起搏心电图的分析

美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙起搏心电图的分析美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙病人常提出的起搏与心率的问题：1.大夫告诉我起搏器不会低于 60次 /分，为啥我的血压计上显示心率 56次 /分？2.这个病人起搏器没有频率应答功能，为啥心率 110次 /分？3.大夫告诉我起搏器最快 120次 /分，为啥现在心跳都130次了？我心慌得厉害！4.不是说我的起搏器定的 60次 /分吗？现在我怎么跳 83了？5.我犯房颤了，心慌得历害，做个心电图怎么还有起搏？不是说我自己跳得快时起搏器就不工作了吗？怎么办？。美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙本节主要内容1.清楚基本起搏与频率的特点2.了解基本起搏心电图特点3.了解基本故障起搏心电图4.了解现代功能带来的许多特殊起搏心电图现象美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙和起搏心电图相关的基本概念1. 按需起搏：起搏器通常设置为只有在心脏不能产生自身搏动时才以起搏脉冲刺激心脏致其搏动，当自身频率快于设定的起搏频率时起搏器处于监测状态，不发放脉冲（特殊功能如双室同步起搏时除外）2. 低限频率和高限频率低限频率出厂值多为 60次 /分，特殊功能起搏器如 ICD/CRT为 40次 /分或 50次 /分高限频率又叫上限传感器频率：规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期。多在出厂时默认设为120次 /分或 130次 /分当自身心率快于低限频率时起搏器只监测不起搏双腔当自身房率快于低限慢于高限时起搏器可跟踪心房起搏心室，当自身房率快于高限时，起搏器心室起搏最高不超过高限频率。3. 频率应答 ,即频率适应性起搏当窦房结不能提供适当的频率时，给病人提供改变心率的能力。频率适应性起搏适用于： 患变时性功能不良的病人（在活动时心率不能达到适当的水平或满足其他新陈代谢的要求） 患慢性心房颤动并且心室率缓慢的病人1美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙什么是起搏心电图 植入起搏器的患者的心电图表现 起搏器时间间期 + 患者心律 起搏器参数与功能不熟悉，看不懂！2美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙判读起搏心电图的目的 确定起搏功能正常 优化起搏参数设置 分析起搏故障原因美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙起搏心电图的模式 单腔起搏器 AAI/R VVI/R 双腔起搏器 DDD/RAP-VP、 AP-VS、 AS-VP、 AS-VS DDI/R VDD 美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙组成起搏心电图的主要信号与特征 脉冲信号 钉样信号（双极起搏时不明显） 起搏夺获波 跟随脉冲后出现 心房： P波 心室：宽大畸形的 QRS波 自身激动波形 心房：正常 P波；房早、房扑、房颤波 心室：正常 QRS波；室早、室速、室颤波 融合波 真性融合波 假性融合波美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙真性和假性融合波的鉴别点 真性融合波心电图表现：-QRS波主要由心室起搏图形构成，介于完全心室起搏和窦性激动的QRS波形态之间 假性融合波心电图表现： 当起搏脉冲发放较迟时，由于自身的心室电活动已经使电极部位的心肌除极，该脉冲正落入电极周围和心肌组织的有效不应期，因此该此起搏为无效起搏，起搏信号在时间上与心室已激动产生的 QRS波融合。 QRS波形完全与窦性下传一致 美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙起搏夺获波识别自身 QRS 波 1假性融合波 2、 3真性融合波 4、 5、 6起搏夺获波 71 2 3 4 5 6 7美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙DDD / 60 / 120 / 310 PVARP延长至 400ms起搏夺获的 QRS波心室脉冲心房脉冲自身激动的 P波室早起搏夺获的 P波起搏模式： DDD起搏频率： 60ppmPAV/SAV： 150ms/120ms美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙起搏心电图分析步骤 - 识别图上的信号 起搏脉冲；起搏夺获波；自身激动波； 信号之间的关系（脉冲后） AP后有夺获的 P波 & 自身 P波？ 