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浙江省第三周期医院等级评审标准浙江省第三周期医院等级评审标准 框架思路与创新点框架思路与创新点 浙江省医院协会浙江省医院协会 杨泉森杨泉森 提 纲 一、医院评审概念概况一、医院评审概念概况 二、评审标准框架思路二、评审标准框架思路 三 三 、评审过程创新点、评审过程创新点 一、医院评审概念概况一、医院评审概念概况 各国医院开展评审情况各国医院开展评审情况 目前,国际上已有 30多个国家建立了医 疗机构评审制度,如美国、英国、德国、 加拿大、澳大利亚、日本、印度、荷兰、 新加坡等国家,以及我国的台湾地区。 国际研究现状 上世纪 50 年代初 ,美国医院协会、医学会、医师学会 等团体发起建立医院评价制度,并成立医院评审联合 委员会 (JCAH), 1987年更名为美国医疗机构评审联合 委员会 (JCAHO), 1998年, 在 JCAHO 的基础上又成立 了美国联合委员会国际部 (JCI) ,负责对外联络与交 流,目前已给 60多个国家提供了医疗机构评审标准 医院国际认证标准( JCIA ) ; 1974 年澳大利亚建立医疗卫生服务标准化委员会 ACHS并开展医院评审; 1980 年后扩展到欧洲、亚洲 (韩国、中国、日本 )。 国际研究现状 JCI认证 医院功能评价 美国 JCI认证是以国际 公认的标准为评审基础, 将基于质量管理与持续质 量改进的基本理念贯穿始 终, 强调医疗机构在评价 的过程中 逐步自我总结、 完善, 形成了一套行之有 效的并在实践反复印证的 评价标准。 在具体评审过程上, JCI往往 跟踪一个病人从 门诊、入院、手术、出院 的全过程, 来现场观察医 院各相关部门的规范管理 和符合标准情况,较多地 使用约见普通职工、和病 人交谈等方式获取信息。 EQuIP评审 澳大利亚 EQuIP评审模 式,包括对 服务连续性、绩 效改善、领导与管理、人力 资源管理、工作与环境的安 全性和信息管理等 方面的评 价,其核心标准是防火安全 、感染控制、质量改善项目 和适宜的合格职员,围绕为 病人提供不间断服务的基本 原则。 澳大利亚医院评审通过 测评工具和可比性资料使评 审占据重要地位,强调了可 测量性的服务质量指标、高 效的组织体系和程序化建设 的重要性,保证了高质量卫 生服务的同时也建立了患者 服务程序和产出信息趋势的 资料库。 日本医院功能评价从 学术的、中立的立场对医 疗机构的功能进行评价 主要经验有: 通过 实地调查和分析,客观 把 握医疗机构运营状况 , 并 提出具体、现实的改进目 标; 为社区居民、患者 提供医疗需求信息 , 为医 疗机构或医院工作提供人 才信息、功能期望信息 ; 激发医院内部职工自觉 改进医院存在问题的意愿 ,提高工作效率 ; 增强 医疗机构的 质量和安全 保 障,提高民众对医疗服务 的信赖程度。 认证 评审认证 评审 认证 评审认证 评审认证认证认证 美国 认证是以国际 公认的标准为评审基础, 将基于质量管理与持续质 量改进的基本理念贯穿始 终, 强调医疗机构在评价 的过程中 逐步自我总结、 完善, 形成了一套行之有 效的并在实践反复印证的 评价标准。 在具体评审过程上, 往往 跟踪一个病人从 门诊、入院、手术、出院 的全过程, 来现场观察医 院各相关部门的规范管理 和符合标准情况,较多地 使用约见普通职工、和病 人交谈等方式获取信息。 认证认证 评审 美国 认证是以国际 公认的标准为评审基础, 将基于质量管理与持续质 量改进的基本理念贯穿始 终, 强调医疗机构在评价 的过程中 逐步自我总结、 完善, 形成了一套行之有 效的并在实践反复印证的 评价标准。 在具体评审过程上, 往往 跟踪一个病人从 门诊、入院、手术、出院 的全过程, 来现场观察医 院各相关部门的规范管理 和符合标准情况,较多地 使用约见普通职工、和病 人交谈等方式获取信息。 认证认证 评审 美国 认证是以国际 公认的标准为评审基础, 将基于质量管理与持续质 量改进的基本理念贯穿始 终, 强调医疗机构在评价 的过程中 逐步自我总结、 完善, 形成了一套行之有 效的并在实践反复印证的 评价标准。 在具体评审过程上, 往往 跟踪一个病人从 门诊、入院、手术、出院 的全过程 , 来现场观察医 院各相关部门的规范管理 和符合标准情况,较多地 使用约见普通职工、和病 人交谈等方式获取信息。 