咳嗽变异性哮喘PPT课件

如何从临床角度做好 咳嗽变异性哮喘的诊治？ 1 中国咳嗽的诊断与治疗指南（ 2009版） 咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状 u定义 一种特殊类型的哮喘（又名 隐匿性哮喘 ），咳嗽是 其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状 或体征，但有气道高反应性 u典型症状 刺激性干咳 咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征 感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽 中华结核和呼吸杂志 . 2009;32(6):407-413 2 3 中国高达 33.3%的慢性咳嗽 由咳嗽变异性哮喘所致 刘国梁 ,林江涛 .中华结核和呼吸杂志 . 2009;32(6):422-425 22%20.3% 24.4% 33.3% 0 5 10 15 20 25 30 35 咳嗽变异性哮喘 n=41 鼻炎 /鼻窦炎 n=30 胃食管返流性咳嗽 n=25 其他 n=26 慢性咳嗽病因频率分布（ %） n=123例次 慢性咳嗽定义为 8周 4 流行病学：中国慢性咳嗽最常见原因 Lai et al. Cough 2013， CHEST 2013; 143(3):613620, 9:18 中国慢性咳嗽前 5位病因为 CVA、上气道咳嗽综合征（ UACS）、嗜 酸粒细胞性支气管炎（ EB)、过敏性咳嗽（ AC）、 胃食管反流性咳嗽（ GERC） 5 30%咳嗽变异性哮喘患者 可在数年内进展为典型哮喘 Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18. 咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要 咳嗽变异 性哮喘 典型哮喘 30%37% 间歇喘鸣 咳嗽变异 性哮喘 咳嗽变异 性哮喘 6 咳嗽变异性哮喘占儿童慢性咳嗽的 75% Makoto Todokoro， et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9 7 54%的咳嗽变异性哮喘患儿 可进展至典型哮喘 Makoto Todokoro， et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9 75例咳嗽变异性哮喘患儿随访 3年 8 Background: Asthma is among the most common causes of chronic cough in adult nonsmokers. Conclusions: Asthma should be considered as a potential etiology in any patient with chronic cough, because asthma is a common condition that is commonly associated with cough. 1. In a patient with chronic cough, asthma should always be considered as a potential etiology because asthma is a common condition with which cough is commonly associated. Quality of evidence, fair; net benefit, substantial; grade of recommendation, A Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s 美国 CVA指南 （ ACCP） 因为 CVA是导致慢性咳嗽 最常见 的病因， 对于 所有的慢性咳嗽患者 ， 都应当关注其潜在病因是 CVA（ A类 建议， 强力推荐 ） 9 10 CVA气道炎症特点 11 CVA出现与典型哮喘相似的气道重建 Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565 健康 对照组 咳嗽变异性 哮喘 典型哮喘 基底膜厚度（ m ） 正常 CVA 12 中国咳嗽的诊断与治疗指南（ 2009版） 咳嗽变异性哮喘诊断依据 中华结核和呼吸杂志 . 2009;32(6):407-413 诊断标准 慢性咳嗽，常伴 有明显的夜间刺 激性咳嗽 支气管激发试验 阳性，或呼气峰 流速日间变异率 20%，或支气 管舒张试验阳性 支气管舒张剂治 疗有效 13 CVA的简易诊断 2006年日本呼吸学会咳嗽指南 1. 咳嗽持续 8周以上 ,不伴喘鸣 和呼吸困难 2. 既往无喘息、呼吸困难等症 状 3. 近 8周内无急性上呼吸道感 染病史 4. 气道反应性增高 5. 支气管舒张剂治疗有效 6. 咳嗽敏感性正常 7. 胸部 X线检查无异常 咳嗽变异性哮喘的 诊断标准需满足所 有的 1-7标准 咳嗽变异性哮喘的 简化诊断标准需满 足第 1和 5条标准 Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S186 14 u The diagnosis of cough not associated with typical asthmatic symptoms (ie, CVA) presents a challenge, because physical examination and spirometry findings may be entirely normal. Methacholine inhalation challenge testing can demonstrate the presence of bronchial hyperresponsiveness; however, the diagnosis of cough due to asthma is only confirmed after the resolution of cough with antiasthmatic therapy. u 对可疑有 CVA，根据体格检查、肺量测定法和支气管激发 试验均不能诊断 ; 在 CVA诊断中， 支气管激发试验只能证 明患者是否存在气道高反应性 u 抗哮喘治疗 后咳嗽缓解，是 唯一 能确诊 CVA的方法 Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s 美国 (ACCP)指南 15 欧洲 (ERS)指南 咳嗽为主要或者唯一主诉； 体格检查及肺功能均正常； 气道反应性增高（非诊断 CVA充分条件）； 经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解 -CVA诊断关键要素 。 