儿科应用ECOM治疗重症肺炎ppt课件

儿科应用 ECOM治疗重症肺炎 1例 1 女 7岁 2007-12-02 入院 发热、咳嗽 10天，气促 4天，加重 1天 病例介绍 2 病例介绍 患儿于入院前 10日受凉后出现发热，体温 最高至 40.3 ，发热时伴寒战、肢端凉，每 日有 3 4次体温高峰 ，口服退热药可下降 ，咳嗽剧烈、痰较多，为黄白粘痰。入院 前 9天在外院查 “血常规血象升高，胸片提示 两下肺炎（具体不详） ”，予 “头孢类抗生素 治疗 2天，阿齐霉素治疗 3天（余治疗不详 ） ”，无好转。 3 病例介绍 入院前 4天患儿出现呼吸困难、气促，面色 差，查 “血常规白细胞 20109/L 中性 76 淋巴 19 血色素 161g/L 血小板 280109/L，血沉 19mm/h；胸片提示两肺 较多斑片状阴影。予亚胺培南及万古霉素 抗感染。 4 病例介绍 入院前 1天患儿呼吸困难加重，伴有口周发 绀、呻吟、烦躁，应用 NCPAP支持，氧合 差，后予气管插管呼吸机（压力控制， PIP 24 cmH2O， PEEP 6cmH2O， FiO2 90， RR 25次 /分）辅助通气。血气： PH 7.509 PaCO2 33.5mmHg PaO2 58mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 1.8mmol/L。 5 病例介绍 为进一步诊治以 “肺炎合并胸腔积液，急性 呼吸窘迫综合征 ”收入我院。自发病以来， 患儿精神弱，纳食差，大便尚可，小便偏 少。 6 病例介绍 入院时情况： 体温 38.2 心率 157次 /分 血压 88/54mmHg 神志恍惚，烦躁，接西门子 300A呼吸机（ 压力控制， PIP 25cmH20 PEEP 7cmH20 FiO2 1.0 RR 40次 /分），人机合拍，双侧 胸廓起伏尚可，经皮氧饱和度 90%， ETCO2 24mmHg 7 病例介绍 入院时情况： 无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆 ，直径 3mm，对光反射存在，双下肺呼吸音低， 未闻及干湿罗音，心音低钝，律齐，未闻及明显 杂音，腹平软，肝肋下 2cm，质软边钝，脾未及 ，肠鸣音弱， 2次 /分，肢端温， CRT2秒。留置胃 管，导出浅咖啡色液体 8 病例介绍 辅助检查 : 血常规：白细胞 25109/L 中性 90 淋巴 6 血 色素 114g/L 血小板 277109/L， CRP 92mg/L 胸片提示两肺纹理粗多、模糊，肺内广泛分布絮 片及条片状影，以双下肺为著，双膈面膈角消失 ，肺门著明，心影不大，两下心缘模糊。 9 病例介绍 辅助检查 : 血生化 K 3.38mmol/L Na 134mmol/L Cl 91.7mmol/L。血糖： 105mg/dl AST 320IU/L ALT 588IU/L 总蛋白 41g/L 白蛋白 17g/L 肌酐和尿素氮正常 凝血三项： PT 19秒 PT% 55% APTT 39.4 秒 FIB 2.73g/L 10 病例介绍 辅助检查 : 入院后左右侧胸腔穿刺，每侧抽出 100ml左右淡 绿色液体。 胸水常规 右：白细胞数 55106/L，红细胞数 1001012/L， 多核 25； 左：白细胞数 35106/L，红细胞数 0，多核 15； 生化蛋白：右 6.5g/L；左 6.55g/L。胸腔积液革 兰染色、抗酸染色阴性。 11 病例介绍 主要诊断： 重症肺炎 胸腔积液 急性呼吸窘迫综合征 严重脓毒症 多脏器功能不全 12 病例介绍 入院后主要治疗： 机械通气 美罗培南、万古霉素、氟康唑联合静点抗 感染 多巴胺、多巴酚丁胺泵维循环支持 咪唑安定、吗啡镇静镇痛，间断应用维库 溴氨减少人机对抗 13 病例介绍 入院后主要治疗： 甲强龙 2mg/kg.d静点抑制免疫炎症反应， 丙种球蛋白 10g静点调节免疫 磷酸肌酸钠、谷光甘肽等脏器支持 静脉营养 奥美拉唑治疗应激性溃疡等 14 治疗过程 2007-12-03 入院约 12小时后 氧合差，换用高频震荡通气 SensorMedics 3100A MAP 22cmH2O 震荡频 率 5Hz P 45cmH2O FiO2100 Ti 34 胸廓震荡满意 处于镇静肌松状态下。 