扩心病ppt课件

扩扩 张张 型型 心心 肌肌 病病 Dilated Cardiomyopathy 1 一、扩心病概念一、扩心病概念 n 是以是以 心机收缩期泵功能障碍心机收缩期泵功能障碍 引引 起起 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 （ congestive heart failure, CHF )为主要特征的心为主要特征的心 肌病，是原发型心肌病最常见的类肌病，是原发型心肌病最常见的类 型型 2 二、二、 病因病因 causes n 病因不明，可能与下列因素有关：病因不明，可能与下列因素有关： n (1)、病毒感染：病毒性心肌炎的慢性阶段或后遗、病毒感染：病毒性心肌炎的慢性阶段或后遗 症，少数炎急性期即表现为心脏扩大。症，少数炎急性期即表现为心脏扩大。 n (2)与自身免疫有关。与自身免疫有关。 n (3)冠状动脉微循环反应性增高、痉挛、阻塞致心冠状动脉微循环反应性增高、痉挛、阻塞致心 肌缺血，出现心肌散在局灶性坏死及纤维化。肌缺血，出现心肌散在局灶性坏死及纤维化。 n (4)某些酶异常或氧化代谢缺陷，导致心肌代谢障某些酶异常或氧化代谢缺陷，导致心肌代谢障 碍。碍。 n (5)与家族和遗传因素有关。与家族和遗传因素有关。 n (6)与酒精中毒和原虫感染有关。与酒精中毒和原虫感染有关。 。 n (7)劳累、分娩、高血压、吸毒、糖尿病、心肌缺劳累、分娩、高血压、吸毒、糖尿病、心肌缺 血、感染、抗癌药及胸部放疗可能是诱发因素。血、感染、抗癌药及胸部放疗可能是诱发因素。 3 三、病三、病 理理 1、大体解剖： n （ 1）全心扩大 n （ 2）室壁变薄 n （ 3）纤维瘢痕 n （ 4）附壁血栓 n （ 5）瓣膜及冠状动脉 正常 4 2、组织学检查： n 非特异性 心肌细胞肥大、变性，尤其程度心肌细胞肥大、变性，尤其程度 不同的纤维化。不同的纤维化。 5 显微镜下可见 有心肌纤维 肥 大 (hypertrophy） 同时可见明显 的黑色的细胞 核 伴有心肌 间质 性纤维化 6 四、临床表现四、临床表现 n 各年龄均可发病，但以中年居多。起病多各年龄均可发病，但以中年居多。起病多 缓慢，最初检查时发现心脏扩大，心功能缓慢，最初检查时发现心脏扩大，心功能 代偿而无自觉不适；随着年龄增长，症状代偿而无自觉不适；随着年龄增长，症状 更加明显，主要症状有：更加明显，主要症状有： 7 n 1、 呼吸困难呼吸困难 ，劳力性呼吸困难，严重呈端，劳力性呼吸困难，严重呈端 坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难。坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难。 n 2、 心绞痛心绞痛 ，常有典型心绞痛，劳力后发作。胸痛，常有典型心绞痛，劳力后发作。胸痛 持续时间较长，用硝酸甘油含化不但无效且可加持续时间较长，用硝酸甘油含化不但无效且可加 重。重。 n 3、 晕厥与头晕晕厥与头晕 ，多在劳累时发生，血压下降所致，多在劳累时发生，血压下降所致 ，发生过速或过缓型心率失常时，也可引起晕厥，发生过速或过缓型心率失常时，也可引起晕厥 与头晕。与头晕。 n 4、 心悸心悸 ，患者感觉心脏跳动强烈，尤其左侧卧位，患者感觉心脏跳动强烈，尤其左侧卧位 更明显，可能由于心律失常或心功能改变所致。更明显，可能由于心律失常或心功能改变所致。 