国家基本药物临床应用指南皮肤ppt课件

国家基本药物临床应用指南 （ 皮肤病部分 ） 1 皮肤科疾病 n 疱疹病毒感染 n 毛囊炎 n 脓疱疮 n 痤疮 n 丹毒 n 蜂窝织炎 n 手足、体股癣 n 接触性皮炎 n 过敏性皮炎 n 荨麻疹 n 湿疹 n 脂溢性皮炎 n 银屑病 n 红斑狼疮 n 皮肌炎 / 系统性硬化症 2 3 4 5 单纯疱疹病毒 n 分型 q 型：多感染生殖器以外皮肤粘膜 q 型：多为生殖器部位皮肤粘膜或新生儿感染 n 传染源 q 单纯疱疹病人 q 无症状的病毒携带者 n 传染方式：直接接触传染 q 型通过皮肤粘膜直接接触或空气飞沫传播 q 型通过性接触及新生儿围产期在宫内或产道感染 在体内不产生永久抵抗力 6 单纯疱疹 n 诊断要点 q 好发于唇缘、口角、鼻孔周围等皮肤和粘膜交界，生殖器疱 疹发生于生殖器部位或周围 q 初起局部皮肤发痒、灼热或刺痛，进而充血、红晕，继而出 现米粒大小水疱，集聚成簇，同时可发 23 簇 q 疱液清、壁薄易破， 210 天后结痂，脱痂后不留瘢痕 q 临床分两型 n 原发型 可有发热、周身不适，局部淋巴结肿大 n 复发型 临床症状较轻，病程短 7 新生儿单纯疱疹 8 Kaposi水痘样疹 9 水痘 10 水痘 n 诊断要点 q潜伏期： 1023 天，通常为 1417 天 q前驱期：出疹前 12 天有低热及乏力 q出疹期 n初为小的红色斑丘疹， 12 天后变成疱疹，直径约 35mm，初起疱液透明， 12 天变成浅黄色，周围红晕 n35 天后疱疹呈脐样凹陷，渐结痂，数日脱落，不留瘢痕 n皮损相继分批出现，同时可见红斑、丘疹、疱疹及结痂等 n皮损呈向心性分布，头面躯干密集，四肢稀疏散在 11 12 13 水痘 - 带状疱疹病毒感染 14 带状疱疹 n 诊断要点 q 出疹前数天周身不适及发热，局部有感觉过敏、刺痛、烧灼 感或神经痛等前驱症状，即 25 天后出现皮损 q 典型皮损为 n 集簇性水疱或丘疱疹，基底皮肤发红 n 呈带状排列 n 沿外周神经单侧分布，一般不超过正中线 n 伴有神经痛 q 以肋间神经及三叉神经支配区多见 q 老年人易发生 疱疹后神经痛 ：如早期治疗不及时或不恰当， 皮疹消退后易遗留神经痛，持续可长达十多年 15 16 17 带状疱疹的传染性 n 接触和空气传播 n 在易感者可引起水痘 n 传染性低于水痘 n 皮疹及其结痂前有传染性 n 传染性随皮损愈合而降低 18 单纯疱疹、水痘、带状疱疹 n 治疗 q 抗病毒治疗 n 阿昔洛韦 0.8 q3h（每日 5 次） 7（治疗单纯疱疹减半量） 或 伐昔洛韦 1.0 tid （治疗单纯疱疹减半量） 或 泛昔洛韦 0.25 tid n 带状疱疹 7天内（最好 3天内）及时治疗可减少 PHN n 核苷类药物是治疗疱疹病毒感染的首选药物 q 安全性好，患者耐受性高 q 适用于所有疱疹病毒类疾病患者 q 免疫缺陷者或口服困难者推荐静脉给药 q 静脉给药时了解肾功能，要按说明书要求稀释浓度配置 q 不滥用于非疱疹病毒类感染疾病 19 单纯疱疹、水痘、带状疱疹 n 治疗 q 对症治疗 n 水痘病人瘙痒明显者可口服抗组胺药物 n 对 带状疱疹神经痛 q 吲哚美辛 25mg tid 或 去痛片 、 罗通定 、 布洛芬 等 q 严重者可口服 阿米替林 25mg tid 或 加巴喷丁 0.3 tid 或 多塞平 25mg tid，亦可用 芬太尼透皮贴剂 q 重症及老年患者早期使用小剂量糖皮质激素 710 天 q 给予 甲钴胺 等营养神经药物 q 局部治疗 n 皮肤外用 1% 喷昔洛韦软膏 或 3% 阿昔洛韦软膏 n 