心率 135次 /分 经皮氧饱和度 85 89 血气 ： PH 7.406 PaCO2 39.6mmHg PaO2 52mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 0mmol/L 15 治疗过程 2007-12-03 入院约 12小时后 药眠及肌松状态下，高频呼吸机通气下，由北京 安贞医院心外科先后行颈内静脉置管术、股静脉 切开术及股静脉置管术，建立 ECMO(V-V模式 )， 血流量 0.8-1.5L/min，气体流量 10L/min 16 治疗过程 2007-12-03 入院约 12小时后 术中患儿血压最低曾降至 58/40mmHg，心率降至 80次 /分，立即先后给予生理盐水 500ml扩容，根 据血压及时调整多巴胺剂量，输血浆 300ml及红 细胞悬液 2单位补充血容量，使患儿收缩压维持在 90mmHg以上，心率在 110次 /分以上 17 治疗过程 2007-12-03 入院约 12小时后 术后很快发现患儿出现右侧血气胸，分别行右侧 腋中线和锁骨中线胸腔闭式引流术 术后停高频呼吸机，换用西门子 300A呼吸机通气 （压力控制 PIP21 cmH2O PEEP 4cmH2O RR20 次 /分 Ti 1.63秒 FiO2 70），心率 135次 /分，有 创动脉血压 95/54mmHg，术后经皮氧饱和度最高 达到 95%，但逐渐将至 80-92%波动 (FiO2调至 100%)。 18 治疗过程 2007-12-03 入院约 12小时后 查体：体温 36 ，药眠中，双侧瞳孔等大等圆， 直径 2mm，对光反射迟钝，球结膜水肿明显。颈 软，胸廓起伏满意，右肺呼吸音较左侧低，双肺 可闻及较多的干湿性罗音，心音低钝，心率 135 次 /分，律齐。 19 治疗过程 2007-12-03 入院约 12小时后 术后应用肝素（间断静推， 5-20万 U/kg，每 2-4小 时 1次），监测 ACT 137-200秒 术后 2小时血气： PH 7.746 PaCO2 14.0mmHg PaO2 41mmHg HCO3 19.3mmol/L BE 0mmol/L 20 治疗过程 2007-12-04 ECOM应用 24小时 ECMO 血流量 0.6L/min，气体流量 10L/min 呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 5cmH2O RR 20次 /分 FiO2 95% 经皮氧饱和度 78-93%，药眠状态，胸引通畅，血 性液体，心率 120-130次 /分，有创动脉血压 95/55mmHg 21 治疗过程 2007-12-04 ECOM应用 24小时 血气 （ ECMO输出端） PH 7.983 PaCO2 11.6mmHg PaO2 553mmHg HCO3 27.5mmol/L BE 12mmol/L 血气 （桡动脉） PH 7.625 PaCO2 22.6mmHg PaO2 42mmHg HCO3 23.5mmol/L BE 2mmol/L 凝血三项： PT 22秒 PT% 44% APTT 102秒 FIB 1g/L 22 治疗过程 2007-12-04 ECOM应用 24小时 血生化： AST 170IU/L ALT 195IU/L 总蛋白 40g/L 白蛋白 15g/L 尿素氮 10.2mmol/L 肌酐 89umol/L ECOM流量偏小，作用不理想，安贞医院医生考 虑可能置管位置欠佳，不除外血栓形成，拟行换 管处理。向家属交待病情，家长不同意换管，继 前治疗 23 治疗过程 2007-12-04 ECOM应用 24小时 化验回报血肺炎支原体抗体滴度为 1： 320，胸水 细菌培养阴性，考虑支原体感染，加用阿齐霉素 静点抗感染 24 治疗过程 2007-12-05 ECOM应用第 3天 ECMO 血流速 0.52L/min 因 PaCO2偏低气体流量 降至 8L/min 呼吸机 压力控制 PIP 18cmH2O PEEP 5cmH2O RR 18次 /分 FiO2 95% 经皮氧饱和度 75-84%，心率 130次 /分，有创动脉 血压 110/71mmHg。 25 治疗过程 2007-12-05 ECOM应用第 3天 血气 ： PH 7.483 PaCO2 27mmHg PaO2 37mmHg HCO3 20.3mmol/L BE -3mmol/L 胸引通畅，引流血性液体少，但时有气体冒出， 胃引深咖啡色液体。