8 五、五、 DCM实验室实验室 及其他检查及其他检查 n1、超声心动图、超声心动图 n2、胸部、胸部 X线检查线检查 n3、心电图、心电图 n4、其他检查、其他检查 9 1、超声心动图、超声心动图 n 超声心动图特点：超声心动图特点： n 1） “一大一大 ” 心室腔明显扩大心室腔明显扩大 n 2） “二小二小 ” 二尖瓣开放幅度小；二尖瓣与扩大的二尖瓣开放幅度小；二尖瓣与扩大的 心室腔相比相对较小心室腔相比相对较小 n 3） “三薄三薄 ” 室间隔与左室后壁多变薄室间隔与左室后壁多变薄 n 4） “四弱四弱 ” 室间隔与左室后壁运动减弱室间隔与左室后壁运动减弱 10 2、胸部、胸部 X线检查线检查 n 心影增大，肺淤血 n 心胸比 50% 11 3、心电图、心电图 n 多种表现：房颤、传导阻滞等，可有多种表现：房颤、传导阻滞等，可有 ST T改变改变 ，低电压，低电压， R波减低，少数可见病理性波减低，少数可见病理性 Q波波 12 4、其他检查、其他检查 n 心脏放射性核素检查：心脏放射性核素检查： 核素血池扫描见：舒张末核素血池扫描见：舒张末 期和收缩末期左心室容积增大，左室射血分数降期和收缩末期左心室容积增大，左室射血分数降 低低 n 心导管检查心导管检查 ： 早期近乎正常，左右心室舒张末期早期近乎正常，左右心室舒张末期 压可以稍增高。有心力衰竭时心排血指数减小，压可以稍增高。有心力衰竭时心排血指数减小， 动静脉血氧差大，肺动脉及心房压增高。心血管动静脉血氧差大，肺动脉及心房压增高。心血管 造影示心腔扩大，室壁运动减弱造影示心腔扩大，室壁运动减弱 n 冠脉造影冠脉造影 ： 正常正常 n 心内膜心肌活检心内膜心肌活检 ： 心肌细胞肥大、变性、心肌细胞肥大、变性、 间质纤维化等间质纤维化等 13 六、诊六、诊 断断 n 缺乏特异性缺乏特异性 n 临床上看到心脏扩大、心力衰竭、心临床上看到心脏扩大、心力衰竭、心 律失常，结合超声心动图证实心腔扩律失常，结合超声心动图证实心腔扩 大与心脏弥漫性运动减弱即应考虑本大与心脏弥漫性运动减弱即应考虑本 病的可能病的可能 n 除外各种病因明确的器质性心脏病除外各种病因明确的器质性心脏病 14 七、鉴别诊断七、鉴别诊断 扩张型心肌病 缺血性心肌病 年龄 可发生于任何年龄，中年多见，常 40岁 病史 常有心肌炎病史，基本上无典型 心绞痛史，可有家族史 有冠心病危险因素，经常有心绞 痛，或有急性心肌梗死史 超声 心动图 常有四个心腔均扩大，室壁厚度 均匀变薄，室壁弥散性运动减弱 ，少数病人有心室内血栓； 以左心室扩大为主； 室壁节段性变薄，有节段性运动 减弱，部分病人有室壁瘤； 核素检查 心肌显像有不规则心肌扫描缺损 ， 心肌放射性核素分布大致均匀 沿冠状动脉分布缺损， 节段性放射性核素分布稀疏 冠状动脉造 影 正常 多支病变 15 八、治八、治 疗疗 一般治疗： 预防感染、控制糖尿病、高血压 避免其他损害心肌的因素 低盐、休息、戒烟酒、补充 B族维生素 16 内科治疗 1、控制心力衰竭 n 强心、利尿、扩血管、营养心脏，但由于心肌损强心、利尿、扩血管、营养心脏，但由于心肌损 害常较广泛，对洋地黄耐受力较差，易出现毒性害常较广泛，对洋地黄耐受力较差，易出现毒性 反应，应小量应用。反应，应小量应用。 2、 控制心律失常控制心律失常 n 室性心律失常和猝死是室性心律失常和猝死是 DCM的常见症的常见症 状，可用状，可用 阻阻 滞剂、胺碘酮滞剂、胺碘酮 17 3、 受体阻滞剂：受体阻滞剂： n 1.在病情稳定和常规抗心衰基础之上应用；在病情稳定和常规抗心衰基础之上应用； n 2.从小剂量开始；从小剂量开始； n 3.长期应用，疗效显示在长期应用，疗效显示在 3-6个月后；个月后； n 4.在心衰加重时应加强其它抗心衰措施而尽量保持在心衰加重时应加强其它抗心衰措施而尽量保持 -受体受体 阻滞剂应用连续性阻滞剂应用连续性 上调上调 受体密度，降低交感活性。受体密度，降低交感活性。 （ 有报道：有报道： 长期应用美托洛尔治疗长期应用美托洛尔治疗 DCM可以预防患者病可以预防患者病 情恶化，改善临床症状和左心室功能。主张早期应用情恶化，改善临床症状和左心室功能。主张早期应用 阻滞剂）阻滞剂） 18 n 4、 Ca离子拮抗剂离子拮抗剂 ： n 降低心肌细胞钙超载，抗氧化和消除微循环痉挛作用（降低心肌细胞钙超载，抗氧化和消除微循环痉挛作用（ 扩扩 张型心肌病患者中存在抗张型心肌病患者中存在抗 ADP/ATP载体抗体，检出率高载体抗体，检出率高 达达 60 95%。