眼部受累可用 阿昔洛韦眼水 或 疱疹净溶液 滴眼 20 毛囊炎 n 常由凝固酶阳性葡萄球菌引起，其他菌也可致病 n 诊断要点 q 好发于头皮和四肢，尤以股部和小腿最为常见 q 部分患者感染可侵入深部毛囊，特别在胡须区或头皮可引起慢性感 染，反复发作 q 基本损害为围绕毛囊口的表浅丘疹或脓疱，绿豆到黄豆大小，黄白 色，圆硬，疱壁极薄，其中多穿有一根毛发，疱周绕以红晕 q 皮疹常成批发出，数天内可自愈 n 防治 q 保持皮肤清洁，局部用 2% 莫匹罗星软膏 等 q 重者可全身使用抗生素，或针对其他致病菌用药 21 22 脓疱疮脓疱疮 n 诊断要点 q 多见于夏秋多汗闷热季节，多见于 27 岁儿童 q 好发于颜面及四肢等暴露部位，有不同程度瘙痒 q 脓疱壁薄，周围有红晕，可互相融合，破溃后露出红色糜烂 面，脓液干燥后形成黄色或蜜黄色结痂 q 重者近卫淋巴结肿大、发热、畏寒等，可继发肾小球肾炎 n 药物治疗 q 局部治疗为主 n 外用 2% 莫匹罗星软膏 、聚维酮碘液 q 全身治疗 n 可口服 阿奇霉素 、 红霉素 、 头孢呋辛 或 青霉素 V 钾、新青霉 素 、双氯青霉素 等 23 24 丹毒 / 蜂窝织炎 n 丹毒 q 发病急骤，常先有畏寒、发热、头痛、恶心等全身症状 q 好发于面部和下肢，自觉灼热、疼痛、局部淋巴结肿大 q 皮损为水肿性红斑，表面灼热，紧张发亮，境界清楚 q 红肿向四周蔓延，中间红色消退、脱屑，呈棕黄色，边缘隆起，损 害上可发生水疱或血疱 n 蜂窝织炎 q 有畏寒、高热、头痛等全身症状，局部表现为红肿热痛 q 好发于四肢，易并发局部淋巴管炎、淋巴结炎 q 大片浸润性红肿，边界不清，有显著的凹陷性水肿，可有水疱，以 后可软化、破溃形成溃疡，约 2 周结疤而愈 q 严重者可发生坏疽、转移性脓肿及败血症 25 26 丹毒 / 蜂窝织炎 n 治疗 q 全身治疗 n 青霉素 240400 万 U ivd bid，疗效好 n 亦可用 头孢呋辛 、 头孢曲松 、 红霉素 及 左氧氟沙星 等 n 症状消失后仍须继续用药 57 天，否则容易复发 q 局部治疗 n 卧床并抬高患肢 n 可用 50% 硫酸镁溶液 热湿敷 或 外涂抗菌素软膏 n 也可作紫外线或超短波物理治疗 n 蜂窝织炎形成脓肿后需切开引流 27 寻常痤疮 n 诊断要点 q 主要发生于面部，也见于背部和胸部 q 基本损害包括粉刺（黑头和白头）、炎性丘疹、脓疱、结节 、囊肿、炎症后色素沉着和瘢痕等 q 根据皮损性质及严重程度可将痤疮分为 3 度 4 级 n 1 级（轻度）：仅有粉刺 n 2 级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹 n 3 级（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱 n 4 级（重度）：除 3 级的表现外还有结节、囊肿或瘢痕 28 29 寻常痤疮 n 局部治疗 q 12 级痤疮仅需局部用药 q 可外搽 0.025%0.1% 维 A 酸霜 、 0.1% 阿达帕林凝胶、过 氧苯甲酰凝胶、含 红霉素 或 克林霉素 的外用制剂、 5%10% 硫磺洗剂等 n 全身治疗 q 中、重度痤疮可选用口服 米诺霉素 50mg bid 或 多西霉素 0.1 bid 或 红霉素 0.5 bid，疗程 612周 q 此外也可口服 异维 A 酸 或 维胺酯 q 女性中、重度痤疮如伴有雄激素水平过高或多囊卵巢综合征 者可选用 复方醋酸环丙酮片（达英 -35， Diane35）或 螺内 酯 或 西咪替丁 30 手、足癣和体、股癣 