医学精品课件艾滋病与肺

艾滋病与肺 北京协和医院感染科 盛瑞媛 1 艾滋病 艾滋病即 获得性免疫缺陷综合征 （ Acquired Immunodeficience Sundrome, AIDS）， “艾滋 ”一 词是英文缩写 “AIDS”的译音。 艾滋病是由免疫缺陷病毒（ HIV） 引起的一种严 重威胁人类生命的传染病。其临床表现复杂，以 细胞免疫功能低下， 易患各种机会感染和相关肿 瘤为主要特征。 我国传染病防治法将其列为乙类传染病进行管理 ，按甲类传染病报告 2 流行病学 (1) 传染源： AIDS和无症状 HIV感染者。 传播途径： 1、性接触：同心恋或异性恋 2、血和血制品：包括静脉药瘾者共用污染注射器 3、母婴传播。 高危人群：、同性恋者、妓女、性病患者、血友病患 者、静脉药瘾者和感染 HIV的母亲所生的婴儿。 3 流行病学 (2) 目前 HIV/AIDS的流行正以每天有 16000个新感染者的速 度增长，其中 1600个是儿童。 中国 HIV/AIDS流行分三个阶段： 第一阶段 传入期 19851988年 * 共 7个省报告 HIV/AIDS * 除 4例血友病人为国内感染者外均为外国人或海外华人 第二阶段 扩散期 19891993年 * HIV/AIDS扩散到 21个省 * 大多数 HIV/AIDS感染在沿海省市 4 流行病学 (3) * 在云南 IDIV中发现 * 在回国人员、性病患者、暗娼及同性恋者中发现少量 HIV/AIDS 第三阶段 增长期 1994 * 31个省报告发现 HIV/AIDS * 12个省报告发现 HIV/AIDS * 大部分省均报告发现经性途径传播的 HIV/AIDS * 母婴传播病例已发现 5 病原学（ 1） HIV属于逆转录病毒科，慢病毒亚科，免疫缺 陷病毒属。 HIV病毒颗粒呈球形，直径 100120nm， 包膜 蛋白为糖蛋白 gp120和 gp42， 与具有 CD4+受体 细胞具亲和力。 HIV病毒是 2倍体病毒，其基因组由 2个相同分 子的正链单股 RNA组成。病毒内部尚有逆转录 酶、蛋白酶和正合酶，核衣壳主要包括 P24蛋白 。 6 病原学（ 2） HIV有三个编码病毒颗粒的主要结构基因 ： Gag 基因 （核心基因），编码病毒核衣壳蛋白，编码核 蛋白前体 P55,在蛋白酶作用下裂解为核心蛋白 P24及 P15/18 Env (包膜基因 )，编码它编码糖蛋白前体 gp160, 裂解 为外膜蛋白 gp120和 gp41。 Pol（ 酶基因），编码聚蛋白 P66/64, 裂解为病毒复制 必需的逆转录酶 P51和整合酶 P32， 是在保守的基因。聚 蛋白本身包含蛋白酶，将病毒核衣壳蛋白和转录酶裂解 成各种功能产物。 Rev和 Tat为调控基因，调控 HIV复制 。 7 病原学（ 2） 艾滋病于 1981年首先在美国报道。 1983年 5月法国学者 Montanier从一例 AIDS患者淋巴结中 分离出病毒，当时命名为淋巴结相关病毒（ LAV）。 1984年美国国立癌症研究所 Gallo从一名艾滋病病患者组 织中等人首先从分离出病毒，并命名为人类嗜 T淋巴细 胞病毒 型 (HTLV-) 。 1986年国际病毒分类委员会统一命名委人类免疫缺陷病 毒 （ HIV）。 1986年 Clavel等又在西非分离出病毒，称为 HIV-2， 前 者称 HIV-1。 8 HIV-1的生活周期和基因调节 （ 1） HIV包膜糖蛋白的特异性序列互相折叠与 CD 4 细胞表面受体 结合，后者正常功能是作为主要 组织相容抗原 MHC-II)分子的受体。仅有 CD 4 细胞表面受体不足以使 HIV-1 进入人体细胞， 两种 辅助受体 C-C趋化因子受体 CCR5和 C-X-C 趋化因子受体 CXCR4共同参与。前者在单核细 胞核淋巴细胞表达，后者仅在 T淋巴细胞表达 。 