体温最高 37.5 ，药眠状态 ，刺激后有肢体活动，球结膜水肿，双侧瞳孔等 圆等大，直径 2mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音 粗，少许干罗音。心律齐，心音钝。腹软。 26 治疗过程 2007-12-05 ECOM应用第 3天 家长考虑后同意由安贞医院心外科医师更换 ECMO管道 更换过程中患儿经皮氧最低降至 65，心率上升 至 155次 /分，血压尚平稳，更换过程顺利（换下 的管道未见明显异常） 27 治疗过程 2007-12-05 ECOM应用第 3天 更换成功后， ECOM血流速升至 1.5-1.8L/min，气 体流量调至 10L/min，呼吸机 FiO2 试降到 50% 患儿经皮氧可达 88，心率 122次 /分，血压 89/65mmHg 血气： PH 7.65 PaCO2 19.7mmHg PaO2 44mmHg HCO3 22mmol/L BE -1mmol/L 28 治疗过程 2007-12-05 ECOM应用第 3天 ECMO 血流量 0.6L/min，气体流量 10L/min 呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 5cmH2O RR 20次 /分 FiO2 95% 29 治疗过程 2007-12-05 ECOM应用第 3天 换管道 4-5小时后，患儿氧合时有波动，机械通气 随氧合情况逐渐调整（压力控制： PIP 20cmH2O PEEP 7-9cmH2O RR18次 /分 FiO2 50-90%） 复查胸片提示两肺纹理增多，模糊，两肺实变吸 收不明显 凝血三项： PT 23.5秒 APTT 67.93秒 FIB 0.49g/L 30 治疗过程 2007-12-06 ECOM应用第 4天 ECMO 血流速 1.2L/min 气体流量 10L/min 呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 9cmH2O RR 18次 /分 FiO2 50% 经皮氧饱和度 89% 心率 94次 /分 血压 142/84mmHg 31 治疗过程 2007-12-06 ECOM应用第 4天 血气 （ ECOM输出端） PH 7.706 PaCO2 19.5mmHg PaO2 336mmHg HCO3 24.4mmol/L BE 5mmol/L 血气 （桡动脉） PH 7.581 PaCO2 22.9mmHg PaO2 35mmHg HCO3 21.5mmol/L BE 0mmol/L 患儿体温最高 38.5 ，药眠中 32 治疗过程 2007-12-06 ECOM应用第 4天 血常规：白细胞 22109/L，中性 73.7%，淋巴 21.2%，血色素 127g/L，血小板 198109/L。 CRP78mg/L。 血生化： AST 142IU/L ALT 123IU/L 总蛋白 44g/L 白蛋白 19g/L 尿素氮 14.8mmol/L 肌酐 81umol/L 33 治疗过程 2007-12-07 ECOM应用第 5天 ECMO 血流速 1.0L/min 气体流量 10L/min 呼吸机 压力控制 PIP 20cmH2O PEEP 9cmH2O RR 18次 /分 FiO2 40% 经皮氧饱和度 94，心率 90-105次 /分，血压 126/73mmHg 血气 ： PH 7.788 PaCO2 16.4mmHg PaO2 44mmHg HCO3 24.9mmol/L BE 6mmol/L 34 治疗过程 2007-12-07 ECOM应用第 5天 体温 37.9 ，暂停镇静镇痛药数小时后可苏醒， 精神弱，眼睑无明显水肿，双瞳孔等大等圆，直 径约 2mm，对光反射可引出，球结膜无明显水肿 ，口唇无明显发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少许 痰鸣音，心音有力，律齐 氧合好转，逐步降低 ECOM气体流速（从 10L/min 降至 3L/min），患儿氧合维持可，准备撤机 35 治疗过程 2007-12-07 ECOM应用第 5天 血生化： AST 122IU/L ALT 103IU/L 总蛋白 50g/L 白蛋白 26g/L 尿素氮 15.1mmol/L 肌酐 71umol/L 血常规：白细胞 17.1109/L 中性 