抗菌药在儿科的合理应用ppt课件

浅谈儿科抗菌药的 合理应用 1 前言 抗菌药物 n 系指具有杀菌或抑菌活性 , 主要供全身应用 (个别也可局部 应用 )的各种抗菌素及磺胺类、 硝咪唑类、 硝呋喃类、 喹 诺酮类等化学合成药物。抗菌药物的应用涉及儿科临床各 科 , 正确合理应用抗菌药物是提高疗效、 降低药物不良反 应发生率、 减少或减缓细菌耐药性的关键。 2 患儿的生理状态 小儿 特别是早产儿及新生儿，各种生理功能包括自身调节功能尚 未发育，对药物的反应比较敏感呈现与成人不同的药学特点 ： n (1)新生儿胃肠及皮肤屏障能力差，这些部位吸收药物较多 ; n (2)体液占体重比例较大，水溶性药物分布面积大 ; n (3)血脑屏障发育不完善 ; n (4)血浆蛋白总量较少，药物血浆蛋白结合力低 ; n (5)肝肾功能尚未发育完善，药物的消除率低 ; n (6)小儿的体力与智力都处于迅速发育阶段易受药物的 影响。 3 抗菌药物临床应用是否正确、合理 , 基于以下三方面 : n (1)有无指征应用抗菌药物 ; n (2)选用的品种及给药方案是否正确、 合理 ; n (3)选用的品种及制定的给药方案是否对儿童生长发育可能 产生重大影响或严重危害。 4 抗菌药物治疗性应用的基本意见 1 诊断为细菌性感染的患儿 , 方有指征应用抗菌药物 2 尽早查清感染病原 , 根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结 果选用抗菌药物 3 按照药物的抗菌特点及其体内过程特点选择抗菌药物 4 根据儿童生长发育各个阶段和器官功能状态选择抗菌药物 5 新生儿期患儿 n 由于新生儿肝、 肾均未发育成熟 ,肝酶的分泌不足或缺如 , 肾清除功能较差 , 新生儿感染时应 避免应用 毒性大的抗菌药 物 , 包括主要 经肾排泄 的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古 霉素等和主要 经肝代谢 的氯霉素等。 n 确有应用指征时 , 必须 进行血药浓度监测 , 并据此调整给药 方案 , 个体化给药 ,以确保治疗安全有效。 不能进行血药浓 度监测的新生儿 , 不可选择上述抗菌药物。 6 新生儿期患儿 新生儿 避免使用或禁止使用 可能发生严重不良反应的抗菌 药 n 可 影响新生儿生长发育的 四环素类抗菌素 禁止使用 ; n 可 导致新生儿脑性核黄疸及 溶血性贫血的 磺胺类 和 呋喃类 抗菌 药物应避免使用 ; n 阿奇霉素、克拉霉素 尚 无临床新生儿安全性资料 , 应避免使用 ; n 喹诺酮类 在 动物试验中发现可引起幼龄 动物软骨关节 病变的不 良反应 , 为了 确保用药安全 , 新生儿不宜使用 。 7 新生儿期患儿 n 新生儿肾功能尚不完善 , 主要 经肾排泄 的青霉素、头孢菌素 类等 -内酰胺类抗菌药物 应减量应用 ,以防止药物在体内 蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。 n 新生儿生长迅速 , 体重和组织器官随日龄增长日趋成熟 , 抗 菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化 ,因此使 用抗菌药物时应 按日龄调整 给药方案。 