早产儿预后与出院后管理 ppt课件

极低和超低出生体重极低和超低出生体重 早产儿预后与出院后管理早产儿预后与出院后管理 1 新生儿医学进展 1970-1990: NICU 的建立和发展 Doing better and better with smaller and smaller BW: 1500g 1000g 800g 500g 1990s: NICU 技术进步 ( HFV, 肺表面活 性物质 , NO,产前激素 ) Doing better and better with the infants with who we need to be doing better 2 澳大利亚 /新西兰资料 Battin MR, et al. J Pediatr Child Health3 国内早产儿资料（ CMB） 总 病例数 : 8019 4 预 后 GA22-25周早产儿成活率 65% 死亡率逐年降低 成活后发生认知功能障碍较脑瘫明显 5 发达国家对超未成熟儿救治 GA22周 及 25周 ：这两个孕周已确定， 22周 不主张救治， 25周均救治 GA23周、 24周为 “grey zone of viability”, 给以 “individualized care” 6 早产儿面临的问题 保暖问题 呼吸系统 喂养及营养问题 循环系统： PDA 代谢问题：血糖、 水、电解质 高胆红素血症 脑损伤脑损伤 感染感染 血液系统问题血液系统问题 视觉听觉障碍视觉听觉障碍 心理行为问题：疼心理行为问题：疼 痛、长期母子分离痛、长期母子分离 7 转 归 近期预后：近期预后： 存活、存活、 早产儿并发症早产儿并发症 远期预后：远期预后： 后遗症后遗症 行为问题行为问题 教育问题教育问题 生存质量生存质量 8 VLBW/ELBW早产儿早产儿 出院后面临的问题 再次住院再次住院 常见疾病常见疾病 视觉听觉问题视觉听觉问题 体格生长发育迟缓体格生长发育迟缓 营养问题营养问题 行为问题行为问题 后遗症后遗症 9 晚期早产儿（晚期早产儿（ late preterm） 34周周 孕周孕周 37周周 我国早产儿的主要人群我国早产儿的主要人群 美国：孕美国：孕 35-36周的早产儿占全部早产儿的周的早产儿占全部早产儿的 58.3% 晚期早产儿死亡率、发病率明显高于足月儿晚期早产儿死亡率、发病率明显高于足月儿 应关注远期结局应关注远期结局 Escobar GJ, et al. Sem Perinatol 2006 Amiel-Tison C, Retard Dev Disabil Res Rev. 2002;8: 281-292.10 对较大早产儿的研究对较大早产儿的研究 英国对英国对 孕周为孕周为 32 35周早产儿的研究周早产儿的研究 岁时：三分之一的儿童存在运动、语言岁时：三分之一的儿童存在运动、语言 、书写、算数、行为等方面的问题、书写、算数、行为等方面的问题 11 随访目的 了解发病率和死亡率 了解发育偏离，决定进一步针对和干预 对新技术在 NICU应用进行远期疗效评估 (产前激 素， BPD预防 , PS应用， ECMO, INO 治疗 ). 随机对照试验疗效评估 明确成活儿健康状况和生活质量 成年人疾病的胎儿起源胎儿 ? 可预防吗 ? 早期干预 12 VLBW/ELBW早产儿出院计划早产儿出院计划 出院前制定出院计划出院前制定出院计划 : 对父母及照看者进行早产儿护理宣教对父母及照看者进行早产儿护理宣教 指导出院后喂养和疾病预防指导出院后喂养和疾病预防 未治愈疾病出院后治疗及随访未治愈疾病出院后治疗及随访 某些特殊患儿的随访计划某些特殊患儿的随访计划 13 出院后管理出院后管理 疾病随访疾病随访 营养与生长营养与生长 发育监测发育监测 疾病筛查疾病筛查 预防接种预防接种 早期干预早期干预 14 随 访 制定随访制度 随访人员 确定入选标准 随访内容 评估方法 随访时间 15 人 员 多学科医护人员组成的随访队伍 康复科、心理科、理疗科、神经科、 新生儿科、儿童保健科、护士 16 出院计划 出院前评估出院前评估 出院前宣教出院前宣教 出院后随访安排出院后随访安排 17 随访时间 开始随访的时间：出院后 7 10天 ,评估 新生儿疾病恢复情况 纠正年龄 4个月左右 : 有无追赶生长和需 要早期干预的神经学异常 纠正年龄 812个月，证实是否存在 CP或 其他神经学异常的可能性 18 24个月，可作出儿童最终生长发育 和智力发育的预测 18 预后与随访内容 19 营养及生长问题 早产儿出院后营养状况不理想早产儿出院后营养状况不理想 Carlson S. Nutrition of the preterm. 