The diagnosis and Management of chronic cough.Eur Eespir J, 2004;24:481-492 16 病史 体格检查 是否服用 ACEI? 停用 ACEI X线胸片明显病变 无明显病变 通气功能 + 激发试验 PNDS EBCVA诊断评估 其他 病因治疗或经验治疗 有效无效 选择性检查 明确诊断 鼻窦片 食道 pH检查鼻咽镜 纤支镜 CT SPT, IgE PNDS GERC AC 其他 病因治疗或经验治疗无效 有效 是 否 诱导痰细胞检查 其他 2009中国咳嗽指南 17 诊断特点 进行哮喘诊断的标准 1. 变化的呼吸道症状病史 喘息，气短，胸闷和咳嗽 不同文化背景或者不同年龄的患者描述不同， 例如：儿童更多地描述为很难呼吸 一般超过一种呼吸道症状（成人，很少哮喘只有咳嗽一种症状） 症状会随着时间改变，症状的严重程度也会改变 症状在夜间或者醒来时更重 症状经常由于运动、大小、过敏源或者冷空气诱发 症状通常由于病毒感染出现或者加重 2.确切的可变性呼气气流受限 肺功能可变性（以下一个或者多个检查）以及 气流受限 变异性越大，过度变异发生次数越多，诊断越明确 当 FEV1 低的时候，诊断过程中至少发生一次，确定 FEV1/FVC降低（正常：成人 0.75-0.8，儿童 0.9） 支气管舒张试验阳性 两周以上 PEF变异率 抗炎治疗 4周后肺功能明显 改善 运动激发试验阳性 支气管激发试验阳性 （经常只在成人进行） 不同门诊之间肺功能多度变异（不可靠） 成人： 200-400 mcg 沙丁胺醇给药 10-15分钟后 FEV1 12 % 以上，且 FEV1增加绝对 值 200 ml， ； 儿童： FEV1 12 % 以上 成人： PEF日内变异率或昼夜波动率 10 % 儿童： PEF日内变异率或昼夜波动率 13 % 排除呼吸道感染后，成人抗炎治疗 4周后， FEV1 12 % ，且 FEV1增加绝对值 200 ml（或者 PEF 20 %） 成人： FEV1降低 10% ，且 FEV1降低绝对值 200 ml 儿童： FEV1降低 12% ，或者 PEF 15 % 给予标准剂量乙酰甲胆碱或组胺后， FEV1降低 2 0%；给予标准剂量蒸馏水或高渗盐 水， FEV1降低 15% 成人：排除呼吸道感染后，不同门诊之间， FEV1 12 % ，且 FEV1增加绝对值 200 ml 儿童：不同门诊之间 FEV1降低 12% ，或者 PEF 15 %（可以包括呼吸道感染） 哮喘诊断 (6岁以上 ) 18 哮喘初始诊断流程（未用药） 患者存在呼吸道症状 这些症状是典型的哮喘症状吗？ 详细的病史 /哮喘急性发作 病史 /急性发作支持哮喘诊断吗？ 是 否 是 否临床紧急情况，不像其他诊断 ICS和按需 SABA经验性治疗 评估治疗反应 1-3个月内进行诊断性检查 进一步了解病史和检查以改变诊断 确定改变诊断吗？ 检查肺活量 /PEF 结果支持哮喘诊断吗？ 是 是 否 基于其他诊断治疗治疗哮喘 重复上述流程或安排其 他检查 确定哮喘诊断吗？ 否 否 是 对更可能诊断哮喘的患者，考 虑 试验性治疗 ，或进一步调查 GINA updated 2014. 19 Niimi A， Eur Respir J 1998; 11: 1064 CVA患者的严重程度评分与血清 ECP以及组织嗜酸细 胞计数有明显的关联 20 21 新指南调整了对哮喘控制水平的评估 主要改变： 当前临床控制 更名为哮喘症状控制， 症状控制评估中去掉了肺功能评估，将肺功能作为未来风险的危险因素 GINA updated 2014. GINA对成年人、青少年和 6-11岁儿童哮喘控制的评估 A. 哮喘症状控制 哮喘症状控制水平 过去 4周，患者存在： 控制 部分控制 未控制 日间哮喘症状 2次 /周 ? 是 否 夜间因哮喘憋醒？ 是 否 无 存在 1-2项 存在 3-4项 使用缓解药次数 2次 /周 是 否 哮喘引起的活动受限 是 否 B. 哮喘预后不良的风险因素（未来风险） 在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。 在开始治疗时、控制药治疗 3-6个月测定 FEV1，记录患者最佳肺功能，之后定期进行风险评估 。 22 23 诊断性治疗 24 GINA updated 2014. 首选控制 药物 STEP1 STEP2 低剂量 ICS 低剂量 ICS/LABA* 中等 /高剂量 ICS/LABA 参考附 加治疗 ，如 IgE 抗体 其他可选控 制药物 考虑低 剂量 ICS 白三烯受体拮抗剂（ LTRA ） 低剂量茶碱 * 中等 /高剂量 ICS 低剂量 ICS+LTRA （或 +茶碱 *） 高剂量 ICS+LTRA （或 +茶碱 *） 增加低剂 量 OCS 缓解药 按需使用 SABA 按需使用 SABA或低剂量 ICS/福莫特罗 * STEP4 STEP5 STEP3 按需使用 SABA或 低剂量 ICS/福莫特罗 *对于 6-11岁儿童，不推荐使用茶碱，且 step3的首选治疗使用中等剂量 ICS 哮喘治疗的药物选择 25 布地奈德福摩特罗的药理学特点 26 咳嗽变异性哮喘的治疗原则 MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中华医学会 . 中华结核和呼吸杂志 , 2009,32:407-413 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481492 咳嗽变异性 哮喘的治疗 总体与典型 哮喘相似 权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似 27 吸入性糖皮质激素 有效预防 CVA进展为典型哮喘 10% 0% 20% 40% 30% 50% CVA 进展为典型哮喘的比例 使用二丙酸倍氯米松 治疗组 N=35 未使用二丙酸倍氯米松 治疗组 N=20 5.7% 30.0% P0.02 Fujimura M, et al.Thorax 2003; 58: 1418. 28 CVA治疗： ICS+LABA ICS ICS+LABA Respirology (2013) 18, 5361 *P 0.05 与单纯 ICS相比， ICS/LABA症状控制更加显著 29 30 GINA updated 2014 指南强调，实现 OAC 应基于控制水平进行个体