慢性肺源性心脏病ppt课件

慢性肺源性心脏病 1 定义 : 由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病 变引起 肺血管阻力增加 ，肺动脉压 力增高，右心室肥厚、扩大，伴或不 伴右心功能衰竭的心脏病 2 流行病学 n 我国的常见病、多发病 n 寒冷地区、高原地区、农村多发 n 吸烟人群中发病率高 n 患病率随年龄增长而增高，多数 40岁 n 急性发作以冬春季多见 n 呼吸道感染为急性发作的诱因 3 病因 （ 1） 支气管、肺疾病 以 COPD最多见 （ 2） 胸廓运动障碍性疾病 胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲 、变形，导致肺功能受损 气道引流不畅，肺部反复感染，并发 肺气肿或纤维化 缺氧，肺血管收缩、狭窄，阻力增加 ，肺动脉高压，发展成慢性肺心病 4 （ 3） 肺血管疾病 肺动脉狭窄、阻塞，引起肺血管阻力 增加、肺动脉高压和右心室负荷加重 ，发展成慢性肺心病 （ 4） 神经肌肉疾病 肺泡通气不足、低通气综合征等产生 低氧血症，引起肺血管收缩，肺血管 阻力增加，导致肺动脉高压，右心负 荷增加，发展成慢性肺心病 5 病理 （ 1）肺原发病变 以 COPD为主 （ 2）肺血管病变 肺血管重建： 肺动脉内膜增厚，内膜 弹性纤维增加，内膜下出现纵行肌束 ，弹性纤维和胶原纤维性基质增多， 血管变硬，阻力增加；中膜平滑肌增 生、肥大，中膜增厚；无肌层肺小动 脉出现明显肌层 6 肺小动脉炎： 管壁增厚、管腔狭窄、 闭塞 肺泡壁毛细血管床破坏、减少 （ 70 时阻力增大） 肺血管床受压： 肺泡含气量过多以及 肺纤维化时瘢痕收缩，可压迫肺血管 使其 扭曲、变形 多发性肺微小动脉原位血栓形成 7 （ 3）心脏病变 肉眼 ： 右心肥大、右室肥厚、心室腔扩 大、肺动脉圆锥膨胀、心尖圆钝 光镜： 心肌纤维肥大、灶性肌浆溶解或 灶性肌纤维坏死或纤维化，间质水肿， 炎细胞浸润，房室束纤维化、脂肪浸润 ，小血管扩张，传导束纤维减少。急性 病变时则有广泛组织充血、水肿、灶性 或点状出血、多发性坏死 电镜： 细胞线粒体肿胀、内质网扩张、 肌节溶解或长短不一，糖原减少或消失 8 发病机制 n 肺毛细血管床破坏、减少 n 肺小动脉痉挛 n 继发性红细胞增多症 n 血粘稠度增加 9 （一） 肺动脉高压 （ pulmonary arterial hypertension PH） 正常肺动脉压力： 收缩压： 15 30mmHg 舒张压： 5 10mmHg 平均压： 10 20mmHg 10 PH定义 : 在 海平面 状态下和 静息 时肺动脉的： 收缩压 30mmHg 或 舒张压 15mmHg 或肺动脉 平均压 20mmHg 或 活动 时肺动脉 平均压 30mmHg * 右心导管是诊断和评价肺动脉高压 的金标准 11 显性 肺动脉高压： 以海平面静息状态 下肺动脉 平均压 （ PAPm） 20mmHg 隐性 肺动脉高压： 运动时 PAPm 30mmHg 12 * PH的病因 ： n 肺血管器质性改变 n 肺血管功能性改变 n 肺血管重建 n 血容量增多和血液粘稠度增加 13 * 肺动脉高压的分级： 肺动脉 收缩压 评价法 （ 最常用 ） n 正常： 15 30mmHg n 轻度： 30 40mmHg n 中度： 40 70mmHg n 重度： 70mmHg 14 （省略） 肺动脉 舒张压 评价法 n 正常： 5 10mmHg n 轻度： 15 30mmHg n 中度： 30 50mmHg n 重度： 50mmHg 15 （省略） 肺动脉 平均压 评价法 n 正常： 1.4 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征像： a波低 平或 2mm，或有收缩中期关闭征 34 次要条件 ： 室间隔厚度 12mm，搏幅 5mm或呈矛 盾运动征像 右心房增大 25mm（剑突下区探查） 三尖瓣前叶曲线 DE、 EF速度增快， E峰 呈高尖型，或有 AC间期延长 二尖瓣前叶曲线幅度低， CE18mm， CD 段上升缓慢、延长，呈水平位或有 EF 下降速度减慢， 90mm/s 35 （四） 心向量图 ：右心增大 （五） 血气分析： n 肺功能代偿期：低氧血症或合并高碳 酸血症 n PaO2 60mmHg、 PaCO2 50mmHg时，提 示有呼吸衰竭 36 （六） 血液检查 n 红细胞、血红蛋白升高 n 全血粘度及血浆粘度增加，红细胞电泳 时间延长 n 合并感染时白细胞总数及中性粒细胞增 加 n 部分患者有肝、肾功能改变 n 血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化 37 诊断 n 有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺 疾病或肺血管病变 n 发绀、呼吸困难、神经精神症状 n 颈静脉怒张、 P2 A2、肝大压痛、肝 