急性间质性肾炎的诊断与治疗ppt课件

急性间质性肾炎 急性间质性肾炎（ acute interstitial nephritis,AIN）是 指由多种原因引起的急性肾间 质、肾小管的损害，故又称急 性肾小管间质性肾炎。 患者起病前多有应用某种药物、感染或 系统性疾病史；临床表现为突然出现的 急性肾功能损害、蛋白尿、血尿及白细 胞尿，患者可伴发热、皮疹等全身变态 反应表现；病理上表现为肾间质炎性细 胞浸润，间质水肿和肾小管损伤，而肾 小球无受累或损害轻微。这种原发性的 AIN并不少见，是常见肾脏疾病之一。 AIN的发病率在肾活检中占 2-3%； 在所有以 ARF起病的患者中 AIN占 29.5%。 AIN多见于老年人，有研 究显示， AIN是老年人急性肾功能 不全最主要原因，占 39%。 一、病 因 1、药物：是引起 AIN的首位原因，药物相关的 AIN 约占 71.1% 。 2、感染：是 AIN的第二位原因，约占 15.6%。包 括直接侵入肾实质的感染（肾盂肾炎、肾结核） 和对全身性感染的反应。前者引起的 AIN，罕见 发生 ARF；后者经积极处理原发病、恰当的支持 及必要的替代治疗，可使肾功能恢复，预后较好 。 3、系统性疾病引起的 AIN，占第三位，包括 SLE、结节病、干燥综合征等自身免疫性疾 病、尿酸性肾病等代谢性疾病和淋巴瘤、 白血病、多发性骨髓瘤等肿瘤引起的 AIN。 4、特发性 AIN：是指组织学特征为典型的 AIN ，而未找到和证实上述病因者。本病临床上多 以非少尿是 ARF为突出表现，并有约 1/3患者 合并眼色素膜炎。目前认为本病是一种自身免 疫性疾病。本病无病因可寻、好发于中青年女 性及常合并眼色素膜炎的特点，可资与最常见 的药物性 AIN相鉴别。本病对皮质激素疗效明 显，可使肾功能在 1-2个月内完全恢复，遗留 永久性肾衰者不足 5%。 二、药物所致急性间质性肾炎 1、病因： 引起 AIN的药物很多，能列出的药物就多达 121个。由抗生素引起者占 2/3，其中以 - 内酰胺类最多，也即青霉素类和头孢霉素 类引起的最常见，其次为磺胺类和利福平 等抗结核药类，再次为非类固醇类抗炎药 （ NSAIDs）。 细胞免疫和体液免疫均参与 AIN的发病过程。 AIN活 检病理显示肾间质浸润细胞多为 T细胞，在药物性 AIN 肾间质中尤以 CD4+细胞显著增加，说明细胞免疫起 主要作用；少数药物如新青霉素 导致的 AIN患者血 液中检测到抗 TBM抗体，表明体液免疫抗体介导的免 疫反应在该类患者发病中起作用。肾间质炎性细胞的 浸润或免疫复合物形成，可触发一系列免疫反应，使 细胞因子和各种炎症介质释放和激活，导致间质炎症 反应进一步加剧和进展，出现肾间质成纤维细胞及细 胞外基质增生，引起肾纤维化和慢性肾功能衰竭。 2 、发病机理： 病变呈双侧肾弥漫性分布。肾间质有淋巴细胞 、单核细胞、巨噬细胞浸润，可伴有浆细胞、 嗜酸细胞及中性粒细胞浸润，常呈片状分布， 严重者呈弥漫性，有些病例在间质或小管周围 可见肉芽样病变。间质水肿常十分明显，使肾 小管彼此分离，间质区域增宽。可见局灶性肾 小管病变，小管基底膜内有炎性细胞浸润，形 成小管炎，小管上皮细胞肿胀，刷状缘脱落， 甚至肾小管坏死、 TBM破裂。肾小球多正常 或有轻度系膜增生。 3、病理： 4、临床表现： 药物性 AIN典型的临床表现有： 发热、皮疹、关节痛等全身变态反应表现； 其发生与药物剂量没有直接关系； 再次暴露于相同药物或类似药物可出现相同 症状。不同药物导致的 AIN临床表现不完全一 样。 （ 1）肾脏表现： 尿检异常：多为少量蛋白尿（ 1%），如 5%，则药物过敏性 AIN诊断可确立。 