恶性淋巴瘤诊治进展

恶性淋巴瘤诊治进展上海儿童医学中心 王耀平2006.081I.概述 恶性淋巴瘤包括二大类型： 霍奇金淋巴瘤 (Hodgkins Lymphoma. HD) 非霍奇金淋巴瘤 (Non-Hodgkins Lymphoma. NHL) 共性： 均为淋巴系统恶性肿瘤 均为有发热、淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血等全身表现及骨髓受累 二者可有重叠性2不同点：1.恶 性程度 病程 较长 ， 恶 性程度相 对较 低病程短 ,恶 性程度高2.主要 肿 瘤 细 胞 霍奇金 细 胞（ 镜 影 细 胞）及其它反 应 性 细 胞克隆性不同 亚类细 胞3.骨髓受累 较 后期才有骨髓受累，常呈灶性早期受累 ,多呈弥漫性 ,白血病 样变 化 .4.中枢神 经 系 统受累由 肿 瘤 压 迫所致 弥漫性渗 润 ,故 疗 程早期即 应 鞘内注 药 及 CNS预 防5.预 后 较 好 较 差HD NHL3II.霍奇金淋巴瘤 (HD)病因不明与 EBV病毒感染密切相关1.组织学分型 . 淋巴细胞为主型 结节性硬化型 混合细胞型 淋巴细胞消减型 富含淋巴细胞的典型 HD(结节性或弥漫性 )4极类似于混合细胞型，镜影细胞相对较少，周围以小淋巴细胞为主。中性粒细胞及嗜酸性细胞仅限于血管内，某些病例可见明显的结节性表现，而相似于结节性淋巴细胞占优势型 HD。未分类型属于 HD及 NHL界限型。52.免疫表型I型： CD20、 J链（ +）、 CD30、 CD15（ -）存在淋巴细胞组织细胞；II型： CD30、 CD15（ +）、 J链（ -）存在镜影细胞。63.分期I期：单个淋巴结区（ 1）或直接扩展 单个淋巴结外器官或部位（ IE）；II期：横膈同侧 2个以上淋巴结区（ II ）或淋巴系外器官部位受累（ II E）；III期 1：横膈两侧淋巴结受累 结外累及上腹部、脾脏、脾门淋巴结、腹腔淋巴结、肝门淋巴结；III期 2：横膈两侧淋巴结受累 +腹主动脉旁、肠系膜、髂窝或腹股沟淋巴结受累；III期 3：盆腔淋巴结受累 上述病变；IV期：弥漫性多个结外器官及骨髓受累7 无全身症状 有下列全身症状(1).6个月内体重减轻 10%以上(2).原因不明的反复发热达 38C以上(3).盗汗84.危险分组(1).低危组： I、 II期，无 B症状及巨大淋巴结(2).中危组： I、 II、 IIIA期，但有以下预后不良临床表现： B症状 巨大淋巴结 肺门淋巴结受累 34个以上淋巴结区受累 结外扩展到邻近结构(3).高危组： IIIB及 IV期95.治疗方案1).低危组 DBVE方案阿霉素 25mg/m2/次 iV d1， 15平阳霉素 10单 位 /m2/次 iV d1， 15长 春新碱 1.5mg/m2/次 iV d1， 15Vp16 100mg/m2/次 iV d1-5每 4周用 1个疗程， 2个疗程后作 FDG-PET/鎵扫描（ -）达完全缓解（ CR），仅接受受累野放疗 25GY。若 2个疗程后，仅达部分缓解（ PR）者，再接受 DBVE方案 2个疗程，然后再做接受受累野放疗 25GY。但美国CCG认为， 2疗程达 “CR”后再加 2个疗程，无须放疗。10(2).中危组：用 ABVE-PC方案两疗程，然后作 CT及 FDG/PET/鎵扫描评估，根据疗效分为：快速早期效应组（ RER）或缓慢早期效应组（ SER），对 “RER”组再用 2个疗程ABVE-PC方案“CR”者： 受累野放疗 21GY。“PR”者：必须 +受累野放疗11ABVE-PC方案A. 阿霉素 25mg/m2/天 iV d1,2B. 