n 诊断要点 q 手、足癣 手、足癣临床表现相似，可分为 3 型 n 浸渍糜烂型：好发于趾间，表皮角质层浸渍发白松软，剥去浸 渍的腐皮，露出鲜红糜烂面 n 水疱型：好发于掌跖侧缘或指趾间，丘疱疹或小水疱，群集或 散在，疱壁紧张不易破，数天后疱液干涸呈领口状脱屑 n 鳞屑角化型：皮疹为暗红色斑片，边界清楚，角化过度，被覆 点片状白色鳞屑，亦可有少许水疱 q 体、股癣 n 好发于潮湿多汗部位，如腰部、腹股沟等处，自觉瘙痒 n 丘疹、水疱或丘疱疹干燥后形成脱屑性红斑，逐渐向周围扩展 形成环状，中心常可自愈，边缘呈堤状，边界清楚 q 鳞屑或疱壁直接镜检可见真菌菌丝或关节孢子，培养可阳性 31 32 33 手、足癣和体、股癣 n 治疗 q 局部治疗 n 以外用药为主，可用 1% 联苯苄唑霜 、 2% 咪康唑霜 、 3% 克霉唑霜等，每日 12 次，一般疗程 2 周以上 n 浸渍糜烂型足癣先用 1% 利凡诺溶液、 1/5000 高锰酸钾 溶液湿敷，干燥后再涂外用药 q 全身治疗 n 顽固病例可口服 伊曲康唑 或 特比萘芬 n 有继发感染者先控制细菌感染再用抗真菌药 34 湿疹 n 诊断要点 q 好发于头面、四肢远端暴露部位及阴部，肛门等处 q 皮疹呈多形性，可有红斑、水肿、丘疹、丘疱疹、水疱、糜 烂、鳞屑、结痂和苔藓样变、色素沉着等表现 q 皮疹范围边界不清，常对称分布，可聚集融合成片，伴有剧 痒，有渗出倾向 q 病情易迁延和反复发作，搔抓、烫洗等刺激可使病情加重 q 临床类型 n 急性湿疹： 红肿、渗出等急性炎症表现明显 n 亚急性湿疹： 常由急性期迁延而来，急性炎症减退，渗出轻， 出现鳞屑和痂 n 慢性湿疹： 皮肤粗糙，有抓痕、结痂、苔藓样变和色素沉着， 皮损多较局限 35 36 湿疹 n 全身治疗 q 抗组胺药物：口服 氯苯那敏 4mg tid；或 赛庚啶 2mg tid；或 氯 雷他定 10mg qd；或 咪唑斯丁 10mg qd q 非特异性抗过敏药物：静脉缓慢注射 10%葡萄糖酸钙 10mL 加 维 生素 C 1.0 或 10% 硫代硫酸钠 0.64 加灭菌水 10mL qd q 糖皮质激素：一般尽量不用，仅限于严重者经其他药物疗效不佳时 短期服用，如 泼尼松 2040mg/d，见效后递减撤药 n 局部治疗 q 急性湿疹：症状轻无渗液者可用炉甘石洗剂；红肿明显或有渗液者 用 3% 硼酸溶液 或 0.1% 雷夫奴尔溶液冷湿敷，每日 34次 q 亚急性湿疹：可选用 丁酸氢化可的松霜 、 糠酸莫米松霜 等糖皮质激 素霜剂 q 慢性湿疹：可用 去炎松尿素软膏 或含糖皮质激素的硬膏，也可皮 损内注射 泼尼松龙混悬液 加等量 1%普鲁卡因 ，每周 12 次 37 接触性皮炎 n 诊断要点 q 有接触刺激物或致敏物史 q 刺激性接触性皮炎： 特征是接触部位呈现边界清楚的红斑、水疱和 大疱、糜烂及溃疡；长期接触弱刺激物可表现为脱屑性红斑、小水 疱、皲裂等，边界不清，有瘙痒、疼痛或触痛 q 变应性接触性皮炎： 皮损与接触部位基本一致，初次致敏有一定的 潜伏期，皮疹与湿疹相似，但形态比较一致，有瘙痒、烧灼或胀痛 感，接触物斑贴试验常呈阳性反应 n 治疗 q 病因治疗：寻找和去除刺激物或变应原，尽量避免再次接触；接触 强刺激物应立即用大量自来水冲洗局部 1030 分钟，强碱损伤可 用醋酸、柠檬汁、硼酸等溶液中和，而强酸损伤用弱碱性液体（苏 打水、肥皂水）冲洗 q 对症治疗：参照湿疹的用药，严重的急性反应酌用糖皮质激素 38 39 荨麻疹 n 诊断要点 q 特征皮疹是风团，发生快，消失快（一般持续 24 小时） q 