该抗体通过增加心肌细胞膜钙电流和胞浆游。该抗体通过增加心肌细胞膜钙电流和胞浆游 离钙浓度，引起心肌细胞损伤，应用钙拮抗剂可以防止该离钙浓度，引起心肌细胞损伤，应用钙拮抗剂可以防止该 效应的发生。）效应的发生。） 19 n 外科治疗外科治疗 n 1、 心脏移植 心脏移植在外科治疗方面是治疗晚期 DCM一种成功方法 。左心辅助能维持晚期 DCM患者泵血功能，恢复心肌收缩 功能，可作为等待心脏移植过度时期的一种治疗方法。目 前心脏移植技术日臻成熟，能提高患者存活率，改善心功 能，提高生活质量，是晚期 DCM患者有效治疗方法之一。 存在问题： (1)供体缺乏； (2)费用昂贵； (3)术后感染； (4)术 后排斥反应 20 2、 动力心肌成形术：动力心肌成形术： 心功能动态心肌成形术虽然能改善患者心功能，但手术创心功能动态心肌成形术虽然能改善患者心功能，但手术创 伤大，病人不易耐受，仅作为心脏移植禁忌时替代方法。伤大，病人不易耐受，仅作为心脏移植禁忌时替代方法。 3、 左心室缩（减）容术：左心室缩（减）容术： 左室减容手术是将左室减容手术是将 DCM患者扩大的左心室游离壁纵向部患者扩大的左心室游离壁纵向部 分切除。结果发现术后患者左室容积减小，心功能得以改分切除。结果发现术后患者左室容积减小，心功能得以改 善。然而，减容手术后心衰加重和心律失常有关的死亡率善。然而，减容手术后心衰加重和心律失常有关的死亡率 较高，从而防碍该手术在临床上的应用较高，从而防碍该手术在临床上的应用 。左室减容手术虽。左室减容手术虽 然能减小左心室内径，心功能暂时得以改善，但术后死亡然能减小左心室内径，心功能暂时得以改善，但术后死亡 率较高率较高 21 九、预九、预 后后 n 预后不良： n 发病后 5年存活率 40% n 10年存活率 22% n 年轻患者主要死因：致命性室性心律失常 n 充血性心力衰竭的出现频率愈高，预后愈不良 n 年龄 40岁患者主要死因：顽固性心衰 22 【 常见护理诊断问题常见护理诊断问题 】 n 1. 气体交换受损与心力衰竭有关。气体交换受损与心力衰竭有关。 2. 活动无耐力：与心力衰竭、心律失常有关活动无耐力：与心力衰竭、心律失常有关 。 3. 体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有 关。关。 4. 焦虑：与病情逐渐加重、生活方式被迫改焦虑：与病情逐渐加重、生活方式被迫改 变有关变有关 5潜在并发症：心律失常、栓塞、猝死潜在并发症：心律失常、栓塞、猝死 23 护理措施护理措施 n 1基础护理基础护理 n (1)休息与活动：心肌病病人限制体力活动甚为重要，可使心率减慢休息与活动：心肌病病人限制体力活动甚为重要，可使心率减慢 ，减轻心脏负荷，增加心肌收缩力，改善心功能。有心衰症状者应绝，减轻心脏负荷，增加心肌收缩力，改善心功能。有心衰症状者应绝 对卧床休息，以减轻心脏负荷，从而改善心功能，注意照顾其饮食起对卧床休息，以减轻心脏负荷，从而改善心功能，注意照顾其饮食起 居。当心力衰竭控制后仍应限制活动量，促使扩大的心脏得到恢复。居。当心力衰竭控制后仍应限制活动量，促使扩大的心脏得到恢复。 n (2)饮食：给予低脂、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食，以促进饮食：给予低脂、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食，以促进 心肌代谢，增加机体抵抗力。避免刺激性食物。每餐不宜过饱，以免心肌代谢，增加机体抵抗力。避免刺激性食物。每餐不宜过饱，以免 增加心脏负荷及心肌耗氧量。心衰时低盐饮食，限制水分摄人。对心增加心脏负荷及心肌耗氧量。心衰时低盐饮食，限制水分摄人。对心功能不全者应予低盐饮食，每日摄盐量功能不全者应予低盐饮食，每日摄盐量 23g。