诊疗规范,培训记录

诊疗规范,培训记录篇一：外科诊疗规范培训记录时间：XX-1-10 主持人：吴鸣 地点：外科医师办公室参加人员： 主任/副主任医师：吴鸣 龚建鸣 主治医师：戚金辉 沈建良 孔祥东 肖怀文 住院医师：袁绍峰 耿金宏 于伟 郭军胜 曾林文 潘良明 实/见习医师： 其他： 培训内容：甲状腺疾病治疗规范和指南 结节性甲状腺肿 病史采集甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。是否伴有甲状腺机能亢进的症状。体格检查甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（）综合征。辅助检查血清TT3、TT4、FT4、TSH 测定，以明确是否伴甲亢。超或检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。诊断甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。2一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。3基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。4甲状腺 B 超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT 可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。鉴别诊断结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。治疗原则 1非手术治疗：对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。2手术疗法：（1）手术适应证：1）对邻近器官有压迫症状者；2）胸骨后甲状腺肿；3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者；4）并发甲状腺机能亢进者；5）疑有恶变者。 （）术式选择：一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。 甲状腺机能亢进症 病史采集有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。是否伴眼征。体格检查一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼） 、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。辅助检查 1测基础代谢率。2甲状腺摄 131I 率，甲状腺素抑制试验。3血 T3、T4、FT3、FT4、TSH。4必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。5对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行 B 超或 ECT 检查以明 确结节的数目、大小、功能等。诊断 1分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。2诊断条件：（1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。 （2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。 （3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现为浸润性突眼，个别无明显眼征。 （4）基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，20%30%为轻度甲亢；30%60%为中度甲亢；60以上为重度甲亢。 （5）甲状腺摄率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。（6）血总 T3、T4 增多，少数仅 T3 增多（T3 型甲亢） ，促甲状腺激素（TSH）水平降低。鉴别诊断 1与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。2以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。3以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。4单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。5甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。治疗原则 1非手术疗法：（1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。 （2）放射性同位素碘疗法。2手术治疗：甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式。 （1）手术适应证：1）继发性甲亢或多功能腺瘤；2）中度以上的原发甲亢；3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿；4）抗甲状腺药物或131 治疗后复发者；5）妊娠早、中期又符合上述指征者；6）有恶变可能者。 （2）手术禁忌证：1）青少年甲亢；2）症状较轻者；3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；4）合并恶性突眼；5）术后复发者。3术前准备：（1）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、高蛋白饮食及多种维生素，精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药，心率过快者可用心得安，有心衰、心律失常者应先纠正。（2）术前检查：除全面体检及必要的化验检查外，应包括：1）颈部线检查，了解有无气管受压、移位、软化及程度、胸骨后甲状腺肿时了解胸骨后甲状腺肿累及范围。2）详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等，并做心电图。3）喉镜检查，确定声带功能。4）检查神经肌肉应激性是否增高，作耳前叩击试验，上臂压迫试验，测血钙和血磷含量。5）测基础代谢率以了解甲亢程度，选择手术时机。 （3）药物准备：1）碘剂：复方卢戈氏液，从 3 滴开始，每天三次，每日每次增加 1 滴至 16 滴维持至手术，服碘时间 23 周，最长时间不超过 3 周。不准备手术者，一律不要服用碘剂。2）少数病人服用碘剂两周后，症状减轻不明显，可在服碘同时，加用硫氧嘧啶类药物，待症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘剂 12 周，再行手术。3）对症状较重者，可先用抗甲状腺类药物，待甲亢症状得到基本控制后即停服，改服碘剂 12 周再手术，服用抗甲状腺药物后必须加用碘剂。4）对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或效果不佳者，可单用或与碘剂合用心得安作术前准备，一般在 47 天脉率降至正常即可手术，最末一次口服心得安要在术前 12 小时。 （4）手术时机：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90 次分以下，BMR20以下（连续 3 天） ，甲状腺缩小、变硬、杂音消失。 甲状腺腺瘤 病史采集多为女性，年龄 40 岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。 有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。体格检查 1全身检查；2局部检查：（1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。（2）颈淋巴结无肿大。