癫痫持续状态PPT课件

癫痫持续状态癫痫持续状态 癫痫： 异常放电 反复发作 (发作性 ,反复性 ) 癫痫发作 (epileptic seizure):癫痫的主要表现 惊厥 (convulsion)：抽风，以肌肉抽搐为主的 临床症候，癫痫发作最常见的表现 很多类型的癫痫发作并无惊厥表现 如 失神发 作 、 精神症状发作 惊厥也并非都是癫痫发作（如 破伤风 的角弓 反张、 低钙惊厥、低血糖 ） 概概 述述 l 癫痫 （ epilepsy）： 多种原因引起的多种原因引起的 慢性慢性 脑功能障碍综合征脑功能障碍综合征 ，是脑神经元群反复，是脑神经元群反复 超同步超同步 异常放电异常放电 所引起的所引起的 发作性，突然发作性，突然 性，短暂性性，短暂性 脑功能紊乱脑功能紊乱 根据 异常放电 的神经元群的部位和传导范围的 不同，脑功能障碍的性质与症候也不同。 常见症候： 意识障碍或丧失、限局或全身性肌 肉抽搐 可有： 感觉异常、行为异常、情感和知觉异常 、记忆改变，或植物神经功能紊乱 等 癫痫患者失去自行终止其发作的内在能力癫痫患者失去自行终止其发作的内在能力 传统定义传统定义 l 一次癫痫发作持续一次癫痫发作持续 30min以上以上 l 频繁发作频繁发作 ,间歇期意识不恢复间歇期意识不恢复 ,超过超过 30min 新概念（新概念（ ILAE 2001） l 癫痫发作的持续时间超过了该发作类型的大多数患者的发作癫痫发作的持续时间超过了该发作类型的大多数患者的发作 时间时间 l 反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线水平反复发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线水平 癫痫持续状态癫痫持续状态 status epilepicus， SE 有关有关 SE定义的争议定义的争议 成人成人 GTCS癫痫患者几乎所有发作均不超过癫痫患者几乎所有发作均不超过 2 in，据此有专家提出，据此有专家提出 SE（成人或（成人或 5岁以上儿童）的岁以上儿童）的 实用性定义：实用性定义： 全身惊厥性癫痫发作全身惊厥性癫痫发作 ,持续持续 5min,或两次或更或两次或更 多次发作多次发作 ,发作间期无意识的完全恢复发作间期无意识的完全恢复 , 总时间总时间 5min者者 5 min的的 SE定义定义 ,符合绝大多数成人或年长儿符合绝大多数成人或年长儿 GTCS的实际的实际 ,也有利于强调对也有利于强调对 GTCS发作的尽早抢救发作的尽早抢救 但迄今尚未公认但迄今尚未公认 Lowenstein DH, eta. 1999 l惊厥性 SE convulsive status epileptius 以全身或局部肌肉抽搐为主要表现 l非惊厥性 SE nonconvulsive status epilepticus 以意识障碍 /精神行为异常为主要表现 l癫痫性电持续状态 electrical status epilepticus 脑电图持续性棘慢波发放 30分钟以上 无临床发作 癫痫持续状态的 相关概念相关概念 癫痫持续状态的 相关概念相关概念 l 连续性癫痫发作 serial seizures 发作频繁 发作间期意识恢复 生命体征正常 相关相关 概念 可能的可能的 SE-发作时间超过发作时间超过 5 10min 确定（诊）确定（诊） SE 指指 SE发作超过发作超过 30 min 难治性难治性 SE 指指 SE 超过超过 60min SE 不少见的儿科急症不少见的儿科急症 癫痫病人的 36 急慢性脑病均可并发 SE 60发生在 5岁以内 新生儿和婴儿 SE发生率高 易误漏 (esp. 