降钙素原的快速检测及临床应用PPT课件

降钙素原的快速检测 及临床应用 临床细菌感染临床细菌感染 /脓毒血症的挑战脓毒血症的挑战 急诊科急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断 重症监护室（重症监护室（ ICU） 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等 儿科儿科 /新生儿科新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断 呼吸科呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理 外科病房外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测 . 血液科血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断 风湿免疫科风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断 肿瘤科肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断 2 细菌感染、病毒感染的鉴别诊断 脓毒血症的早期诊断、死亡风险评估 细菌感染 /脓毒血症严重程度的判断 细菌感染 /脓毒血症治疗效果监测 治疗策略的调整（协助管理抗生素的使用） 细菌感染细菌感染 /脓毒血症脓毒血症 :对临床医生的挑战对临床医生的挑战 几乎威胁所有临床科室几乎威胁所有临床科室 3 脓毒症的定义脓毒症的定义 ACUTE ORGAN DYSFUNCTION (Severe Sepsis) DEATH SEPSIS ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection” “ 脓毒症脓毒症 是由是由 感染感染 引起的引起的 全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 (SIRS)” ACCP: American College of Chest Physicians 美国胸科学会美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会危重症监护医学学会 感染 全身炎症 反应综合征 脓毒血症 严重脓毒血症 4 脓毒血症 /败血症 SIRS+感染 SepsisSIRS 感染感染 /外伤外伤 Severe Sepsis 严重脓毒血症 脓毒血症，并伴有至少 1个以 上器官出现功能障碍 心血管系统 肾脏 呼吸系统 肝脏 中枢神经系统 脓毒性休克 严重脓毒血症 ,纵 使给予了体液复苏 仍出现低血压 Chest 1992; 101: 1644-55 Cardiovascu lar Kidney Hematologic alLiver CNS Respiratory 脓毒症的发展脓毒症的发展 脓毒症是一种进行性的疾病脓毒症是一种进行性的疾病 !Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征 （满足以下 2个或以上条件） 体温 38 or 90/min 呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白 细胞 5 脓毒症的发展 定义 * 全身炎症反应综合征 (SIRS) 重度的外伤、烧伤、出血性休克或感染 脓毒症（ sepsis） SIRS + 感染 重度脓毒症（ severe sepsis） Sepsis + 器官功能不全 脓毒性休克（ sepsis shock） Sepsis or severe sepsis + 低血压 多器官功能障碍综合征 (MODS) * Consensus Conference: Am. College of Chest Physicians/ Soc. Of Crit. Care Medicine (ACCP/SCCM) 6 死亡率随病程发展而增加死亡率随病程发展而增加 Rangel-Frausto et al, JAMA 1995 器官机能障碍数量 : 0 to 1 15% 2 33 to 50% 3 或更多 70% Angus, Crit.Care Med. 2001 Moerer et al., Int.Care Med. 2002 病程的严重性 SIRS 脓毒症 严重 脓毒症 脓毒 性休克 死亡率 早期 ICU介入 改善生存机会 : 死亡率 出现脓毒症 后 到 ICU 47.5% 出现脓毒症 前 到 ICU 