9 HIV-1的生活周期和基因调节（ 2） HIV一旦进入细胞，脱去包膜，以单股 RNA为模板，在逆转录酶作用下逆转录 为双股 DNA， 并在整合酶作用下整合到 宿主细胞的 DNA中（这种整合的病毒 DNA称为前病毒）潜伏下来，成为 HIV 慢性感染 的基础。 10 HIV-1的生活周期和基因调节（ 2） 前病毒转录的基因调节涉及病毒和细胞信号的 相互作用。如 TAT结合在前病毒的特殊部位可 上调 HIV复制，在宿主细胞因子如 TNF- 刺激 通道引起细胞免疫激活因子增加时，可使 HIV 复制上调。病毒 mRNA转译为病毒蛋白，这些 病毒成分和病毒基因 RNA和细胞膜装配成新病 毒，以出芽方式释放入血，再侵犯新的淋巴细 胞 。 11 发病机理 HIV表面的 gp120和 CD4受体结合， HIV基因 RNA进入 细胞内， RNA逆转录为双股 DNA， 经整合酶整合到宿 主细胞的染色体中， 繁殖复制，使受染 CD4细胞破坏 。 受染 HIV的 CD4细胞表面有 gp120 表达，可和多个未感 染的 CD4细胞结合， 融合成多核巨细胞 。 细胞毒 T淋巴细胞通过或不通过抗体介导杀伤感染 HIV 的 CD4 细胞。 HIV表面的 gp120可脱落游离在血液中， 可与未感染的 CD4结合，被细胞毒 T淋巴细胞误认为是已感染的 CD4 而被杀伤。 12 HIV感染分类和 AIDS病例定义 (1993年修订标准 ) CD4细胞计数 A B C 500/mm3(29%) A1 B1 C1 200499/mm3(14%28%) A2 B2 C2 1个月） 脑弓形虫病 15 HIV感染分类和 AIDS病例定义 (1993年修订标准 ) 巨细胞病毒感染（除肝脾、淋巴结外） 食道、肺、或皮肤粘膜单纯疱疹，病程在 1个月以上 组织胞浆菌病 原发性脑淋巴瘤 HIV相关脑病 鸟型分支杆菌复合体或堪萨分支杆菌感染 （播散性或肺外 ） 等孢子球虫病 卡波济肉瘤 16 HIV感染的实验室检查 抗 HIV抗体检测 ：抗体阳性表明机体已受感染，由于感 染后病毒难以清除，只要检出抗体就指示体内存在病毒 ，可作出病原学诊断。 窗口期 3周 3月，高危人群，即使阴性， 3个月至半年应 重复检测。 ELESA 法 ：初筛试验。 Western blot（ 免疫印迹） ：确诊试验。首先将 HIV裂解 ，然后走 SDS凝胶电泳，依蛋白分子量不同，依序分成 不同蛋白区带，再将这些蛋白区带转移到硝酸纤维膜上 ，加病人血清，洗去多余未结合的抗体，加入 IgG 酶结 合物，加底物，使有抗原抗体结合带呈紫色。 17 HIV感染的实验室检查 Western blot判断标准： 阳性： 至少有一条 evn(gp160, gp120, gp41) 和 一条 pol(p65, P51, P32)带； 或至少有一条 evn 和一条 gag(P55, P24, P18)带， 或至少有一条 evn和一条 pol带； 或至少有 2条 evn带 P24抗原检测阳性 - 病毒血症。 PCR检测 HIV RNA。 单核细胞中分离 HIV。 18 诊断 流行病学史 临床表现 实验室检查 ： HIV抗体阳性，经确诊试验证实。 P24 抗原阳性 CD4细胞计数 HIV病毒载量检测 区别是 HIV感染 还是 AIDS HIV感染 无症状，仅抗 - HIV阳性 AIDS 抗 - HIV阳性 +全身症状、体征或并发 机会感染 或肿瘤 。按新定义：抗 - HIV阳性 + CD4200 拟诊 AIDS 的指示性疾病： 食道念珠菌病、 CMV视网膜炎，卡波 济肉瘤、淋巴间质性肺炎、播散性结核、 PCP和脑弓形虫病。 19 HIV/AIDS的肺部表现 肺的机会性感染是 HIV感染 者常见急性疾 病和死因，在美国，肺机会性感染占艾 滋相关疾病的 65%，大多数为 PCP， 其他 常见引起肺部感染的病原有分支杆菌（ 结核）、真菌（隐球菌）、巨细胞病毒 等。 