8 儿童期患儿 n (1)氨基糖苷类抗生素 具有明显的耳、 肾毒性 , 应 尽量避免 应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物 可供选用时 , 方可选用该类药物 , 并在治疗过程中严密观察 不良反应 , 有条件者应进行血药浓度监测 , 根据其监测结果 个体化给药。 9 儿童期患儿 n (2)万古霉素和去甲万古霉素 亦有一定肾、 耳毒性 ,应仅在 有明确指征时方可选用。 在治疗过程中应严密观察不良反 应 , 并应进行血药浓度监测 , 个体化给药。 n (3)阿奇霉素 , 特别是静脉用阿奇霉素 , 由于目前尚缺乏临床 安全性资料 , 2 岁以下儿童应避免使用或谨慎使用。 n (4)四环素类抗生素 , 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良 , 不 可用于 8 岁以下 儿童。 10 儿童期患儿 n (5)喹诺酮类 抗菌药物在动物试验中发现可引起幼龄动物软 骨关节病变的不良反应 , 尽管在儿科临床至今尚缺乏例证 , 但为了确保用药安全 ,该类药物尽量避免用于骨骼系统尚未 发育完全的 18岁以下儿童 ,只有当重症细菌感染患儿 ,又无其 他敏感的抗菌药物可使用时 ,为了抢救垂危的患儿生命才可 短期、小剂量应用 。 11 新生儿细菌性感染的治疗原则及病原治疗 新生儿细菌性感染治疗的抗菌药物 选择 n 治疗 革兰阳性菌 感染的抗菌药物 选择 n 治疗 革兰阴性菌 感染的抗菌药物 选择 n 治疗 耐药菌 感染的抗菌药物 选择 n 治疗 真菌 感染的抗菌药物选择 n 治疗 其他病原菌 感染的抗菌药物选择 12 治疗新生儿 革兰阳性菌 感染的抗菌药物 ,主要有 青霉素类和第一、 第二代头孢菌素类抗生素 n 1) B族 溶血性链球菌感染 , 首选青霉素 , 对 青霉素 过敏或 耐药的患儿可选用第一代头孢菌素 , 如 头孢 羟氨苄 、头 孢唑 啉 、头 孢拉定等 ; 对耐青霉素肺炎 球菌 感染 , 宜选用头孢噻 肟 、头 孢曲松等 ; n 2) 表皮葡萄球菌感染 , 首选第一代头孢菌素类 抗生素 , 如头 孢羟氨苄、 头孢唑啉、 头孢拉定等 ; 13 n 3) 金黄色葡萄球菌感染 , 可选用苯唑西林 , 对青霉素过敏或耐 药的患儿可选用第一代头孢菌素 ; n 4) 对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 (MRSA)和耐药肺炎球菌的 严重感染 , 宜选用万古霉素或去甲万古霉素 , 缓慢静脉滴注。 治疗期间应密切监测肾功能变化 , 并进行血药浓度监测。 14 治疗 革兰阴性菌 感染的抗菌药物选择 n 革兰阴性菌感染以大肠杆菌、克雷伯杆菌感染较为常见 , 其他 有流感杆菌、 铜绿假单胞菌、 变形杆菌等。 n 治疗新生儿革兰阴性菌感染 , 主要有哌拉西林、阿莫西林、第 二、三代头孢菌素类等 ; 铜绿假单胞菌感染 , 可选用头孢他啶 ; 细菌性脑膜炎可选用头孢噻肟或头孢曲松。氨苄西林对革兰 阴性菌感染亦有效 , 但耐药率高 , 且较易发生过敏性药疹 , 新生 儿目前已用得较少。氨基糖苷类抗生素虽然对革兰阴性菌有 效 , 但由于耳肾毒性较大 , 新生儿不宜应用。 15 治疗 耐药菌 感染的抗菌药物选择 n 如克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等革 兰阴性细菌对青霉素类和头孢菌素类抗生素的耐药率均非 常高。对此类感染可选用阿莫西林 -克拉维酸、哌拉西林 - 三唑巴坦等 内酰胺酶抑制剂复合制剂 及 碳青霉烯类 抗生素 , 如亚胺培南、美洛培南、帕尼培南等。 