肾小管损害：肾小管损害常见，可出现 糖尿、氨基酸尿、高氯性代酸等近端肾小 管损害表现，也可出现等渗尿、钠排泄增 多等远端小管损害表现，但不如在慢性间 质性肾炎中明显。由于极少出现钠潴留， 故很少有高血压和水肿发生，此点在与原 发性肾小球疾病的鉴别中十分重要。 肾功能损害：突然出现轻重不等的肾功 能损害，表现为肾小管损伤和肾小球滤过 率下降、 SCr、 BuN升高。 20-50%患者表 现为 ARF，多数为非少尿性，老年患者和 病情严重者可出现少尿性 ARF。 （ 2）肾外表现： 腰痛：系因肾间质炎症反应和水肿，导 致肾脏肿大，肾包膜受牵张所致，约 1/2患 者存在单侧或双侧腰痛，常常是患者就诊 的主要原因；查体可发现双肾区有压痛和 叩击痛。 B超示双肾体积增大或正常。 变态反应表现：发热在甲氧西林相关 AIN 患者达 80%以上，其他药物性 AIN发热相对 少见；皮疹可为多形性红色痒疹、多形红斑 或脱屑样皮疹；部分患者轻度关节痛、淋巴 结肿大及嗜酸细胞增多、 IgE水平升高。 NSAIDs相关的 AIN较少出现上述超敏反应表 现。出现发热、皮疹、嗜酸细胞增多三联征 的 AIN患者不到 30%。表明药物性 AIN临床表 现的多样性和复杂性。 5、诊断： 诊断条件： 用药史； 全身变态反应表现； 尿检异常； 肾功能异常：肾小管功能损害及 肾小球滤过率降低； 腰痛、 B超示双肾增大。 凡具备以上 5条或 加后 4条中任何 3条者， 同时能排除急性肾炎、急进性肾炎等肾小 球疾病和急性肾小管坏死者，临床诊断可 以成立，但确诊需依靠肾组织病理检查。 对于严重病例或停药及治疗后病情仍进行 性加重者，应作肾活检。 6、治疗 （ 1）病因治疗： 去除病因：立即停用相关药物； 糖皮质激素（简称激素）治疗： 一般认为激素治疗有较重要的价值，激素可预防和减 轻肾脏结构和功能进一步受损，能促进肾功能恢复。常用 泼尼松，初始剂量为 1mg/（ kg.d），在 1个月内逐渐减量 并停药。重病患者可使用甲基泼尼松龙 0.5g/d冲击治疗 2-4 天后，以泼尼松口服维持。激素适用于青霉素、头孢霉素 类及磺胺类等药物引起的过敏性 AIN；有报道激素对 NSAIDs及利福平等抗结核药引起的 AIN常无明显疗效，但 均为回顾性小样本研究，无随机对照资料证实激素无效。 因此，一旦获得药物性 AIN的诊断激素治疗均应作为病因 治疗予以重视，尤其对于过敏性 AIN及起病时即依赖血液 透析的重病患者，均应及时积极应用激素治疗。 （ 2）支持治疗： 一般治疗：观察尿量、体重和血压变化，保持 容量平衡；积极纠正水电、酸碱失衡；加强营养 支持；预防和治疗感染。 血液透析治疗：有效的血液透析治疗，为营养 支持和液体治疗提供条件，为保证重要脏器功能 、积极治疗原发病争取时间。因此强调血液净化 应尽早进行，尤其是对于病情复杂，合并多器官 功能障碍及少尿型 ARF患者，血透治疗更应尽早 进行，不应等到检验指标达到尿毒症水平才作透 析。 （ 3）促进肾小管上皮细胞再生： 冬虫夏草（简称虫草）应用：研究表明虫草能通过刺激 肾小管上皮细胞表皮生长因子的表达、稳定溶酶体膜减轻 溶酶体损伤、减轻脂质过氧化损伤、改善肾血流及能量代 谢、以及抑制肾纤维化等多种机制，促进肾小管上皮的再 生和修复。研究报告虫草对氨基糖苷类的肾毒性损害及流 行性出血热肾损害等均有效。临床可选用百苓胶囊、金水 宝等虫草制剂。 促红细胞生成素（ EPO）应用：近年来研究显示 EPO在 治疗 ARF中有重要作用。 EPO能减少肾小管上皮细胞凋亡 ，促进小管上皮细胞再生；能直接刺激血管内皮细胞有丝 分裂与血管形成，减轻 ARF肾损伤，促进肾功能修复。因 此， EPO可作为急性肾功能不全的新型保护剂和治疗药应 用于临床，但应用何种剂量，有待进一步探索。 7、预后 药物所致 AIN患者，多数预后良好。不同药物引 起的 AI