认证认证 评审 医院评审通常的做法 ( 1)规则:建立一个完善的评审制度 ( 2)标准:适合实情的评审(评价,等级)标准 ( 3)内容:考查结构质量;过程质量;结果质量 ( 4)任务:政府有关部门或社会评价机构承担 ( 5)方式:由同行进行评议、评价、评审 ( 6)特点:医院评审是动态和循证过程 中国医院开展评审情况 医院评审的政策依据医院评审的政策依据 1994年国务院发布的年国务院发布的 医疗机构管理条例医疗机构管理条例 第第 41条明确规定:条明确规定: “ 国家实行医疗机构评审制度国家实行医疗机构评审制度 ” 。 1994年卫生部发布的年卫生部发布的 医疗机构管理条例实医疗机构管理条例实 施细则施细则 中国医院开展评审情况 医院评审的政策依据医院评审的政策依据 2009年年 中共中央中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革国务院关于深化医药卫生体制改革 的意见的意见 : 完善监管网络,强化监管职责,创新监管手段,提高依法完善监管网络,强化监管职责,创新监管手段,提高依法 监管能力,逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体制。监管能力,逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体制。 建立信息公开制度,鼓励行业协会等社会组织、个人对政建立信息公开制度,鼓励行业协会等社会组织、个人对政 府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督府部门、医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督 。 中国医院开展评审情况 中国医院评审的历程中国医院评审的历程 卫生部从卫生部从 1989年 11月 关于实施医院分级管理的通知 、 综合医院分级管理标准(试行草案) 至 1998年 8月 关于医 院评审工作的通知 暂停,进行总结经验,共历时十年。 1989 1998年底全国医院评审统计,共评审了年底全国医院评审统计,共评审了 17708所,所, 其中有三级医院其中有三级医院 558所、二级医院所、二级医院 3100所。国际上名列第一。所。国际上名列第一。 全国第一轮医院评审 ( 1989年 -1998年) 全国共评审全国共评审 17708所,占全所,占全 国医院总数国医院总数 26.4% 其中:三级医院其中:三级医院 558所所 二级医院二级医院 3100所所 一级医院一级医院 14050所所 中国医院开展评审情况 中国医院评审的历程中国医院评审的历程 2005年起卫生部相继发布年起卫生部相继发布 2005 2009年医院管理年活动方年医院管理年活动方 案案 、 医院管理评价指南(医院管理评价指南( 2005与与 2008版)版) ,全国医院百日,全国医院百日 安全大检查、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。安全大检查、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。 2009年卫生部成立年卫生部成立 “ 医疗服务监管司医疗服务监管司 ” 、专门设置了评价、专门设置了评价 处主管医院评价活动。制定了处主管医院评价活动。制定了 三级综合医院评价标准三级综合医院评价标准 (征求征求 意见稿意见稿 )及及 三级综合医院评价标准实施细则三级综合医院评价标准实施细则 (征求意见稿)。征求意见稿)。 2011年年 12月月 卫生部印发卫生部印发 三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准 (2011年版年版 ) ,作为新一轮的医院评审标准,各省正在评审中。,作为新一轮的医院评审标准,各省正在评审中。 