n 碳青霉烯类抗生素 抗菌谱广 , 对大多数革兰阳性菌 (包括产 酶和不产酶的葡萄球菌 )、革兰阴性需氧菌和厌氧菌均具杀 菌活性 ,且与青霉素结合蛋白能较好结合 , 从而发挥较强的 抑菌作用 ,但可引起惊厥等不良反应 ,其中尤以亚胺培南的发 生率为高 ,中枢神经系统感染患儿宜避免使用或慎用。 16 深部真菌感染的治疗 n 新生儿深部真菌感染的病原菌大多为念珠菌、 隐球菌、毛 霉或曲霉。主要表现为真菌败血症或脏器损害 , 常发生于 长 时间使用抗生素、 激素和免疫功能缺损的患儿。 17 目前抗真菌药物主要有 : n 两性霉素 B治疗念珠菌和隐球菌感染 ,主要不良反应 有肾功能 损害 、 消化道反应、 血细胞减少等。 n 三唑类抗菌药 常用的有氟康唑 ,治疗念珠菌和隐球菌感染 ,但对 曲霉菌作用较差。主要不良反应 有肝功能损害 , 原已患有肝脏 疾病的新生儿不宜应用。 n 氟胞嘧啶 治疗多种念珠菌、 新型隐球菌、 曲菌。主要不良反 应多见于大剂量应用后 出现骨髓抑制 。 单独应用均易产生耐药性 , 须与其他抗真菌药物联合应用。 18 治疗 其他病原菌 感染的抗菌药物选择 n 新生儿 梅毒感染 的首选抗菌药物为青霉素 , 并较少出现耐药。 对青霉素过敏的新生儿可选用大环内酯类抗生素。 n 新生儿 衣原体感染 可选择红霉素、 罗红霉素等大环内酯类抗 生素 , 对衣原体结膜炎在全身用药的同时应加用红霉素眼膏。 n 新生儿 支原体感染 首选抗菌药物为红霉素或罗红霉素等大环 内酯类抗生素 , 但该类药物不易透过血 - 脑脊液屏障 , 对中枢神 经系统感染疗效较差。 19 儿童细菌性感染的病原治疗 n 小儿中耳炎 n 小儿感染性喉炎 n 小儿扁桃体咽炎 n 小儿急性支气管炎 n 小儿肺炎 n 小儿尿路感染 n 小儿败血症 n 小儿细菌性腹泻 20 小儿中耳炎 n 病原菌主要为肺炎球菌、流感杆菌、卡他布兰汉球菌 ,亦见 葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌及支原体等。病毒也可为中 耳炎的病原 , 但不需应用抗菌药物治疗。 21 病原治疗 n (1)确诊有指征使用抗菌药物的中耳炎患儿 , 可口服复方甲噁唑、 阿莫西林或口服青霉素 V 或静脉滴注青霉素。青霉素过敏的患儿 可使用大环内酯类抗生素或头孢羟氨苄、头孢拉定或头孢克洛 ; 复发性急性中耳炎预防用药 ,可选用复方磺胺甲噁唑或阿莫西林 , 疗程在一个月以上的宜选用复方磺胺甲噁唑。 n (2) 明确病原菌后应结合病情调整用药方案 ,改用敏感抗菌药物。 n (3) 疗程 : 急性中耳炎无并发症 ,一般为 7 10 日 ;对鼓膜穿孔或 2 岁以下幼儿可适当延长 ; 复发性急性中耳炎预防用药 , 不应超过 2 6个月。 22 小儿感染性喉炎 小儿感染性喉炎大多由病毒所致 , 原发性细菌性感染不多见。 无并发症的单纯性病毒性喉炎无需应用抗菌药物治疗。原发 性细菌性感染性喉炎常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、 溶血 性链球菌及大肠杆菌 , 应及时给予抗菌药物治疗。 23 病原治疗 n (1) 抗菌药物首选青霉素 G、苯唑西林、氯唑西林、阿莫西 林等 ;若为耐药流感杆菌、大肠杆菌感染可选用阿莫西林 - 克拉维酸或第二、第三代头孢菌素 ;若明确为耐甲氧西林金 黄色葡萄球菌感染应选用 (去甲 )万古霉素。 