非惊厥性 ) 病病 因因 高热惊厥高热惊厥 20 癫痫癫痫 30 慢性中枢神经系统疾病慢性中枢神经系统疾病 20 多数有脑瘫、智力低下或其它中枢神经多数有脑瘫、智力低下或其它中枢神经 系统异常系统异常 急性症状性急性症状性 癫痫持续状态，癫痫持续状态， 30 高危因素高危因素 癫痫癫痫 l 早发（早发（ 1 h EEG Lidocaine 12 mg 24 mg/kg/h ECG Thiopental 4810 mg 2mg/min 呼吸呼吸 Alternative Anticonvulsants for Refractory SE Thiopental 硫贲妥钠 Amobarbital 阿米妥钠 0.5g+NS 10ml 0.05g/min Isoflurane 异氟烷 end-tidal level 0.82% to keep burst suppression Etomidate 依托咪酯 0.3mg/kg 20g/kg/min infusion Propofol 异丙酚 2mg/kg bolus 510 13 mg/kg/hr Anesthesia for SE 难治性难治性 SE的特殊止惊疗法的特殊止惊疗法 l苯妥英钠苯妥英钠 Phenytoin l地西泮地西泮 Diazepam l咪达唑仑咪达唑仑 Midazolam l硫贲妥钠硫贲妥钠 Thiopental 苯妥英钠苯妥英钠 Sodium Phenytoin 适应证适应证 l 频繁发作或惊厥持续状态频繁发作或惊厥持续状态 方法方法 l 负荷剂量：负荷剂量： 1520 mg kg， iv， 30min l 维持剂量：维持剂量： 510 mg kg . 24 hr, 分分 1 2次次 负荷后负荷后 12 24 h开始开始 维持维持 5 7d 适应证适应证 l 频繁发作或惊厥持续状态频繁发作或惊厥持续状态 l 常规措施控制不满意常规措施控制不满意 方法：方法： 持续静脉点滴持续静脉点滴 l 起始起始 0.003mg/kg.min l 调整调整 每每 30min 酌增酌增 0.001 0.003 mg/kg.min l 最大剂量最大剂量 0.040.05 mg/kg.min 地西泮地西泮 Diazepam 适应证适应证 频繁发作或惊厥持续状态频繁发作或惊厥持续状态 常规措施控制不满意常规措施控制不满意 方法方法 l 首剂量：首剂量： 0.10.2 mg/kg， iv，或，或 0.150.3 mg/kg， im l 起始维持量：起始维持量： 1 g/kg.min l 调整：调整： 每每 15 min 酌增酌增 1 g/kg.min l 最大剂量：最大剂量： 8 g/kg.min l 剂型：剂型： 15mg/3ml,5mg/5ml 咪唑安定咪唑安定 咪达唑仑咪达唑仑 Midazolam 硫硫 贲贲 妥钠妥钠 Sodium Thiopental 作用作用 止惊厥 抑制电 - 惊厥 Link 诱导 burst suppression, or electrocerebral silence Critical Care Mechanical Ventilation 保持内环境稳定 监护： BP， ECG， O2， CO2， EEG，药物浓度 剂量与方法剂量与方法 2810 mg/kg， 用最小有效剂量 缓慢静注 不同时段的治疗不同时段的治疗 v可能可能 SE（先兆期）：加强监护，病因和对（先兆期）：加强监护，病因和对 症治疗，药物预防反复惊厥发作症治疗，药物预防反复惊厥发作 v确定确定 SE（惊厥持续阶段）：急需静脉用药（惊厥持续阶段）：急需静脉用药 v难治或顽固阶段：转入难治或顽固阶段：转入 ICU，静脉持续用药，静脉持续用药 ，必要时麻醉药，需辅助呼吸。，必要时麻醉药，需辅助呼吸。 