伴左室扩大和低射血分数的重度主动脉瓣狭窄之诊疗策略

伴左室扩大和低射血分数的 重度主动脉瓣狭窄之诊疗策略 江苏省徐州医学院心血管病研究所 李东野 主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis 常见的心脏瓣膜病 心绞痛、心衰、晕厥甚至猝死 尤其伴左室扩大和低射血分数的重度 AS属晚期病变。 药物效果差，手术风险高；诊疗策略值得临床关注。 先天性：二叶畸形较常见 获得性：退行性、风湿性病变较多见 Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease 国内尚无大样本资料报道 Type of Valvular Heart Disease Iung et al. Eur Heart J2003;24:1244- 53 Etiology of Valvular Heart Disease Iung et al. Eur Heart J2003;24:1244- 53 病理生理 AS早期 :左室心肌肥厚，顺应性降低，左室舒张末压增高 ，机体通过左房收缩增强以维持左室充盈和心排血量 病情发展 :左室通过心肌进一步肥厚适应压力负荷过重维持 心腔正常大小，使左室收缩期室壁应力、后负荷和 EF保持正 常 无症状期时间长，左室形态 学改变往往早于临床症状 病理生理 重度 AS： 左室心肌肥厚不能与压力成比例增加，室壁应力增高；随 着左室功能进一步减退，肥厚的心肌变薄，出现 左室扩大 ； 此时 EF明显降低 。 可有心绞痛、晕厥甚至猝死等症状，预后非常差。 “有无症状 ”是 AS自然病程加重的关键转折点， 亦是 AS患者采取瓣膜置换术的主要评估指标 ” Aortic Stenosis: Natural History （ 4-5年） （ 1-2年） （ 2-3年） 重度 AS诊断标准 AS病变的评估 超声心动图 心导管检查 射流速度 5.5m/s 压差 121mmHG 病情发展 重度 AS伴左室扩大 肥厚的心肌变薄，出现左室扩大， 较少报道 。 外科瓣膜置换术：改变病理生理发展过程。 内科保守治疗：预后极差。 指南未将左室是否扩大作为评估指标 重度 AS伴低射血分数 继发性左心功能减退： 左室心肌肥厚与后负荷增加不匹 配 左室心肌收缩力下降： 合并冠心病或心肌病 注意鉴别 低压差 -低射血分数的患者 （ “假性 ”重度 AS） 低压差 -低射血分数 小瓣口面积： 1. 0 cm2 低压力阶差： 主动脉瓣平均跨瓣压力阶差 40 mmHg 低 EF： 40 % 心排血量： 心指数 3. 0 Lmin - 1m2 - 1 低压差 -低射血分数的鉴别 真性重度 AS： 重度 AS伴继发性左心功能减退 外科瓣膜置换术 假性重度 AS： 轻或中等度 AS伴各种原因所致的重度心肌 收缩力下降，使轻度或中度狭窄的主动脉瓣不能充分开放， 导致对 AS严重程度的高估 可内科药物治疗 低压差 -低射血分数的鉴别 Dobutamine 状态下： 真性重度 AS： 主动脉峰值流速和跨瓣压差明显增加，而瓣口面积基本不变。 假性重度 AS： 心搏出量增加，低流量状态得以改善，主动脉瓣瓣口面积较用药 前增加 0. 2 cm2 以上，而主动脉峰值流速和跨瓣压差基本不变 。 DSE可进行危险分层 每搏输出量增加 20 %被认为 有收缩储备 ，可评价手术风险 Jean-Luc Monin,et al.European Heart Journal (2007) 28, 2620 2626 DSE可进行危险分层 Jean-Luc Monin, et al.Circulation. 2003;108:319-324 GROUP ： CR+ GROUP ： CR- Bonow, R. O. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-e142 Management Strategy for Patients With Severe Aortic Stenosis 药物治疗 无症状的 AS患者并无特殊内科治疗，无证据表明药物 能延缓主动脉瓣叶的疾病进展。 SEAS（辛伐他汀 +依折麦布强化降脂治疗主动脉瓣狭 窄患者的研究） 结果表明，降低胆固醇不能延缓退行性主 动脉狭窄的进展 。 Aortic Valve Events Years in Study Placebo EZ/Simva 10/40 mg No. at Risk 914 836 732 635 55 895 814 725 611 58 Intention to Treat Population EZ/Simva 10/40 mg Placebo 0 1 2 3 4 5 0 10 20 30 40 50 Hazard ratio: 0.97, p=0.732 Percentage of Patients With First Event 药物治疗 不恰当的药物治疗有可能加重病情： 血管扩张剂： 慎用。酸酯制剂、 ACEI等，前负荷降低致 心输出量减少，引起低血压、晕厥。 受体阻滞剂： 仅用于房颤并快速室率或窦性心动过速时 。 洋地黄制剂： 仅用于房颤并快速室率或左室收缩力下降 时。 在应用药物过程中，可行心电和血压监测，必要时实施有 创血流动力学监测 。 介入治疗 TAVR合适患者标准 严重的钙化性 AS 或以 AS 为主的病变 有明显的临床症状 风险较高而且不适宜接受外科手术的患者 预期生存期至少 1 年 Euro Heart J .2008: 14631470 Circulation. 2008;117:1750-1767.) Edwards Percutaneous Heart Valve SYSTEM CoreValve ReValvingTM System 4 Components 经皮主动脉瓣置换术 TAVR CoreValve2008 CoreValve2005 Mechanical Valve 外科治疗 Porcine Valve 外科治疗 手术指征： 所有有症状的重度 AS（ 瓣膜面积 1 cm2） 患者（ ， B） 无症状的中重度 AS患者合并以下情况： 需行 CABG、 升主动脉或其他瓣膜手术者（ ， C） LVEF 50% （ ， C） 仍在积极从事体力活动、运动试验中出现症状 ( ， C)， 或 出现血压降低者（ a， C） 瓣膜显著钙化、主动脉流速峰值年增加 0.3 m/s( a， C) EuroSCORE EuroSCORE 过高估计 30天死亡率 在 “高风险 ”患者，不适合评估 A