2005 20 早产儿宫外生长发育迟缓早产儿宫外生长发育迟缓 定义：指新生儿出院时生长发育计量指定义：指新生儿出院时生长发育计量指 标小于等于相应宫内生长速率期望值的标小于等于相应宫内生长速率期望值的 第第 10百分位（百分位（ 生长曲线的第生长曲线的第 10分位）分位） Embleton NE, et al. Pediatrics 2001 Clark RH, et al. Pediatrics 2003 宫外生长发育迟缓宫外生长发育迟缓 Extrauterine Growth Retardation/Restrition, EUGR 21 出院后喂养问题 生长缓慢 : 按校正年龄 喂养困难 : 口腔厌恶 , 对新事物恐惧 父母应激 /焦虑 喂养行为 /环境 营养摄入不足 : BPD, SGA 其它问题 : GER, 便秘 , 管饲喂养 过敏因素 22 早产儿出院后配方奶 较高能量 较高维生素、蛋白质和微量元素 较高钙磷 23 出院后可继续用特殊配方奶或母乳 +强化剂 出院时有早产儿代谢性骨病 较早出院 : CGA2500克者的克者的 20-80倍倍 Dev Med Child Neurol 2002; 44: 63340 29 脑脑 瘫瘫 孕周孕周 40周周 主动肌张力、被动肌张力、原始反射和姿主动肌张力、被动肌张力、原始反射和姿 势反应势反应 发现运动落后、反射、肌张力和姿势异常发现运动落后、反射、肌张力和姿势异常 35 神经评估 Ameil-Tison Amiel-Tison神经发育评估： 0-12月 1. 肌力、肌张力、姿势 2. 功能区 , 颅神经、小脑功能、反射 a) 轴线位 头、颈 b) 轴线位 躯干 c) 上肢功能 d) 下肢姿势 e) 手眼协调 f) 感觉神经功能 - 视听觉 , 语言 36 神经发育 全身运动（ General Movements， GMs）质 量评估 GMs是最常出现和最复杂的一种自发性运动模 式，最早出现于妊娠 9周的胎儿直至出生后 5 到 6个月 发育神经学家发育神经学家 Prechtl提出提出 早产儿、足月儿几小婴儿脑功能障碍早产儿、足月儿几小婴儿脑功能障碍 评估方法评估方法 定期的定期的 GMs质量评估可帮助临床超早期（生后质量评估可帮助临床超早期（生后 3 4个月）预测痉挛性脑瘫的发生个月）预测痉挛性脑瘫的发生 37 神经发育 婴幼儿智能发育测试： Bayley I/II 我国常用 CDCC： 0 3岁婴幼儿发育量表 38 粗大运动功能分类评估 Gross Motor Function Classification Scale, GMFCS 39 视觉损害视觉损害 失明：出生体重失明：出生体重 1000克早产儿发生，克早产儿发生， 主要因早产儿视网膜病主要因早产儿视网膜病 弱视、斜视、青光眼弱视、斜视、青光眼 斜视与神经运动功能损害有关，斜视与神经运动功能损害有关， 出生体重出生体重 1000早产儿早产儿 30发生弱视发生弱视 视觉听觉损害常同时发生视觉听觉损害常同时发生 40 眼科问题 PVL与视觉障碍与视觉障碍 视神经萎缩和视神经萎缩和 /或皮质视觉损伤或皮质视觉损伤 41 听觉障碍 NICU高危儿发生率高危儿发生率 22.6% 听觉障碍可导致语言障碍及行为问题听觉障碍可导致语言障碍及行为问题 听力筛查：耳声发射听力筛查：耳声发射 听觉诊断检查：脑干诱发电位听觉诊断检查：脑干诱发电位 42 耳聋发生率 正常儿 1/1000 NICU患儿 10/1000 43 神经感觉障碍神经感觉障碍 姿势控制差姿势控制差 平衡协调困难平衡协调困难 运动功能损害，包括精细运动运动功能损害，包括精细运动 20存在视运动、视感觉功能障碍存在视运动、视感觉功能障碍 44 神经行为问题神经行为问题 婴儿早期：视听定向、状态控制、自主神婴儿早期：视听定向、状态控制、自主神 经功能调节，早产儿较哭闹，不易安慰经功能调节，早产儿较哭闹，不易安慰 表现能力、社交行为、情感等方面问题表现能力、社交行为、情感等方面问题 羞涩、退缩、注意不集中、胆怯、急躁、羞涩、退缩、注意不集中、胆怯、急躁、 睡眠障碍睡眠障碍 发育行为障碍发育行为障碍 Kuban KC, J Pediatr 2009 Saigal S， et al. JAMA 2006 45 