夺获的 P波，紧跟 AP； 自身 P波，距离 AP的间期不规则； VP后有夺获的 QRS波 & 自身 QRS波？ 夺获的 QRS波，紧跟 VP，宽大畸形； 自身 QRS波，距离 VP的间期不规则，与非起搏时的形态相同 信号之间的关系（脉冲前） 前一个心房信号（ AP或自身 P波）到 AP是否 =起搏频率间期？ （单腔）前一个心室信号（ VP或自身 QRS波）到 VP是否 =起搏频率间期？ （双腔）前一个心房信号（ AP或自身 P波）到 VP是否 =AV间期？*正常的起搏心电图前后现象之间一定有规律可循美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙起搏故障心电图分析-分析信号之间的关系 如果前一个起搏脉冲到后一个起搏脉冲长于起搏频率间期 过感知 如果前一个起搏脉冲到后一个起博脉冲短于起搏频率间期 感知不良 如果不应期外的起搏脉冲后没有夺获波 起搏不良 如果没有脉冲发放 耗竭？特殊现象与起搏器功能 有关吗？ 单腔滞后、噪声转换 双腔 VSP、 MS（模式转换） 3美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙 心电图分析要点 脉冲信号后有或无 P或 QRS波 测量逸搏间期时限 = 基础起搏间期基础起搏间期 起搏不良起搏不良 基础起搏间期基础起搏间期 假性起假性起 搏不良搏不良 感知功能障碍感知功能障碍有：有： 起搏良好起搏良好无：无： 起搏不良起搏不良单腔起搏心电图分析方法美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙测量起搏心电图间期： R-V间期 V-V间期提示 ：起搏脉冲 “延迟 ”发放 感知前面的电位起搏心电图诊断：心室感知过度V-V间期间期R-V间期间期单腔起搏心电图分析方法美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙测量起搏心电图间期 ： R-V间期 V-V间期提示 ：起搏脉冲 “提前 ”发放起搏心电图诊断：心室感知不良V-V间期间期 R-V间期间期 R-V间期间期单腔起搏心电图分析方法美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙 患者男， 72岁，因反复头晕、晕厥 1年植入VVI起搏器 n 心电图诊断？心电图诊断？单腔起搏心电图分析方法n 心电图诊断：心电图诊断： 心室起搏不良心室起搏不良RV VV美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙 起搏不良的原因： 起搏电压过低不能夺获心室肌 处理原则： 提高起搏电压（ B 图）单腔起搏心电图分析方法美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙1.分别判断心房、心室的起搏功能 起搏脉冲信号后是否跟随的 P波或 QRS波群？跟随 起搏功能良好未跟随 起搏不良 找原因双腔起搏心电图分析方法美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙2.判断心房、心室的感知功能 自主 P波或 QRS波群后是否发放起搏脉冲？不发放 感知良好发放 感知不良心房起搏脉冲心房起搏脉冲心房感知：不良心房感知：不良 心室感知：良好心室感知：良好 双腔起搏心电图分析方法美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙3.判断起搏器房室传导功能 起搏器能否按照设置的 AV间期 1:1起搏心室？能 传导功能正常不能 寻找原因起搏心电图分析方法心房率超过上限频率？心房率超过上限频率？ 心房感知不良？心房感知不良？ 心室起搏不良？心室起搏不良？ 美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙 判断房室结和起搏器的传导功能 起搏器能否按照设置的 AV间期 1:1起搏心室起搏心电图分析方法房室结传导房室结传导起搏器传导起搏器传导n 问题问题n 起搏器传导功能起搏器传导功能 好好 不良不良美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙起搏心电图分析步骤小结 根据形态特征，识别信号 根据信号之间的前后时间关系，判断 心房、心室感知：正常、过感知、感知不良 心房、心室起搏：正常、起搏不良 起搏器特殊功能运作的表现美敦力大家爱起搏沙龙美敦力大家爱起搏沙龙感知不良VVI/60 , V