平阳霉素 5单 位 /m2/天10单 位 /m2/天iV d1d8V. VCR 1.4mg/m2/次 iV d1,8E. Vp16 125mg/m2/天 iV d1,2,3P. 强 的松 40mg/m2/天 iV d1-7C. CTX 800mg/m2/天 iV d112对 “SER”组：标准方案： ABVE-PC方案疗程受累野放疗。或强化方案： DECA（ 2疗程） + ABVE-PC（疗程） +受累野放疗。D: 地塞米松 10mg/m2/天 iV d1,2E: Vp16 100mg/m2/天 iV d1,2C: 阿糖胞苷 3000mg/m2/天 iV d1,2A: 顺铂 90mg/m2/天 iV d1G-CSF 5g/Kg/天 疗 程第 3天起用到中性粒 细 胞绝对值 1.5X109/L13(3).高危组：与中危组相同 ,但所有病例均需 +受累区照射 21GY。6.预后：化疗 +放疗联合应用后， 90%HD病例可治愈。但 10%20%晚期病例治愈后会复发。III NHL为儿童期第 3种最常见的恶性肿瘤，尽管WHO关于 NHL的分类繁杂。141.儿童最常见的 NHL为以下四种类型：（ 1）淋巴细胞性淋巴瘤（ LBL）占 NHL中的 3035%。 90%为前体 T细胞性 LBL，免疫表型 CD2， 3， 4， 5， 7， 8， HLA-DR及 TdT（ +）； 10%为前体 细胞性 LBL， 5070%病例有前纵隔肿块，胸水，有时有颈、腋、腹股沟淋巴结肿大，偶有腹部受累。15（ 2）小无裂细胞性淋巴瘤 (弥漫性未分化型 ):占NHL中的 4050%B细胞性 SIgM(+)非洲淋巴瘤 (BL):免疫表型CD10.19.20.22.38.77.79a(+)97%病例 EBV(+)非洲淋巴瘤样 (BLL)TdT(-)腹腔淋巴结受累 腹水 ， 6岁儿童常可引起肠套。典型的地方性流行的 BL，常有 颌 骨受累。常伴有 t（ 8:14） C-MyC/IgH， t（ 8:22）， C-MyC/Ig ， t（ 2:8） ， Igk/C-MyC改变。16（ 3）大细胞性淋巴瘤：占 NHL的 1520%可分： 弥漫性大 B细胞淋巴瘤及 T细胞性 NHL通常存在于腹部，但亦可有其他部位，如：纵隔受累。 间变型大细胞淋巴瘤，通常为 T细胞型、免疫表型 CD30(Ki-1).25.71， 1a(+)染色体可有t(2:5)(p23;q23)， t(1:5),有 NpM/ALK融合物 ,偶为B细胞性。临床常有皮肤、 CNS、淋巴结、肺、睾丸、肌肉、胃肠道受累。172.分期基本相似于 HD，但纵隔或腹部受累属 III期，所有椎旁或硬膜外肿瘤亦属 III期。任何起病时有 CNS或骨髓受累者均属 IV期。183.治疗：按以下范畴来分组 局限性（ I、 II期）淋巴母细胞性淋巴瘤 晚期（ III、 IV期）淋巴母细胞性淋巴瘤 局限性可完全切除 I期及腹 II期 B系 NHL BL、 BLL及 DLCL 中危组 BL、 BLL及 DLCL伴 CNS受累或骨髓中原淋细胞 25% 大细胞间变型 NHL19(1)局限性淋巴母细胞性 NHL:仅接受诱导期、方案 M及维持治疗诱导期方案：（非 细 胞性 NHL）（ BFM-NHL方案）强 的松 龙 (PO) 60mg/m2/天 d128然后在 9天内逐步减量到停药VCR 1.5mg/m2 d8.15.22.29阿 酶 素 iV滴 1小 时 30mg/m2/次 d8.15.22.29左旋 -门 冬 酰 胺 酶 iV滴 1小 时10000/m2 /次 d12.15.18.21.24.27.30.33CTX iV滴 1小 时 1000mg/m2 d36.64Ara-C iV 75mg/m2 d38-41.45-48.52-55.59-626-MP(P.O) 60 mg/m2 d3663MTX(iT) 