糖降解 产气 蛋白 硫化氢 (恶臭 ) 4、临床表现： 潜伏期长短不一，一 般为 14天。 局部表现：肿、胀、沉重感、剧痛， 花斑纹，水疱、流水，恶臭和熟肉观。 全身症状： SIRS的一切症状，重而进 展迅速。 气性坏疽气性坏疽 5、诊断： 及早确诊及时治疗，才能 保全肢体及挽救生命。 气性坏疽气性坏疽 确定气性坏疸的三项依据： 伤口周围皮肤有 捻发音 ； 伤口内分泌物涂片检查有 大量的 G+粗 短杆菌 而白细胞很少。 X线、 CT、 MRI检查伤口 肌群中有气 体 存在，厌氧培养和病理检查虽可肯定诊 断，但需一定时间，临床较少采用。 气性坏疽气性坏疽 6、预防 彻底清创 是预防发生气性坏疽最可靠 的方法； 应用青霉素和甲硝唑预防有较好作用 ，但不能代替彻底清创术。 气性坏疽病人应 隔离 ，用过的衣物、 敷料、器材应特殊处理。 气性坏疽气性坏疽 7、治疗： 按急诊处理。 紧急手术处理 a. 在抢救严重休克或其他严重并发症 的同时，须紧急进行局部手术处理。 b. 有保肢体可能者，充分扩创、切除 一切坏死组织，双氧水等冲洗、敞开引 流，多次扩创。 c.无保肢可能，尽快 开放式 切肢保命 。 气性坏疽气性坏疽 高压氧疗法（ Hyperbaric Oxygen Chamber）。 早期使用抗菌素，青霉素 1000万 u2000 万 u/日，青霉素过敏者改用克林霉素，甲硝唑 。 全身支持对症治疗。 气性坏疽抗毒血清：因疗效差，已很少 应用。 气性坏疽气性坏疽 n 病原：破伤风梭菌，专性厌氧， G+， 有芽胞，对环境抗力强 n 发病的主要因素：缺氧环境（伤 口深、污染、缺血、需氧菌感染） ，不入血 破伤风 临床表现临床表现 n 外科与破伤风预防： 对创伤要及时彻底的清创； 被动免疫（ TAT、 TIG); 主动免疫 ：类毒素 破伤风 第六节 AIDS病人与外科感染 1、定义： AIDS是 HIV引起的以细胞免 疫缺陷为主的临床综合征，常并发条件感 染及继发性恶性肿瘤。 2、病因与发病机制 (自学 ) 3. 传播途径： a. 性接触； b. 不洁注射 ； c. 污染血制品； d. 母婴传播。 4. 临床表现：带毒者无临床表现，发 病者易感染、发生肿瘤和耗竭消瘦等。 5.诊断： HIV抗体 (+)， CD4+ T淋巴细 胞计数 200个 /微升， T辅 /T抑比率下降 。 6.治疗 :暂无特效治疗，重在预防 病因治疗：抗逆转录酶病毒 药物。 对症治疗：主要针对条件感 染及继发肿瘤。 7.艾滋病与外科 医疗活动 尊重 AIDS患者 ，保护隐私又要及 时汇报 防止病人间交 叉感染发生 保护医护人员 ：善意提醒，防止 受 AIDS患者的体液 污染（术中、病房 操作、查体等） 总理在河南看望爱滋患者 对可疑易感人群术前应排查 对有外科手术指征的继发感染、肿 瘤仍按外科原则进行治疗 但应更注意防治外科感染，支持治 疗，促进伤口愈合 第七节 抗菌药物的合理应用 抗菌药物的危害性及毒副作用 耐药性； 过敏反应； 二重感染； 毒性作用（造血、神经、肾脏） 。 抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则！ 抗菌药物双刃剑！ (一 ) 应用抗菌药物的适应症 1、治疗性 较严重的感染； 无局限化倾向的感染； 配合手术治疗外科感染（腹膜 炎、肝脓肿等）。 抗菌药物双刃剑！ 2、预防性 清洁手术感染率 2% ，一般不用抗生 素，但有下列情况仍需应用抗生素，人造 物留置手术，如人工关节血管，心脏瓣膜 置换，全身抵抗力下降，免疫功能低下者 如营养不良、贫血、休克、糖尿病、大型 手术或脏器移植等。 抗菌药物双刃剑！ 污染切口手术：切开胃肠道、呼吸 道、女性生殖道等均不可避免有细菌污 染，以及严重创伤，大面积烧伤，开放 骨折，结肠手术前肠道准备。 感染切口手术：如腹内空腔脏器穿 孔破裂，严重污染的创伤及化脓性感染 等。 抗菌药物双刃剑！ (二 ) 抗菌药物的选择 1、选择的依据 临床诊断、致病菌的种类及药物的 抗菌谱来决定。 药物的吸收、体内分布、排泄及副 作用。 脓和血的细菌培养及药敏。 抗菌药物双刃剑！ 2、选择的原则 能仅使用一种抗生素或磺胺的不联用， 能用窄谱的就不用广谱。 有数种有效抗生素供选用时，应选用价 廉、药源充足、副作用少的。 全身情况差者选用杀菌性不用抑