1987年,我省开始制定评审标准,是国内最年,我省开始制定评审标准,是国内最 早开展的省份早开展的省份 1988年,列为医院管理工作目标年,列为医院管理工作目标 1989年,印发年,印发 浙江省医院评审暂行标准浙江省医院评审暂行标准 在当时的历史条件下,由于医疗机构基础建在当时的历史条件下,由于医疗机构基础建 设比较差,房屋陈旧、设备落后,所以第一轮评设比较差,房屋陈旧、设备落后,所以第一轮评 审标准对硬件、设施、设备提出了一定的要求,审标准对硬件、设施、设备提出了一定的要求, 侧重于硬件建设侧重于硬件建设 浙江省第一轮医院评审历程浙江省第一轮医院评审历程 ( 1987-2001) 第一轮医院评审结果第一轮医院评审结果 1990年,完成第一批年,完成第一批 15所大医院评审所大医院评审 1993年,年, 164所县及县以上医院中所县及县以上医院中 154所通过所通过 评审,占全省卫生系统所属医院评审,占全省卫生系统所属医院 92.3%(第(第 一轮评审时综合性医院占一轮评审时综合性医院占 87.2%) 1993-2001年,完成了扫尾工作年,完成了扫尾工作 促进了医院的基本建设,改善了就医环境促进了医院的基本建设,改善了就医环境 提高了医院标准化管理和科学管理水平提高了医院标准化管理和科学管理水平 促进了医疗质量和服务水平的提高促进了医疗质量和服务水平的提高 增强了医院职工的凝聚力、积极性和创造性增强了医院职工的凝聚力、积极性和创造性 促进了医院精神文明建设和医德医风改善促进了医院精神文明建设和医德医风改善 第一轮评审对医院的影响第一轮评审对医院的影响 浙江省第二轮医院评审历程浙江省第二轮医院评审历程 ( 2002年年 -2007年)年) 2002年 3月 15日, 50位专家参加评审标准的修订 2003年底,完成三级综合性医院评审标准修订 2004年 4月,三级综合性医院评审标准下发 2004年底,完成三级医院评审工作 2005年 6月,完成二级综合性医院评审标准修订 2005年底,完成二级综合性医院评审 浙江省第二轮医院评审历程浙江省第二轮医院评审历程 ( 2002年年 -2007年)年) 2006年 7月,完成 5种专科医院评审标准制订 (肿瘤、传染病、口腔、眼科、精神病) 2006年底,完成专科医院评审工作 2007年底,完成缓评医院的评审工作 缓评和降等级医院 (24家 ) 市级医院: 6家 县级医院: 10家 民营医院 : 4家 其他部门医院: 4家 未参评医院: 1家 评审结果(至 2007年底) 三甲 三乙 二甲 二 乙 合 计 综 合医院 15 26 60 74 175 专 科医院 6 8 6 9 29 中医医院 5 10 35 21 71 妇 幼保健院 2 5 9 19 35 合 计 28 49 110 123 310 三乙医院 三甲医院 ( 5 + 11) ( 4 ) ( 2) ( 8 ) ( 3 ) ( 1) ( 1) ( 2) ( 2) ( 7) ( 2) ( 1) ( 4 ) ( 7) ( 4 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 3 ) ( 1) 三级医院行政级别分布 三级医院行政级别分布图(单位:家) 医院等级比例分布 三甲 28家 24108( 27193)床 三乙 49家 28352( 28254)床 二甲 110家 33530( 31913)床 二乙 123家 17144( 16006)床 注:核定床位数,括号内为实际开放床位数 2009年年 10月月 2010年年 10月,制订评审标准月,制订评审标准 2010年年 10月月 11日日 -16日,培训(日,培训( 1500人)人) 2010年年 10月上旬,下发评审通知、三甲医院评审申报月上旬,下发评审通知、三甲医院评审申报 2010年年 10月上旬,下发专家库管理办法月上旬,下发专家库管理办法 2010年年 10月下旬,评审专家培训月下旬,评审专家培训 2010年年 11-12月,完成三甲医院评审(三天月,完成三甲医院评审(三天 /家)家) 2011年,完成三乙、二甲综合医院评审年,完成三乙、二甲综合医院评审 2012-2014年,完成专科医院评审年,完成专科医院评审 2015年扫尾工作年扫尾工作 浙江省第三轮医院评审计划浙江省第三轮医院评审计划 ( 2009年年 -2015年)年) 体现医院公益性质,强化公共服务体现医院公益性质,强化公共服务 突出以人为本理念,构建民本卫生突出以人为本理念,构建民本卫生 加强核心制度建设,提高医疗质量加强核心制度建设,提高医疗质量 加强医院内涵建设,提升服务品质加强医院内涵建设,提升服务品质 加强医院文化建设,促进医患和谐加强医院文化建设,促进医患和谐 加强医院学科建设,提高科技含量加强医院学科建设,提高科技含量 提高科学管理水平,增加运营绩效提高科学管理水平,增加运营绩效 现代医院发展愿景现代医院发展愿景 引导医院进行科学化管理引导医院进行科学化管理 