自觉瘙痒或灼热，此起彼伏，消退后不留痕迹 q 短期内痊愈者为急性荨麻疹，病程超过 6 周为慢性荨麻疹 q 特殊类型荨麻疹 n 皮肤划痕症 n 血管性水肿 n 寒冷性荨麻疹 n 胆碱能性荨麻疹 n 压力性荨麻 n 日光性荨麻疹 n 血清病型荨麻疹 40 41 荨麻疹 n 抗过敏治疗 q 氯雷他定 10mg qd 或 咪唑斯丁 10mg qd 或 q 氯苯那敏 4mg tid 或 赛庚啶 2mg tid 或 酮替芬 1mg bid q 顽固者可试用 多塞平 25mg bidtid q 急性荨麻疹可加用肌内注射 苯海拉明 20mg qd 或 q 10% 葡萄糖酸钙 10mL 加 维生素 C 1.0 iv慢 qd 或 q 10% 硫代硫酸钠 0.64 加 灭菌水 10mL iv慢 qd q 重症患者或伴喉头水肿、血管性水肿和血清病型荨麻疹，可口服 泼尼松 30 40mg/d， 4 5天后停药 n 危重症抢救 q 皮疹广泛伴有过敏性休克者应积极抢救治疗 q 有喉头水肿呼吸困难者应立即给予肌内注射 肾上腺素 或静脉注射 地塞米松 ，吸氧，必要时气管切开 q 有腹痛者给予 阿托品 等解痉药 42 脂溢性皮炎 n 诊断要点 q 好发于头面部、胸骨前区、肩胛间区等皮脂腺丰富处 q 表现为暗红色或黄红色斑片上覆有油腻性鳞屑或痂皮，可见 毛囊周围红色斑疹或斑丘疹 n 全身治疗 q 补充 维生素 B ，瘙痒者可酌用抗组胺药物 q 顽固性病例可口服 伊曲康唑 或 异维 A 酸 或 维胺酯 q 特别严重者可加用 泼尼松 30mg/d n 局部治疗 q 可用 5% 硫磺霜 、 酮康唑霜 ，严重者可短期加用 不含氟糖皮 质激素霜 混合应用 q 头部可用含 煤焦油 或 硫化硒 的洗发剂、 2%酮康唑洗发剂 43 44 银屑病 n 诊断要点 q 好发于肘、膝、头皮、耳后、腰部及脐部 q 皮损的特征 n 基本损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑 n 刮除鳞屑后在其下方显露发亮的淡红色薄膜现象 n 点轻刮薄膜可出现小出血点（ Auspitz征） q 头部皮损毛发呈束状 q 指甲可有 “顶针样凹陷 ”或甲变色、甲床肥厚、甲剥离等 q 临床分型 n 寻常型银屑病 n 脓疱型银屑病、关节病型银屑病和红皮病型银屑病 45 红斑表面覆有多层银白色鳞屑 46 急性期寻常型银屑病 47 稳定期寻常型银屑病 48 头皮和肛周银屑病 49 银屑病甲 50 掌跖寻常型银屑病 51 银屑病的好发部位 52 反转型银屑病 53 掌跖脓疱型银屑病 54 泛发型脓疱型银屑病 55 关节病型银屑病 56 红皮病型银屑病 57 银屑病 n 局部治疗（轻症者以外用药治疗为主） q 维 A 酸类： 13-顺维 A酸霜 、 他扎罗丁乳膏 q 糖皮质激素霜剂 q 卡泊三醇软膏 q 10硼酸软膏 、 5%10%硫磺软膏 n 全身治疗（重症者可根据病情选用系统药物治疗） q 维 A 酸类： 依曲替酯 、 维胺酯 等 q 免疫抑制剂： 甲氨蝶呤 、 环孢素 等 q 抗生素：用于点滴状银屑病（ 青霉素 、 头孢菌素 ）和脓疱型 银屑病（ 甲砜霉素 、 柳氮磺胺吡啶 ） q 糖皮质激素：仅用于红皮病型银屑病、关节炎及泛发型脓疱 型银屑病在其他疗法无效时（中小剂量） 58 银屑病治疗方案 n 轻度银屑病 q 外用药光疗，必要时加内服药，但须考虑可能的药物不良反应 n 中重度银屑病 q 紫外线、 PUVA、 甲氨蝶呤 、 环孢素 、 维 A酸类 、生物制剂 n 脓疱性银屑病 q 维 A酸类 、 甲氨蝶呤 、 环孢素 