NICE clinical guideline 137 The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care January 2012 .uk/cg137 惊厥性癫痫持续状态院内急救 l 气道监控 l 给予高浓度吸氧 l 评估心脏与呼吸系统功能 l 检测血糖水平 l 建立静脉（大）通路 成人惊厥性癫痫持续状态的治疗（成人惊厥性癫痫持续状态的治疗（ 2004 ） 一般治疗 第一阶段（ 0-10分钟） 保证气道通畅与复苏 吸氧 评价心肺功能 建立静脉通路 早期 第二阶段（ 0-30分钟） 常规监测 考虑非癫痫持续状态的可能 急诊 AED给药 急诊评估 如提示酒精滥用或营养失调则给予葡萄糖（ 50ml溶于 50% 溶液中）和 /或静脉 内补充维生素 B1（ 250mg） 重症者需处理酸中毒 第三阶段（ 0-60分钟） 明确病因 呼叫麻醉科医师与重症治疗单元 诊治并发症 必要时升压治疗 确立期 成人惊厥性癫痫持续状态的治疗（成人惊厥性癫痫持续状态的治疗（ 2004 ） 第四阶段（ 30-90分钟） 转入重症监护 开始重症监护与 EEG监测 如可行，开始颅内压监测 开始长期维持 AED治疗 难治性期 急诊留察 抽血查血气、血糖、肝肾功能、血钙与血镁、全血细胞计数（包括血小板）、出 凝血功能、抗癫痫药物浓度；留取 5ml血清与 50ml尿样作进一步检查用，包括 毒理学检查，尤其是癫痫持续状态的病因未明时。 胸部 X线（评估吸入）。其 他检查可包括脑影像学检查、腰穿，取决于临床条件而定。 监测 常规神经系统观察与脉搏、血压测量、体温、 ECG、生化、血气、出凝血功能、 血细胞计数、药物浓度。患者是否需要全套重症监护需神经科与麻醉科医师 达成一致。 对于难治性癫痫持续状态患者需进行脑电图监测。考虑非癫痫持续状态的可能性 。对于难治性惊厥性癫痫持续状态的患者，主要观察指标为脑电图中痫样放 电的终止，次要观察指标为爆发抑制模式（即在背景节律下出现长达 1秒的爆 发间隔） 成人惊厥性癫痫持续状态的急诊药物治疗（成人惊厥性癫痫持续状态的急诊药物治疗（ 2004 ） 监测前阶段 （院前） 地西泮 10-20mg直肠给药，如持续状态未终止则 15分钟后重复一次 ，或咪达唑仑 10mg粘膜给药。如果癫痫持续状态仍未终止，治 疗如下。 早期 劳拉西泮（静脉内给药） 0.1mg/kg（ 10-20分钟后重复一次） 若已开始治疗，则给予日常用抗癫痫药物 维持控制或持续状态未终止，治疗如下 确立期 15-18mg/kg苯妥英以 50mg/min速度注射，或磷苯妥英注射，剂量 为 15-20mg/kg苯妥英等效物（ phenytoin equivalents, PE)， 滴速为 50-100mg PE/min和 /或 10-15mg/kg苯巴比妥以 100mg/min速度注射 难治性期 * 全身麻醉 +以下方法之一： 异丙酚（首剂 1-2mg/kg，后 2-10mg/kg/h）滴定至有效 咪达唑仑（首剂 0.1-0.2mg/kg，后 0.05-0.5mg/kg/h）滴定至有效 硫喷妥钠（首剂 3-5mg/kg，后 3-5mg/kg/h）滴定至有效； 2-3天 后需降低滴速 最后一次临床（电）发作后继续麻醉 12-24小时，开始减量 * In the above scheme, is reached 60/90 min after the initial therapy. 儿童惊厥性癫痫持续状态的治疗儿童惊厥性癫痫持续状态的治疗 （ 2011） 时间 0 mins （第一步） 发作开始 检查呼吸道、呼吸与循环，如 可能高流量吸氧 检查血糖 临床确认是否癫痫发作 5 mins （第二步） 咪达唑仑 0.5mg/kg粘膜给药， 或 0.1mg/kg静脉注射 咪达唑仑可由父母、照料者或 急救人员在院前给药 15 mins （第三步） 劳拉西泮 0.1mg/kg静脉内给药 需在医院内处理 可呼叫高年资医师 准备苯妥英 再次确认是否癫痫发作 25 mins （第四步） 苯妥英 20mg/kg，静脉内注射（ 20分钟以上），或（若无苯 妥英）苯巴比妥 20mg/kg（ 5 分钟以上） 在高年资医师指导下，可给予 Paraldehyde溶液 0.8ml/kg 通知 ICU和 /或高年资麻醉医师 45 mins （第五步） 麻醉 硫喷妥钠 4mg/kg静脉给药 转入儿科 ICU 预后