37.4% 死亡率 7 SIRS/脓毒症 /重度脓毒症 /脓毒性休克 时间相关性疾病 感染 /外伤 SIRS 脓毒症 重 度脓毒症 / 脓毒性休克 28 天死亡率 10% 20% 40% 高达 80% 全身炎症反 应综合征 SIRS + 感染 脓毒症 + 器官功能 不全 局部炎症 8 脓毒症 正确诊断和治疗 推迟 1小时，死亡率增加 7.6% Kumar A., et al.Crit Care Med.2006 9 10 脓毒症 由感染或高度疑似感染引起的 SIRS 脓毒症患者主要分布在 急诊科 和 ICU 脓毒症的发病率急剧上升， 28天死亡率高达 80% 脓毒症的死亡率与及时诊断正确治疗的 时间 密切相关 目前的诊断标准主要依据临床症状和体征，缺少一定的特异性 血细菌培养至少需要 48-72小时，超过 40%的假阴性 IL-6和 PCT的出现为脓毒症更早更准确的诊断提供依据 11 培 养 鉴定及药敏 报 告 高特异性生物标记物 对脓毒症的快速诊断 降钙素原 Procalcitonin (PCT) 12 WBC 白细胞计数 Endotoxin 内毒素 IL-6 白介素 -6 IL-10 白介素 -10 TNF 肿瘤坏死因子 Procalcitonin 降钙素原 CRP C反应蛋白 Protein C HMG-1 sTREM-1 临床常选择的实验室指标临床常选择的实验室指标 13 诊断上的困难 SIRS 的表征非常不特异， 而且很多非脓毒症的病人也会出现该 表征 脓毒症 : 缺乏特异的临床病状 微生物学上对感染的检测通常是阴性， 或需要较长时间才获得结 果 微生物培养需时，不一定能反映全身炎症的主体反应或器官机能 障碍的出现 过度使用抗生素 使用抗生素疗程过长 病人 : 抗生素耐药 , 医院内感染 . 医院 : 病人留院，抗生素成本 14 Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000. 对脓毒症的诊断、预后及治疗监测对脓毒症的诊断、预后及治疗监测 各生物学指标的评估性能各生物学指标的评估性能 诊断诊断 预后预后 监测监测 无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测 PCT都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能 15 16 17 降钙素原降钙素原 PCT 血清降钙素 (CT)的前 肽物质 分子量： 14.5 kDa 由 116个氨基酸组成 的糖蛋白质 无激素活性 11号染色体上 的单拷贝基因 转录 甲状腺滤泡细胞 降钙素原前体 内源多肽酶 降钙素原 PCT 分解 细胞内特殊蛋白酶 降钙素 正常情况下正常情况下 18 Linscheid P, et al Crit Care Med 04; 32: 1715-21 Endocrinology 03; 144: 5578-84 146: 2699-708 在病毒感染时， IFN-(-干 扰素 )大量产生，将会抑制 PCT 的激活及产生 因此，病毒感染时， PCT的 浓度将会保持在较低的水平 Bacterial Infection (e.g.Endotoxin) 19 PCT浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高 而病毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的 -干扰素干扰素 抑制抑制 20 21 在一次内毒素刺激的人体试验中在一次内毒素刺激的人体试验中 不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化 Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519 快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下， 3-6 小时即可检测到其水平的 增长 快速衰减 半衰期约 20-24 小时 ， 可以快速反映治疗效果 在疾病监测方面，在疾病监测方面， PCT有着自然的优势有着自然的优势 ! 22 PCT与其他炎症反应因子与其他炎症反应因子 在对在对 感染程度严重性的判断感染程度严重性的判断 上，上， PCT比比 IL-6、 IL-8能更能更 好的区分脓毒症、严重脓毒好的区分脓毒症、严重脓毒 症、脓毒性休克，有着更好症、脓毒性休克，有着更好 的分析效果的分析效果 Impact of guiding ATB duration by PCT levels on ATB consumption in pts with severe sepsis and no proven source and pathogen. 