感觉统合失调感觉统合失调 肌张力与协调动作困难肌张力与协调动作困难 多动多动 注意分散注意分散 语言障碍语言障碍 行为障碍行为障碍 学习困难：阅读、书写、数学学习困难：阅读、书写、数学 46 胃食道返流胃食道返流 (GER) 生长落后生长落后 呕吐呕吐 反复吸入反复吸入 进食厌恶进食厌恶 贫血贫血 返流性食管炎返流性食管炎 _进食行为改变进食行为改变 GER症状常在出院后几周或数月后出现症状常在出院后几周或数月后出现 ,如如 出现持续喂养困难应考虑出现持续喂养困难应考虑 47 胃食道返流胃食道返流 (GER) 通过改变喂养方式进行干预，如喂养时改通过改变喂养方式进行干预，如喂养时改 变体位变体位 严重者可喂养浓缩奶方或特殊配方奶严重者可喂养浓缩奶方或特殊配方奶 上述方法无效可使用上述方法无效可使用 H 受体阻滞剂及促胃受体阻滞剂及促胃 动力药动力药 48 贫 血贫 血 早产儿易发生贫血早产儿易发生贫血 出生后出生后 2月应补铁剂月应补铁剂 2-4mg/kg/d，注意监测，注意监测 红细胞压积及血红蛋白红细胞压积及血红蛋白 49 呼吸系统呼吸系统 长期气管插管相关并发症长期气管插管相关并发症 :声门下狭窄声门下狭窄 ,气气 管软化管软化 ,声带麻痹声带麻痹 ,咽部肉芽肿咽部肉芽肿 , 可影响萌可影响萌 牙、听力、发音牙、听力、发音 慢性肺病，肺功能异常慢性肺病，肺功能异常 呼吸道感染呼吸道感染 中耳炎中耳炎 50 心肺功能 VLBW/ELBW早产儿学龄期及成年期肺 功能异常 肺动脉高压、心血管疾病发病风险增加 BPD早产儿远期肺功能异常 Hove M, Pediatrics 2015 Bhandari A, et al. Semi Perinat 2013 51 早产儿远期肺功能 早产儿远期慢性呼吸系统疾病发病率高 尤其在发生 BPD的早产儿 但未发生 BPD的早产儿仍然在后期发生慢 性呼吸系统疾病 需要远期随访干预 Greenough A， Hot Topics in Neonatology 2014 52 疝疝 腹股沟疝：易发生嵌顿腹股沟疝：易发生嵌顿 脐疝脐疝 53 代谢性骨病代谢性骨病 早产儿钙磷储备少早产儿钙磷储备少 出生后矿物质摄入不足引起钙磷缺乏出生后矿物质摄入不足引起钙磷缺乏 危险因素有：新生儿期全静脉营养危险因素有：新生儿期全静脉营养 周周 ，未使用早产儿配方，纯母乳喂养未添加，未使用早产儿配方，纯母乳喂养未添加 人乳强化剂，使用利尿剂、激素人乳强化剂，使用利尿剂、激素 常为亚临床型，线及血钙、磷、常为亚临床型，线及血钙、磷、 AKP有助有助 于诊断于诊断 54 牙齿发育异常牙齿发育异常 早产儿牙轴质发育不全发生率高早产儿牙轴质发育不全发生率高 , VLBW为为 62%, LBW27%, 主要因新生儿期缺钙磷引主要因新生儿期缺钙磷引 起，另外长期经口气管插管可引起起，另外长期经口气管插管可引起 VLBW/ELBW早产儿常伴出牙延迟早产儿常伴出牙延迟 , 但一般但一般 在在 2岁完成岁完成 55 再次住院 早产儿再次住院率明显高于足月儿早产儿再次住院率明显高于足月儿 主要见于极低出生体重和超低出生体重儿主要见于极低出生体重和超低出生体重儿 ELBW早产儿再次住院：生后第一年早产儿再次住院：生后第一年 22 56 ，生后前两年，生后前两年 37 68 56 再次住院 主要原因：呼吸系统疾病（三分之二）主要原因：呼吸系统疾病（三分之二） 肺炎（细菌或肺炎（细菌或 RSV流感病毒），气道高反应流感病毒），气道高反应 性引起喘息性引起喘息 肺未成熟 发育障碍 肺未成熟 发育障碍 免疫功能低下免疫功能低下 慢性肺病（慢性肺病（ chronic lung disease, CLD） Chien YH, et al. Early Hum Dev 2002 57 NICU和出院后的干预和帮助极为重要和出院后的干预和帮助极为重要 提供多学科评估的综合随访提供多学科评估的综合随访 促进与初级保健的医师合作促进与初级保健的医师合作 提供对父母的教育提供对父母的教育 转诊或与早期干预合作转诊或与早期干预合作 58 人 员 培 训 婴幼儿神经发育评估方法 高危新生儿常见慢性病（ CLD、 GER等 ）处理 婴儿营养知识 不同新生儿疾病引起的神经系统后遗症 区分早产儿暂时性神经发育异常与 CP早 期表现 早期干预方法与可行性 与家长沟通技巧 59 国内资料 单中心资料 90例 ELBW早产儿 存活率 57%，病死率 9%，放弃率 34