资源合理配置与有效利用资源合理配置与有效利用 社会效益和经济效益双赢社会效益和经济效益双赢 不断提高可信度和满意度不断提高可信度和满意度 预期总体目标预期总体目标 预期具体目标预期具体目标 确保质量与安全 1、患者受益 获得优质服务 得到尊重和保护 增加培训机会 2、员工受益 完善诊疗规范 改善诊疗环境 预期具体目标预期具体目标 促进医院建设 3、医院受益 提高管理水平 提升服务品质 奠定分级管理基础 4、政府受益 合理调配医疗资源 配合医保制度改革 提 纲 一、医院评审概念概况 一、医院评审概念概况 二、评审标准框架思路二、评审标准框架思路 三 三 、评审过程创新点、评审过程创新点 二、评审标准框架思路 一类指标:一类指标: 底线不能突破底线不能突破 二类指标:二类指标: 级别名符其实级别名符其实 三类指标:三类指标: 品质社会公认品质社会公认 (一)框架与含义(一)框架与含义 依法执业 依法执业 (一)(一) 医疗安全 六项内容医疗安全 六项内容 诚信执业诚信执业 共 共 15个检查点个检查点 一类指标:行风建设一类指标:行风建设 底线一点不破 底线一点不破 重大事件重大事件 指令性任务指令性任务 (六)(六) (二)框架结构(二)框架结构 (一)(一) 综合管理综合管理 (六)(六) 共共 85项评审内容项评审内容 二类指标: 二类指标: (一)(一) 要求达标率 要求达标率 90以上以上 质量管理质量管理 (十)(十) (八)(八) 技术水平技术水平 ( 26) 8个备选专科的个备选专科的 选中备查的专科选中备查的专科 病种、技术、手术 病种、技术、手术 要求达标率要求达标率 90以上以上 (二)框架结构(二)框架结构 医院服务管理 医院服务管理 (一)(一) (七)(七) 患者安全目标 患者安全目标 (一)(一) (十)(十) 三类指标:医疗质量管理与持续改进 共三类指标:医疗质量管理与持续改进 共 284项评审内容项评审内容 (一) (一) (二七)(二七) (二十)(二十) 要求达标率要求达标率 90以上以上 护理质量管理与持续改进 护理质量管理与持续改进 (一) (一) (五)(五) 综合管理 综合管理 (一) (七)(一) (七) (二)框架结构(二)框架结构 提 纲 一、医院评审概念概况 一、医院评审概念概况 二、评审标准框架思路二、评审标准框架思路 三三 、评审过程创新点、评审过程创新点 三、评审过程创新点 (一)(一) 评审制度创新 (二) (二) 评审模式创新 (三) (三) 标准内涵创新 (四) (四) 评审方法创新 评审过程创新点 (一)评审制度创新一)评审制度创新 为充分体现医院评审科学、务实和权威性,在制度设计上 做到组织健全,分工明确,程序严密,客观公正。 1、卫生部门:卫生规划 功能定位 资源配置 社会责任 2、相关部门:发展规划 物价政策 医保政策 财政投入 科技发展 3、社团参与:调查论证 修订标准 业务培训 专家评审 4、民主评议:卫生主持 部门参加 专家报告 署名投票 5、结果确认:投票结果 网上公示 互相监督 社会公认 (二)评审模式创新二)评审模式创新 积极探索 “ 医院评审全程管理 ” 模式: 1、平时考核与现场评审相结合 防止运动式评审 2、标准制订过程反复征求意见 促进医院自查自纠 3、逐级培训层层培训 加深对标准理解 4、实行降级和延缓评审制度 施加整改压力和动力 5、实施医院评审 “回头看 ” 防止评审后工作滑坡 6、坚持评审周期动态管理 促进医院工作持续改进 (二)评审模式创新二)评审模式创新 (三)标准内涵创新三)标准内涵创新 1、重视体现公立医院的公益性 2、明确医院的公共卫生责任和任务 3、强调加强软实力建设,提升服务品质 4、强调医院精细化管理与管理工具应用 5、提出职业化管理与管理知识培训要求 (三)标准内涵创新三)标准内涵创新 一类指标: 1、内涵总体扩大 2、增加 “ 依法执业 ” 条款内容 3、增加 “ 诚信执业 ” 并放到重要位置 4、把 “ 指令性任务 ” 列为否决指标 (三)标准内涵创新三)标准内涵创新 二类指标: 1、范围总体扩大 2、强化医院综合实力 主要体现级别(档次) 3、把 “ 技术指标 ” 作为二类指标 体现医院的服务能力 (三)标准内涵创新三)标准内涵创新 三类指标: 1、内涵为同质化

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