在脓毒血症患者进入重症监护病房当在脓毒血症患者进入重症监护病房当 天，进行血清降钙素原（天，进行血清降钙素原（ PCT）、白）、白 介素介素 6（ IL-6）和白介素）和白介素 8（ IL-8）的）的 检测结果进行的比较分析检测结果进行的比较分析 Use of Procalcitonin level as part of a decision tree to discontinue antibiotics when started empirically in the ICU in hemodynamically stable patients with no site of infection identified 23 All kind of hospitalized patients 12 studies AUC PCT AUC CRP (p 36 Months 0.92 Sepsis diagnosis in pediatric ICU 儿科 ICU中脓毒症的诊断 175 Children (PICU) PCT 0.96 CRP 0.83 WCC 0.51 对各年龄段、处于危急状态的儿 科脓毒症患者 ,PCT比 CRP、 WBC 有着更好的诊断优势 28 在急诊科，在急诊科， MEDS Score、 PCT与与 CRP 在对脓毒血症患者预后的价值评估在对脓毒血症患者预后的价值评估 李建璋 ; 陈世英 ; 薛博仁 台大 急诊医学部 ; 台大 检验医学部 急诊科，按照 SIRS诊断标准，怀疑有感染因素存在的患者 进入急诊科后 2小时内收集静脉血液样本 VIDAS PCT进行 PCT浓度检测 Shock 2008; 29: 322-32729 PCT是否能准确是否能准确 区分区分 菌血症与非菌血症菌血症与非菌血症 ? P high sensitivity, but low(er) specificity 38 小儿细菌性与病毒性感染各种临床指标的差异（共 59例样本），其中脑脊液细胞计数、脑脊液蛋 白定量和 C反应蛋白在二者均有重叠，只有 PCT在细菌性与病毒性脑膜炎的指标差异巨大。 39 研究结果表明，细菌感染的肺炎患儿血清中 PCT水平明显增高，经有效抗生 素治疗后， PCT迅速下降，症状明显改善；而病毒感染的肺炎患儿血清中 PCT水平正常或轻度升高，对抗生素治疗疗效不佳。所以， PCT的检测，再 结合 CRP、 WBC、 GR的检测，对区别肺炎患儿是细菌感染还是病毒感染，判 断是否应选用抗生素治疗的一项参考指标 4。 40 新生儿的 PCT参考范围 在刚出生的前两天 PCT值有一个生理学的增 长。因此，适用于早产儿和新生儿的参考 范围不同 在刚出生的前两天内参考范围在几小时即 发生改变。但是，在刚出生的 48小时内， 患有早期脓毒症的新生儿的 PCT值也明显高 于健康的新生儿 。 成年人的参考范围从出生后 3天起适用。 出生后时间（ 以小时计） PCTng/mL 0-6 2 6-12 8 12-18 15 18-30 21 30-36 15 36-42 8 42-48 2 新生儿的正常范围（覆盖所有测量 值的 95） 脓毒症新生儿 Vs 健康的新生儿 41 降钙素原 (PCT)对婴幼儿重症肺炎诊治的价值 . 方法 将 60例重症肺炎患儿随机分为 PCT指导治疗组及对照组各 30 例 ,采用全自动快速半定量法测定 PCT,半定量法的低限值为 0.5 ng/ml,选择 2 ng/ml作为区分细菌性和非细菌重症肺炎的临界值 , 即 2 ng/ml为 PCT(+).PCT指导治疗组根据动态 PCT结果调整抗生 素用药 .采用单盲法 . 结果 PCT作为辅助指标对细菌性重症肺炎和非细菌性肺炎的鉴别诊 断相比于传统的血白细胞、 C-反应蛋白检测具有更高的灵敏性和特 异性 (X2=21.23,P 0.01).两组经统计学比较 ,在退热天数及病情恢 复天数上差异无统计学意义 (P 0.05),而在抗生素使用时间和使用 率上 ,PCT组明显低于对照组 (P 0.001).结论 在婴幼儿重症肺炎时 ,PCT对早期诊断、预后判断、疗效评估和指导合理应用抗生素方面 有价值 . 42 新生儿科的应用 新生儿科 100%可以应用 (呼吸窘迫 ,黄疸 ,感 染 ) 对败血症的诊断 : 出生 48h之内的新生儿敏感性；特异性 ； 出生 h之外的新生儿敏感性；特 异性！ 新生儿败血症诊断标准列入非特异性检 查第三项 43 对于患自身免疫性疾病患者， PCT检测有助于患者严重感染的早期诊断 对于患自身免疫性疾病患者， PCT值大于 0.5,表明其伴有细菌感染，灵敏