辅助检查 1声带检查：了解声带运动情况。2气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。3B 超：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。：鉴别良恶性。若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。常规普外科术前检查。诊断 根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。鉴别诊断结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，提示“冷结节” 。治疗原则因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。 甲状腺癌 病史采集有下列情况者应高度怀疑：（）非流行地区岁以下儿童的甲状腺结节；（）成年男性，甲状腺内的单发结节；（）同位素扫描为冷结节，冷结节为癌肿。无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。体格检查全身检查；局部检查：（）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。 （）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。 （）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。 （）注意有无呼吸困难。 （）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（）综合征。辅助检查检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。胸透或照片检查肺部有无癌转移。颈部甲状腺超了解结节部位、大小、与周围组织关系。同位素碘131甲状腺扫描及：“冷结节”癌肿可能性大。必要时行全身骨显像检查，了解有无骨转移。必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。普外科手术前常规检查，肝胆超检查。 诊断 根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。鉴别诊断甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，提示“热结节” 。慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。治疗原则 手术治疗：（）乳头状腺癌： ）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。 ）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。 （）滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。 （）未分化癌：发展甚快，个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。（）髓样癌 积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。 甲状舌骨囊肿（略） 时间：XX-8-25 主持人：龚建鸣 地点：外科医师办公室参加人员： 主任/副主任医师：吴鸣 龚建鸣 主治医师：戚金辉 沈建良 孔祥东 肖怀文 住院医师：袁绍峰 耿金宏 于伟 郭军胜 曾林文 潘良明 实/见习医师： 其他： 培训内容：乳腺疾病治疗规范和指南 急性乳腺炎和乳腺脓肿 病史采集 1多见于初产妇的哺乳期；2乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛；3严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。体格检查 1病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛；2脓肿形成后局部可有波动感；3患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。辅助检查 1普外科术前常规检查； 2B 超检查：脓肿形成后，可见液平段；3穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。诊断 1产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热；2体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，部分病人可查出波动感，穿刺可抽出脓液；3患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。鉴别诊断 1炎性乳腺癌；2慢性乳腺炎及脓肿形成。治疗原则 1非手术治疗：（1）使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素；（2）局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散；（3）保持患乳乳汁引流，严重病例则停止泌乳。2手术治疗：（1）手术适应证：对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流；（2）手术方式：1）乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开：2）较深的脓肿，以乳头为中心作放射状切口；必要时可做两个切口作对口引流以保证引流通畅；3）乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。 乳腺囊性增生病 病史采集 1多为育龄期妇女发病；2乳房胀痛，疼痛可放射至肩背部；3疼痛与月经有关，经前明显，经后减轻，多数具有明显周期性；4肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发；5偶有浆液性乳头溢液。体格检查 1乳房外观正常；2在疼痛部位可触及乳腺增厚，一个或多个界限不清硬结，质地韧实，有轻压痛，可被推动，肿块可出现于乳房一侧或双侧；3腋窝淋巴结不大。辅助检查 1近红外线乳房扫描；2B 型超声波检查；3乳腺钼靶 X 线摄片或 ECT 乳腺肿瘤显像；必要时可做细针穿刺抽吸活检。 诊断 1育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛，常向肩背部放射；2体格检查病变多为双侧性，乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不同的结节状或片块状增厚。肿块呈柔韧感，个别增生结节较硬，但光滑有一定活动度；3腋窝淋巴结不大。鉴别诊断 1乳腺纤维瘤；2乳腺导管内乳头状瘤；3乳腺癌。治疗原则 1可服用维生素 E 及中药乳结平、消遥散等，平肝理气散瘀治疗；2症状严重者可试用三苯氧胺或丙酸睾丸酮治疗，但需严格掌握适应证，控制疗程；3不能排除乳腺癌者，可行手术切除，作病理学检查。 乳腺纤维腺瘤 病史采集 1发病年龄多见于 2025 岁；2多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。体格检查 1乳房内可触及单个或多个圆形或椭圆形肿块，边界清楚、表面光滑、质实韧、活动，一般在 25cm 之间，无压痛；2腋窝淋巴结不大。辅助检查 1B 型超声检查；2近红外线乳房扫描；3乳腺钼靶 X 线摄片；诊断 1患者为青年女性；2乳房内圆形无痛的肿块，表面光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。 鉴别诊断 1乳腺囊性增生症；2乳腺癌。治疗原则手术切除为唯一有效的方法，切除的标本常规送病理检查；不能排除恶性者应做术中冰冻切片病理活检。 乳腺导管内乳头状瘤 病史采集 1乳头溢液，大部分为血性，少数为浆液性；积血排出，肿块缩小，疼痛消失；2部分患者有乳房疼痛。