12mg/m2 d1.15.29.45.5920巩固期方案 M:6-MP(P.O) 25mg/m2 d1-56HD-MTX 24小 时 iV滴注 5 g/m2 d8.22.36.50MTX(iT) 12mg/m2 d8.22.36.5021再诱导方案 II:地塞米松 (P.O.) 10mg/m2/天 d121然后减量 9天后停 药VCR iV 1.5mg/m2 d8.15.22.29阿 酶 素 iV 30mg/m2/次 d8.15.22.29L-ASP 10000/m2 /次 d8.11.15.18CTX iV滴 1小 时 1000mg/m2 d36Ara-C iV 75mg/m2 d38-41.45-486-TG(P.O) 60 mg/m2 d3649MTX(iT) 12mg/m2 d38.45226-MP(P.O.) 50 mg/m2 /天 每天口服MTX(P.O) 20mg/m2 /天 一周一次维 持治 疗 :总疗 程持 续 24个月。结 果： 局限性 B淋巴母 细 胞性淋巴瘤， 5年 EFS接近85%。即使是 局限性 B细 胞性淋巴瘤， 为 防止复 发 ，仍需用 维 持治 疗 ； 局限性 T淋巴母 细 胞性 NHL， 5年 EFS达 100%。23(2) III、 IV期 LBL：接受诱导期 方案 M 再诱导方案 维持治疗，除年龄 1岁以下无CNS受累者外，均需接受预防或治疗性颅脑放疗。结果： III、 IV期， 6年 EFS分别为90%3% 及 95%5% 。24（ 3）局限性 BL、 BLL或 DLCL：2个疗程 COPAD方案，当中性粒细胞绝对值1000/cm3， BPC100,000/cm3开始用第 2疗程。C： CTX 250 mg/m2/次 每 12小 时 静脉滴注一次（滴 15分 钟 ） X6剂 d1-3，首 剂 在滴注阿 酶素前 应 用，需保 证 足量水化 125ml/m2/每小 时 ，用至最后一 剂 CTX后 12小 时 O： VCR 2 mg/m2/次（最大 2mg） d1.d6P： 强 的松 60 mg/m2/天， 1只，分二次服 d1-3然后减量AD： 阿 酶 素 60 mg/m2 iV 滴 6小 时 d1G-CSF 5 g/Kg/天 H停 药 7天后用 ANC3000/cm325结果：3年 EFS及 ”OS“分别为：98.5（ 95%， CI96.4100%）及99.2%（ 95%CI97.8%100%）。26（ 4）中危组 BL、 BLL及 DLCL：（ LMB-16）减负荷组：COPCTX 300 mg/m2 iV d1VCR 1 mg/m2 iV(最大 2mg) d1Pred 60 mg/m2 /天 P.O.或 iV d1-5MTX iT d1+氢 化考的松27诱导期 :在减负荷期后第 8天开始用 2疗程COPADM.COPADM 1及 2疗程：VCR 2mg/m2 iV d1HD-MTX 3 g/m2 (3小 时 以上 iVgtt) d1四 氢 叶酸解救 15mg/m2 P.O.每 6小 时 一 剂 X12剂d2-4MTX iT d2及 d6CTX 250mg/m2/次 iV q12h(总剂 量 6剂）d2及 d4阿 酶 素 60mg/m2 iVgtt 6小 时 d2在 CTX后Prednison 60mg/m2/天 P.O.或 iV d1-5G-CSF 5g/Kg/天 H d7用 ANC3X109/L28CYM 1及 2疗程：HD-MTX 3 g/m2 iVgtt over 3小 时 d1四 氢 叶酸介数 15mg/m2 P.O.q X12剂 d2-4Ara-C 100mg/m2/天 iV 滴 24小 时 d2-6MTX 15mg/iT d2HC 15mg/iT d2