对不易接受者可选用无。对不易接受者可选用无 盐酱油及食盐代用品，同时耐心向病人解释饮食的重要性，以取得病盐酱油及食盐代用品，同时耐心向病人解释饮食的重要性，以取得病 人配合。人配合。 n (3)保持大便通畅：多食新鲜蔬菜和水果、少量多餐及增加粗纤维食保持大便通畅：多食新鲜蔬菜和水果、少量多餐及增加粗纤维食 物，必要时给予缓泻剂，嘱病人勿用力排便，以免加重心力衰竭或引物，必要时给予缓泻剂，嘱病人勿用力排便，以免加重心力衰竭或引 起心脏骤停及脑血管意外等。起心脏骤停及脑血管意外等。 n （ 4）吸氧：给予氧气吸人，根据缺氧的程度调节流量）吸氧：给予氧气吸人，根据缺氧的程度调节流量 24 n 2病情观察病情观察 n 密切观察病人的生命体征，必要时进行心电监护密切观察病人的生命体征，必要时进行心电监护 。观察有无乏力、颈静脉怒张、肝脏肿大、水肿。观察有无乏力、颈静脉怒张、肝脏肿大、水肿 等心力衰竭表现；及时发现心律失常的先兆，防等心力衰竭表现；及时发现心律失常的先兆，防 止发生猝死。准确记录出入水量，定期测体重。止发生猝死。准确记录出入水量，定期测体重。 心脏附壁血栓脱落则致动脉栓塞，需随时观察有心脏附壁血栓脱落则致动脉栓塞，需随时观察有 无偏瘫、失语、血尿、胸痛、咯血等症状，以便无偏瘫、失语、血尿、胸痛、咯血等症状，以便 及时处理。肥厚型心肌病应注意晕厥发生。本病及时处理。肥厚型心肌病应注意晕厥发生。本病 猝死机会多，应备好抢救用物和药品，以及电复猝死机会多，应备好抢救用物和药品，以及电复 律等急救措施。律等急救措施。 25 n 3用药护理用药护理 n 遵医嘱用药，以控制心衰为主，同时给予遵医嘱用药，以控制心衰为主，同时给予 改善心肌代谢药物，观察疗效及副作用，改善心肌代谢药物，观察疗效及副作用， 严格控制输液速度。扩张型心肌病用洋地严格控制输液速度。扩张型心肌病用洋地 黄者因其耐受性差，故尤应警惕发生中毒黄者因其耐受性差，故尤应警惕发生中毒 。 26 健康教育健康教育 n 一、一、 n 指导患者会调整，保持心情愉快，消除悲观情绪，增加指导患者会调整，保持心情愉快，消除悲观情绪，增加 治疗信心。治疗信心。 n 二、二、 n 1、心肌病患者宜给予低钠、低脂、易消化食物，少量多餐，避免刺、心肌病患者宜给予低钠、低脂、易消化食物，少量多餐，避免刺 激性和产气食物。激性和产气食物。 n 2、限制钠盐摄入并适当控制水分及食量，避免发胖，以减轻心脏负、限制钠盐摄入并适当控制水分及食量，避免发胖，以减轻心脏负 担，出现严重心力衰竭或严重水肿时应控制食盐量低于担，出现严重心力衰竭或严重水肿时应控制食盐量低于 6g/d。 n 3、注意补充优质蛋白的供给，如大豆、鱼类等，限制动、注意补充优质蛋白的供给，如大豆、鱼类等，限制动 n 物脂肪。物脂肪。 n 4、 多进食粗纤维食物，养成定时排便的习惯，保持排便多进食粗纤维食物，养成定时排便的习惯，保持排便 n 通畅。通畅。 n 5、 戒烟限酒戒烟限酒 。 27 三、三、 1、以左心衰呼吸困难为主的患者，指导患者半坐、以左心衰呼吸困难为主的患者，指导患者半坐 卧位，可以减轻肺淤血，缓解呼吸困难；以右心卧位，可以减轻肺淤血，缓解呼吸困难；以右心 衰组织水肿为主的患者，避免下肢下垂和某种固衰组织水肿为主的患者，避免下肢下垂和某种固 定姿势的卧位，应间歇性抬高下肢，侧卧位，平定姿势的卧位，应间歇性抬高下肢，侧卧位，平 卧位，半坐卧位交替进行。卧位，半坐卧位交替进行。 n 2、心衰症状明显，伴严重心律失常，反复发作头、心衰症状明显，伴严重心律失常，反复发作头 昏甚至晕厥的患者，嘱绝对卧床休息，避免一切昏甚至晕厥的患者，嘱绝对卧床休息，避免一切 加重心脏负荷的因素。加重心脏负荷的因素。 n 3、出现全心衰竭时，指导进行肢体的被动运动、出现全心衰竭时，指导进行肢体的被动运动 和按摩，防止血栓形成。和按摩，防止血栓形成。 n 4、病情稳定后，鼓励患者逐渐增加活动量，根据