颈返流征阳性、下肢水肿及体静脉压 升高 n 心电图、 X线胸片、超声心动图有右心 增大肥厚的征象 38 鉴别诊断 冠心病 ： n 原发性高血压、高脂血症、糖尿病及左 心衰发作史 n 有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电 图表现 n 体检、 X线、心电图、超声心动图检查呈 左心室肥厚的征象 39 原发性心肌病 ： n 无慢性呼吸道疾病史 n 咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀 n 肝肿大、肝颈返流征阳性、下肢水肿 、腹水、心界扩大、肺部啰音 n X线：无肺动脉高压表现，但全心增大 n EKG：以心肌广泛损害多见 n 超声心动图：各心室腔明显增大，室 间隔和左室后壁运动减弱 40 风湿性心脏病 ： n 有风湿活动史 n 心前区闻及病理性杂音 n X线：左心房扩大为主 n 心电图： 、 、 aVF导联上出现肺型 P波 n 超声心动图有瓣膜病变 41 先天性心脏病 n 无肺气肿体征 n 发绀 n 肺动脉高压 n 右心增大 n 特征性心脏杂音 42 治疗 （一）肺、心功能 代偿 期 n 增强免疫功能 n 延缓基础疾病的进展 n 去除急性加重的诱因 n 减少或避免急性加重 n 部分恢复肺、心功能 43 （二）肺、心功能 失代偿 期 治疗原则 积极控制感染 保持气道通畅，改善呼吸功能 纠正缺氧和二氧化碳潴留 控制呼衰和心衰 积极处理并发症 44 积极控制感染： 合理使用 抗生素至关重要 保持呼吸道通畅，改善呼吸功能： 祛痰、平喘、解除支气管痉挛、清除呼吸 道分泌物 纠正低氧和二氧化碳潴留： 经鼻或口鼻面罩供氧，使 SaO290% 控制呼衰和心衰： 有睡眠呼吸障碍、呼衰或心衰者用 无创机械通气治疗 积极处理并发症 45 积极控制感染，治疗呼衰 n 经验性治疗 n 参考痰涂片革兰氏染色、痰菌培养和药 敏试验选择抗生素 常用药物：青霉素类、氨基糖苷类、 喹诺酮类及头孢菌素类 n 防止二重感染 氧疗 n 纠正缺氧和二氧化碳潴留 n 用鼻导管吸氧或面罩给氧 46 控制心力衰竭 * 利尿剂： 减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿 *利尿剂使用原则 ： 宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用： 氢氯噻嗪 25mg， 1 3次 /d；尿量多时需加用 10氯化钾 10ml， 3次 /d，或用保钾利尿药， 氨苯喋啶 50 100mg， 1 3次 /d 重度患者可用呋塞米 20mg，肌注或口服 * 利尿可引起低钾、低氯性碱中毒，使缺氧加 重，痰液粘稠不易排痰和血液浓缩 47 强心剂 ： n 洋地黄剂量宜小，一般为常规剂量的 1/2 或 2/3量，同时选用作用快、排泄快的药 物：如毒毛旋子苷 K0.125 0.25mg，或 西地兰 0.2 0.4mg加入葡萄糖液内缓慢 静脉推注 n 用药前应纠正缺氧和低钾血症，以免发 生毒性反应 * 不应以心率作为洋地黄类药物应用和 疗效评估的指征 48 * 洋地黄应用指征： 无应用洋地黄的禁忌症 感染已控制、呼吸功能已改善，利尿 治疗后右心功能仍未改善 合并室上性快速心律失常 以右心衰为主，无明显急性感染 合并急性左心衰 49 血管扩张药： 作用 ：扩张肺动脉，降低肺动脉压，可减 轻右心负荷，改善右心功能，降低心肌 耗氧量，增加心肌收缩力 *主要药物 ：硝酸甘油、立其丁、 ACEI类 、 钙拮抗剂（硝苯地平） NO： 降低低氧性肺动脉高压 减轻 低氧性肺血管重建和右心肥大 万艾可 ： 能降低肺动脉压，提高患者的 运动能力，增强心脏泵血功能，改善患 者的生活质量 50 * 血管扩张药的 不良反应 ： n 在扩张肺动脉的同时扩张周围动脉， 引起血压下降，冠状动脉血流减少， 反射性心率加快 n 影响 V/Q比值，加重低 氧血症 51 控制心律失常： n 经抗感染、纠正缺氧后，心律失常可自 行消失 n 根据心律失常的类型选用药物 抗凝治疗 n 应用普通肝素或低分子肝素钠防止肺微 小动脉原位血栓形成 加强护理 n 观察病情变化，加强心肺功能的监护 n 翻身、拍背排出分泌物，改善通气功能 52 并发症 肺性脑病 是由缺氧、二氧化碳潴留而引起神经精 神症状的一种综合征， 是慢性肺心病死 亡的 首要 原因 酸碱失衡及电解质紊乱 由于缺氧和二氧化碳潴留，超出机体最 大代偿能力，仍不能保持体内平衡时， 可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解 质紊乱，使病情更为恶化 53 心律失常 多表现为房早及阵发性室上速， 以紊 乱性房性心动过速最具特征性 休克 发生原因有严重感染、失血和严重心 衰或心律失常 消化道出血 弥散性血管内凝血（ DIC） 54 预后 n 慢性肺心病常反复急性加重，随肺功能的损 害病情逐渐加重，多数预后不良 n 经积极治疗可延长寿命，提高患者生活质量