体格检查 1检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染；2部分病人于乳晕部可触及小肿块或小索条状结节；3压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出；4检查时局部可有轻微压痛。辅助检查 1乳头溢液细胞学检查；2X线乳腺导管造影可查到肿块，能定位；3必要时 ECT 乳腺肿瘤显像；4B 型超声波检查；5普外科术前常规检查。诊断 1由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色；2在乳晕区或其邻近有时可触到质软的肿块；3经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。鉴别诊断 1乳腺癌；2乳腺囊性增生症。治疗原则 1定位准确、年轻者应行病变所在区域的区段切除；年老不能定位者行单纯乳房切除术；2多发性乳头状瘤，肿块位于乳腺边缘，恶变机会较高，一般认为是癌前病变，以单纯乳房切除为宜；凡切除病变的组织，应常规进行病理检查。 乳腺癌 病史采集 1乳腺癌的易感因素（高危因素） ；（1）家族有患乳腺癌者；（2）月经初潮较早或绝经较晚者；（3）未婚、未育或高龄初产者；（4）一侧乳腺癌经治疗后；（5）患乳腺增生病者；（6）放射性大剂量或长期接触者；（7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。2无意中发现乳房肿块、无痛；3乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。体格检查 1双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔皮样”改变；2肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连； 3同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。辅助检查1X 线检查：钼靶 X 线摄片；2B 型超声检查；3近红外线扫描；4ECT 全身显像检查有无骨转移；5必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞；6普外科术前常规检查，肝胆 B 超，胸部平片。诊断根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。鉴别诊断：乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。1乳腺癌的临床分期：（1）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径 5cm，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动；（4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或 广泛的淋巴结转移；常伴有远处转移。2乳腺癌 TNM 分期法：（要熟记）治疗原则 1手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌者，住院手术治疗，术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌者，按以下原则处理：（1）I 期：传统性乳腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗；（2）期：传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放疗；（3）期：无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术；有手术禁忌者，可考虑作单纯乳房切除术，术后进行以放疗为主的综合性治疗； （4）期：不宜手术治疗，可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗；（5）位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。2药物化疗：常用的抗癌药有环磷酰胺（C） 、氨甲喋啶（M） 、氟腺嘧啶（F） 、阿霉素（A） 、复方新水仙（CO）等，多主张联合、分次、足量使用，推荐的化疗方案如下：（1）术前化疗常用方案：CMF、COC 方案；（2）术后常用方案：CMF、CAF 方案； （3）放射治疗常用于术后；（4）内分泌治疗，主要用于雌激素受体阳性者；包括去势治疗和内分泌药物治疗；去势治疗主要用于绝经前或闭经 5 年以内者，手术去势用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者； 篇二：肺脓肿诊疗规范培训记录济南市历城区人民医院 外科诊疗操作规范培训记录 济南市历城区人民医院 外科诊疗操作规范培训记录 篇三：住院医师规范化培训记录 宝清县人民医院住院医师规范化培训 培 训 记 录 册 科 室 姓 名 培训编号 第阶段第年 宝清县人民医院科教科监制 填 写 说 明 1、必须按表如实、认真、及时地填写。一个培训年度填写一本，每年 9 月初到科教科领交培训手册。 2、填写内容应符合卫生部临床住院医师规范化培训试行办法中的有关要求。要求培训各病例病种全面，同一病种病例记录 10 例以上即可，管床病例全年总数达到60 例以上，手术病例全年总数达到 40 例以上，实践操作病例达到 20 例以上（如无管床病例的科室要求达到 50 例以上） 。 3、本记录册中的内容是检查住院医师规范化培训过程的重要依据，要求各项内容填写详细全面，病案号准确清晰。 4、培训编号是住院医师开始培训注册时由医院统一给定的编号，该编号代表医师本人培训身份，请在记录册上标明此号，以便存档。 宝清县人民医院住院医师规范化培训管理办法 根据卫生部有关临床住院医师规范化培训试行办法 、 临床住院医师规范化培训大纲的规定与要求，结合我院近年来住院医师规范化培训工作的实践，特制定我院住院医师规范化培训管理办法。 一、组织领导 宝清县人民医院继续医学教育委员会负责全院的住院医师规范化培训。 宝清县人民医院继续医学教育委员会 主 任： 王志强 副主任： 高景国 邓忠光 林福君 张述海 成 员： 程莫双 张 岩 王海军 杨占龙 王庆春 孟庆霞 孙永良 封安云 徐鹏翔 侯淑芹 于海燕 王鲲鹏 姜纯琳 闫庆国 潘贵江 于学东 谢 冰 张会军 张玉凤 王国娟 王晓荣 赵晓岩 赵国军 张秀丽 李莹华 赵晓红 张利峰 任宏宴 孙 华 吕 佳 李丽卿 下设办公室在科教科： 主任:程莫双 继续医学教育委员会及其办公室负责全院住院医师规范化培训的指导、协调、检查、审核、评估工作。 二、培训对象 （一）本科学历 医学院校本科毕业进入我校的住院医师，从开始临床工作的第一年即进入住院医师规范化培训的全阶段培训。 （二）硕士学历 临床医学硕士毕业生，如毕业留校前无临床工作经历，直接参加住院医师第二阶段第一年培训；如毕业留校前有三年以上工作经历可直接参加住院医师规范化培训第二阶段考核，考核不合格者，根据实际水平进入相应年限进行住院医师规范化培训；考核合格者颁发住院医师规范化培训合格证书。（三）外单位调入我院人员 外单位调入我院的住院医师如本科毕业后有三年以下临床工作经历，根据实际水平进入第一阶段相应年限进行住院医师规范化培训；如有三至四年临床工作经历可直接参加第一阶段住院医师规范化培训考核。考核不合格者，进入第一阶段住院医师规范化培训，合格者可进入第二阶段住院医师规范化培训；本科毕业若有五年临床工作经历者，硕士毕业若有三年临床工作经历者，可直接参加住院医师规范化培训第二阶段考核，考核不合格者，进入第二阶段住院医师规范化培训；考核合格者颁发住院医师规范化培训合格证书。 三、培训目标 达到卫生部卫生技术人员职务试行条例规定的低年资主治医师水平；获得住院医师规范化培训合格证书。具体要求如下： （一）热爱祖国，遵守宪法和法律，坚持四项基本原则，惯彻执行党的医疗卫生工作方针。以救死扶伤，实行人道主义为准则，树立良好的医德医风，全心全意为病人服务。 （二）熟悉本学科（一般指二级学科，下同）及有关学科的基础理论，具有