、光疗法光化学疗法、 生物制剂 、 支持治疗、联合疗法 n 红皮病性银屑病 q 维 A类 、 环孢素 、 甲氨蝶呤 、生物制剂、支持治疗、联合疗法 n 关节病性银屑病 q 非甾体类抗炎 药、 甲氨蝶呤 、 来氟米特 、 环孢素 、 硫唑嘌呤 、 柳氮 磺胺吡啶 、 生物制剂 、支持治疗、联合治疗 59 可用于治疗银屑病的外用制剂 急性期宜用温和的保护剂和润肤剂；稳定期和消退期 可用作用较强的药物，但应从低浓度开始 n 常用糖皮质激素制剂 q 低效： 0.5%2.5%醋酸氢化可的松 q 中效： 0.1%丁酸氢化可的松 、 0.1%地塞米松 、 0.1%曲 安奈德 、 0.03%特戊酸氟美松 、 0.1%糠酸莫米松 q 强效： 0.5%肤氢松 、 0.1%倍他米松 、 0.1%哈西奈德 q 超强效： 0.05%丙酸氯倍他索 、 0.05%卤米松 n 维 A酸类： 0.025%0.1%全反式维 A酸 、 0.05%异维 A酸 、 0.1%阿达帕林凝胶 、 0.01%、 0.05%、 0.1%他扎罗汀 等 n 维生素 D3衍生物： 卡泊三醇 、 他卡西醇 、 骨化三醇 60 可用于治疗银屑病的外用制剂 n 润肤剂：凡士林、甘油、矿物油、尿素等 n 角质促成剂： 2%5%煤焦油或糠馏油 、 5%10%黑豆馏 油 、 3%水杨酸 、 3%5%硫磺 、 0.1%0.5%地蒽酚 、 5% 鱼石脂 n 角质松解剂： 5%10%水杨酸 、 10%雷琐辛 、 10%硫磺 、 20%尿素 、 5%l0%乳酸 、 10%30%鱼石脂 n 地蒽酚： 0.1%0.5%地蒽酚 制剂 n 焦油类： 5%煤焦油 、 l 5%煤焦油 、 5%10%黑豆馏油 、 5%糠馏油 n 细胞毒性药物制剂 61 维 A酸的不良反应及其处理对策 n 大剂量维生素 E（ 800u/d）可大大降低 13-顺维甲酸（ 100mg/m2）的角化过度、粘膜炎、鼻出血、脱发和甲变 化等不良反应发生率，肌痛和关节痛的发生率从 29%降为 7%，也可预防胆固醇和甘油三脂水平上升及肝损害 n 对皮肤和粘膜的不良反应，可以外用护肤霜、保湿霜、避 免戴隐形眼镜，中药方剂如麦冬汤、生脉饮等也可试用 n 为防止其畸形，如服异维 A酸，则在妊娠前 4周及停药 2月 内避孕；如服阿维 A则在停药 3个月后在考虑妊娠；而服 阿维 A酯，则在停药后 2年才宜妊娠（现因考虑到阿维 A可 以在体内转化为阿维 A酯，故也有人认为阿维 A也应在停 药后 2年内严格避孕） n 对长期服用维 A酸的患者应定期摄 X光片以观察骨骼情况 62 系统性红斑狼疮 n 诊断要点（主要参照 ARA 1997年修订的标准） q 蝶形红斑 / 盘状红斑 / 光敏感 / 口腔溃疡 q 关节炎 / 浆膜炎（胸膜炎或心包炎） q 尿蛋白 0.5g/d（或尿蛋白 +）或有细胞管型 q 癫痫发作或精神症状（除外由药物、代谢病引起） q 血液病变：溶血性贫血、白细胞 4.0109/L、淋巴细胞 1.5109/L 或 血小板 100109/L q dsDNA抗体（ +），或抗 Sm抗体（ +），或抗心磷脂抗体（ +）（包括抗心磷脂抗体 / 狼疮抗凝物 / 持续至少 6 个月的梅 毒血清假阳性反应，三者中具备 1 项） q ANA阳性：除外药物性狼疮所致 以上以上 11 项中具备项中具备 4 项即可诊断项即可诊断 63 64 65 系统性红斑狼疮 n 药物治疗 q 糖皮质激素 n 依病情轻重给予 泼尼松 0.52mg/（ kgd），临床和实验室指 标改善后逐渐减至维持量 n 长期维持数年甚至更长，并根据病情变化及时调整剂量 n 重症狼疮