83.5 淋巴 14.8 血色素 119g/L 血小板 52109/L， CRP 31mg/L 凝血三项： PT 24秒 PT% 39% APTT 45秒 FIB 0.50g/L 36 治疗过程 2007-12-08 ECOM应用第 6天 ECMO 血流速 1.0L/min，气体流量降至 0 呼吸机 压力控制 PIP 24cmH2O PEEP 5cmH2O RR 20次 /分 FiO2 50% 经皮氧饱和度 92 94% 心率 70-90次 /分 血压 110/65mmHg 血气 ： PH 7.415 PaCO2 39.1mmHg PaO2 58mmHg HCO3 25.1mmol/L BE 0mmol/L 37 治疗过程 2007-12-08 ECOM应用第 6天 复查胸片：两肺纹理多、模糊，两肺可见广泛大 小不等片絮状。小网状阴影，左下肺致密，右下 胸腔外带可见少量无肺纹理透亮区，内侧可见肺 组织边缘，肺门不大、模糊，心影不大，左膈模 糊不清，右膈面模糊，膈角清晰 38 治疗过程 2007-12-08 ECOM应用第 6天 停 ECMO 即拔除颈内静脉即股静脉导管，局部缝 合压迫止血，过程顺利 停用 ECMO后机械通气下人机合拍，胸廓起伏好 ，双肺呼吸音粗，心率 90次 /分，心音钝 血气 ： PH 7.453 PaCO2 36.5mmHg PaO2 73mmHg HCO3 25.5mmol/L BE 2mmol/L 39 治疗过程 2007-12-08 ECOM应用第 6天 当天同时拔除腋中线胸腔闭式引流管 体温最高 37.5 ，药眠中，不能唤醒，双瞳孔等 大等圆，对光反射可 血常规： 白细胞 16.2109/L 中性 83.3 淋巴 15.8 血色素 131g/L 血小板 65109/L， CRP 31mg/L 40 治疗过程 2007-12-08 ECOM应用第 6天 血生化： AST 95IU/L ALT 95IU/L 总蛋白 52g/L 白蛋白 27g/L LDH 991IU/L CK 871IU/L 尿素氮 16.3mmol/L 肌酐 63umol/L 凝血三项： PT 27秒 PT% 34% APTT 43秒 FIB 0.0g/L（输血浆 200毫升 ） 血培养：无细菌生长 41 治疗过程 ECOM撤离后患儿呼吸机条件逐渐下调， 胸片好转 4天后拔除气管插管及右锁骨中线胸腔闭式 引流管，换用 NCPAP治疗 应用 NCPAP6天后改鼻导管吸氧。鼻导管 吸氧一周后停氧疗 42 治疗过程 ECOM撤离后第 2天，颈部伤口及股静脉伤 口无明显渗血 撤离 2周后，因股静脉伤口有化脓感染，局 部清创缝合，后期伤口逐渐愈合 43 治疗过程 患儿入院时神志清楚，间断应用吗啡、咪 唑安定等药物镇静镇痛，在应用 ECOM期 间多为药眠状态，试停药物后神志可在数 小时内转清 但撤 ECOM前 1天患儿再次进入药眠，药眠 后 2天试停镇静药物患儿未在苏醒， 持续昏 迷 44 治疗过程 脑脊液检查未见异常。头颅核磁提示双侧基底节 肿大、信号异常，累及部分内囊、双侧放射冠及 半卵圆中心，左顶叶小条片状略长 T2信号影，双 侧大脑半球脑沟著明， MRA各主要动脉及分支略 显细。未提示存在颅内出血、脑栓塞等 ECOM常 见相关的并发症脑损害原因不明 后期虽然肺内病变恢复， 但神志未清，留下严重 的中枢神经系统后遗症 45 治疗总结 ECOM 6天 高频通气 1天 常频呼吸机 4天 NCPAP 6天 全静脉营养 6天 部分静脉营养 18天 右锁骨中线胸腔闭式引流 10天 右侧腋中线胸腔闭式引流 6天 46 治疗总结 抗感染治疗 万古霉素 21天 美洛培南 7天 阿齐霉素 5天 红霉素 19天 47 ECOM 呼吸机 血气 血流速 气流量 PIP PEEP FIO2 频率 PH PaCO2 PaO 2 前 20小时 25 7 1 40 7.57 30 58 前 8小时 高频 MAP 22 P 45 FIO2 1.0 频率 5HZ 7.41 40 52 2小时 1.0 10 21 4 1 20 7.75 14 41 24小时 0.6 10 20 5 0.95 20 7.6 23 42 第 3天 0.5 8 18 5 0.95 18 7.49 27 37 换管后 1.8 10 20 7 0.5 18 7.65 20 44 第 4天 1.2 10 20 9 0.5 18 7.58 23 35 第 5天 1.0