n (2) 根据细菌培养和药敏结果调整抗菌药物的使用。 n (3) 应结合病情决定疗程 ,一般为 5 7日。 24 小儿扁桃体咽炎 n 小儿扁桃体咽炎包括咽炎、 扁桃体炎及咽和扁桃 n 体同时发炎。小儿扁桃体咽炎病毒是主要的病原 , 尤 n 其是 3 岁以下的婴幼儿 , 不需使用抗菌药物。细菌性 n 扁桃体咽炎的主要病原菌为 A、 B、 C 族链球菌、 卡他布 n 兰汉球菌、 白喉棒状杆菌及肺炎支原体、 肺炎衣原体 n 等 ,应使用抗菌药物治疗。 25 病原治疗 n (1)对细菌性扁桃体炎患儿抗感染治疗应首选青霉素 G;亦可选用 阿莫西林、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑林、头孢拉定 ;对支 原体、衣原体感染患儿可选用红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等 大环内酯类抗生素。 n ( 2)根据细菌培养和药敏试验结果 ,并结合临床 , 调整抗菌药物。 n ( 3)疗程 : 无并发症的扁桃体咽炎一般为 5 7 日 ; 风湿病、 肾 小球肾炎患儿的咽炎一般为 10 14 日 ; 出现严重化脓性并发症 的患儿使用抗菌药物的疗程 , 可视病情适当延长。 26 小儿急性支气管炎 n 小儿急性支气管炎是由感染、物理化学刺激或过敏引起的 气管 - 支气管粘膜急性炎症。大多发生于小儿上呼吸道感染 后 , 由病毒引起或病毒感染基础上由致病细菌引起的继发感 染 ,起病较急 ,常与支气管肺炎无明确界限。由病毒感染、 物理化学刺激或过敏引起的小儿急性支气管炎无须抗菌药 物治疗 ,细菌感染引起的小儿急性支气管炎应在对症治疗的 同时给予抗菌药物治疗。小儿急性细菌性支气管炎常见的 病原菌主要有肺炎球菌、 链球菌、 流感杆菌、 百日咳杆 菌及支原体等。 27 病原治疗 n (1)疑为细菌感染 ,病原菌未明确前 , 可选用口服磺胺类、 青霉 毒类抗菌药物 ;症状较重患儿可选用青霉素 G 或头孢菌素类抗 生素 ;疑为支原体感染的患儿可选用大环内酯类抗生素。 n (2) 根据细菌培养结果 , 明确病原菌后改用敏感抗生素。 n (3)疗程一般 4 7日。 28 小儿肺炎 n 肺炎是儿童期常见病。主要由细菌、病毒、支原体、真菌 和其他原因等引起的肺部炎症。 n 根据病理可分为大叶性、节段性、支气管性和间质性 ;根据 病程还可分为急性和迁延性 ; n 从病原学又可分为社区获得性肺炎和医院内肺炎。临床上 各种分类之间有区别 , 治疗上也有所不同 ,但也有联系。 n 重症肺炎可累及心血管、消化、血液、神经等系统以及引 起电解质紊乱。对由细菌、支原体、真菌等引起的肺炎或 混合感染引起的肺炎 ,应积极给予抗菌药物治疗。 29 病原治疗 n (1)病原菌未明确前 : n 轻症患儿可首选青霉素 , 肌注、静注或静滴 , 亦可选用口服 阿莫西林 -克拉维酸或氨苄西林 -舒巴坦等广谱青霉素或头孢 羟氨苄、头孢呋辛、头孢克洛等第一、二代头孢菌素类抗 生素。婴幼儿或重症肺炎患儿可选用大环内酯类 +头孢噻肟 、头孢曲松等第三代头孢菌素类抗生素 ,静滴。 n 疑为流感杆菌肺炎应首选氨苄西林 -舒巴坦、阿莫西林 -克拉 维酸等广谱青霉素 , 其次为第二、第三代头孢菌素 ,亦可选 用红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素。 