20 细菌性肺炎 HIV感染人群中十分普遍，发生 CAP的危 险是一般人群的 46倍，常见致病菌为肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌。 AIDS患者肺 链肺炎 并发菌血症机率达 5080%， 死亡 率较一般人群高 4倍。 X线胸片为区域性 病变。 21 卡氏肺孢子虫肺炎 PCP占 AIDS患者肺部感染的 85%，常隐匿起病。 患者有前驱症状如 低热 、病程 68周， 盗汗 、体重减轻 伴 干咳 及口腔念珠菌病等，持续数周，随后 进行性呼 吸困难 ，初为不能深呼吸， 活动后气短 ，最后发生静 息时呼吸困难。 检查：呼吸次数增快，但肺部体征不多（ 症状和体征 不匹配）。 早期胸像可正常，晚期呈弥漫性 间质浸润 。血气分析 ：低氧血症。 诊断：临床症状，抗 -HIV（ +）， 诱导痰或 BAL 涂片 染色找卡氏肺孢子虫，甚至开胸肺活检。 22 卡氏肺孢子虫肺炎 病例：男性， 42岁，因咳嗽、咳痰 4个月，伴发热、消 瘦 2个月于 95年 2月住院。 94年 10月初乏力、纳差伴因 咳嗽 、咳少量白痰， 11月底 出现 低热 ，胸透无异常，血、尿常规和肝功正常，血沉 45耗。 病后体重减轻 20斤 。查体颈、腋下淋巴结肿大， 95年 1月 26日体温 39， 1月 29日双肺门旁斑片影，血气 分析示 PaO2 56mmHg, 2月 8日 HIV抗体阳性（蛋白印迹 :gp120, gp41, P55, P65,P32区带阳性）， TMPco #2 3/d, 体温正常，症状减轻。 治疗： TMPco 20mg/kg iv, 14天， 口服 7天，预防用药 #2 2/日。 Pentamidine 4mg/kg/d iv 缓慢 23 肺分支杆菌感染 HIV感染者的结核感染依据 CD4计数分为两种类型： 早期 ： CD4计数较高， PPD试验（ +）率 4080%，病 人为典型肺结核，上叶浸润灶，特别是肺尖，上叶后 段或下叶前段）常伴空洞。 晚期 ： CD4计数 200/mm3, 常为播散性结核，病人全 身症状显著，胸部 x线不典型，下叶网状结节或间质浸 润，纵隔或肺门淋巴结肿大，或有胸水。 诊断 ：确诊依据痰涂片抗酸染色和培养， HIV患者即 使无空洞，痰菌也（ +）。 治疗同结核病。 24 鸟型分支杆菌感染 并不是肺部疾患的常见病因。 肺部受累常为双侧性弥漫性或下叶网状 结节样间质浸润。 播散性感染，以持续菌血症为特征，肝 脾淋巴结肿大。 常发生于 AIDs晚期 ， CD450/mm3。 治疗和预防：口服甲红霉素 500mg 2/d或 阿齐霉素 500mg1000mg/d + EMB 15mg/kg/d + Rifabutin 300mg/d 25 真菌感染 新型隐球菌病 ： 7085%AIDS患者并发隐 球菌病的首发症状为脑膜炎，其中 3040%同时合并肺部感染。原发肺部受 累仅 510%，肺部感染者胸膜炎常见（ 40%）。血清隐球菌抗原（ +）率 7590% 。 仅有肺部感染者可用氟康唑 400mg/d, 初 期用 Amp C +5FC 26 卡波济肉瘤 大多数肺 KS者有皮肤 KS， 非特异性症状 有活动后气短和咳嗽。 X线胸像：结节浸润，可伴纵隔淋巴结肿 大，也可间质浸润与 PCP难以鉴别。 相当病人支气管可见病变，红色或紫色 结节。 治疗： INF-a +AZT 27 CMV肺炎 常合并 PCP， 二者合并不影响 TMPco 的 疗效或转归，提示 CMV并非 AIDS肺炎的 主要病原。 28 治疗 抗病毒治疗： HAART NRTI: AZT, DDI 250mg 3/d, DDC 0.75mg 3