30 n 疑为 B型 A族溶血性链球菌肺炎应以大剂量青霉素静滴 , 亦 可与复方磺胺甲噁唑联合应用 , 亦可选用头孢硫脒、 头孢 呋辛等第一、第二代头孢菌素类抗生素静滴。 n 疑为大肠杆菌肺炎 ,首选氨苄西林肌注或静滴 ,严重患儿可选 用头孢曲松和头孢他啶。 n 疑为金黄色葡萄球菌肺炎 , 首选苯唑西林、氯唑西林肌注或 静滴 ,亦可选用阿莫西林 -克拉维酸、头孢呋辛、头孢他啶等 静滴。 31 n 疑为支原体肺炎患儿可选用红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 等大环内酯类抗生素。 n 疑为合并厌氧菌感染患儿可加用克林霉素或甲硝唑。 n 疑为假单胞菌等革兰阴性细菌感染患儿可选用头孢哌酮、 头孢他啶、头孢吡肟等。 32 n (2)明确病原菌后 , 可按药敏试验结果结合病情调整用药。 n (3)根据药敏试验 ,若必须加用氨基糖苷类抗生素或须用 (去 甲 )万古霉素 ,则应作血药浓度监测并密切监测耳、 肾功能 变化 ;对产超广谱内酰胺酶细菌感染患儿可考虑选用亚胺培 南或美洛培南。 n (4) 疗程依病情和不同病原而异 , 一般 2 4周。 33 小儿尿路感染 n 小儿尿路感染系指小儿泌尿道细菌感染。 n 小儿尿路感染按感染部位可分为上泌尿道感染 (肾盂肾炎 )和 下泌尿道感染 ( 膀胱、尿道炎 ) ; n 根据病程又可分为急性和慢性尿路感染 ,前者病程在 6 个月 以内。 n 尿路感染的致病菌大多为肠道杆菌 ,常见的有大肠杆菌、 变 形杆菌、 克雷伯杆菌 ,少数为粪肠球菌和金黄色葡萄球菌。 34 病原治疗 n (1) 在明确病原菌前可选用复方磺胺甲噁唑、阿莫西林、 头孢羟氨苄、头孢拉定等抗菌药物 , 亦可选用头孢噻肟、 头孢曲松和磷霉素等。 n (2)明确病原菌后应根据药敏试验调整抗菌药物。 n (3)急性尿路感染一般可任选以上一种抗菌药物 ;慢性尿路感 染可选择上述两种药物联合用药。 35 小儿败血症 n 小儿败血症系由致病菌或条件致病菌从不同途径侵入血液 , 并在血液中繁殖产生毒素 ,引起全身严重症状。严重者可发 生感染性休克和迁徙性病灶。 n 常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、 大肠杆菌、 肺炎球菌、 肺炎杆菌和链球菌等 ,婴幼儿及免疫功能低下者 , 表皮葡萄 球菌亦可为致病菌。 36 病原治疗 n (1)在明确致病菌前 : n 疑金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染可选择苯唑西林 , 亦可选用头孢唑林或头孢拉定 ; 上述药物应用无明显改善 , 可加用磷霉素 ;严重金葡菌败血症 , 或为院内感染耐药金葡 菌败血症 , 可选用耐酶青霉素或头孢菌素 ;若无效则可联合 氨基糖苷类抗生素或 (去甲 ) 万古霉素。 n 疑肺炎球菌感染应首选青霉素。 n 疑溶血性链球菌感染应首选青霉素 ; 对青霉素过敏可选用头 孢羟氨苄、头孢唑林或红霉素等大环内酯类抗生素。 37 n 疑大肠杆菌感染应首选哌拉西林或氨苄西林 ; 无效可改用氨 苄西林 -舒巴坦、 阿莫西林 -克拉维酸、 头孢呋辛或磷霉素 ; 仍无效可用头孢噻肟、头孢曲松或头孢他啶 , 必要时可联合 应用氨基糖苷类抗生素。 n 疑克雷伯杆菌及产气杆菌感染应首选头孢呋辛、头孢噻肟、 头孢曲松或头孢他啶等第二、第三代头孢菌素类抗生素。 n 疑铜绿假单胞菌感染应首选哌拉西林 ; 哌拉西林无效可改用 头孢他啶 ;上述抗菌药物均无效