第十四章 泌尿及男性生殖系统疾病

外科学 v授课班级： 2011农医班v授课时间： 2012年 12月 3日上午第 3-4节v授课教师：李薄冰第一节 泌尿系统损伤一、肾损伤二、膀胱损伤三、尿道损伤学习目标v重点：泌尿系统各部损伤的临床特征v难点：泌尿系统各部损伤的治疗原则一、肾损伤根据肾损伤的程度不同，可分为以下 4种类型：（ 1）肾挫伤 （ 2）肾部分裂伤（ 3）肾全层裂伤 （ 4）肾蒂损伤肾损伤示意图 临床表现（ 1） 血尿血尿 ：是肾损伤的主要症状（ 2） 疼痛疼痛（ 3）腰腹部包块 （ 4）休克（ 5）发热 辅助检查（ 1）实验室检查（ 2）影像学检查治疗要点轻微肾挫伤经短期休息即可康复；多数肾挫裂伤经非手术治疗，如应用止血药、抗感染药、 绝对卧床休息绝对卧床休息 2 4周周 ，病情即可稳定而避免手术；只有少数肾挫裂伤需手术处理。一旦确定为严重的肾裂伤、肾蒂损伤及开放性肾损伤需及早手术。 二、膀胱损伤根据膀胱损伤的程度不同，可分为以下 2种类型:（ 1）膀胱挫伤（ 2）膀胱破裂：根据腹膜是否破裂又可分为 3种亚型： 腹膜内型； 腹膜外型； 混合性膀胱破裂。膀胱损伤示意图腹膜内型膀胱破裂v位于顶部和后壁，尿外渗入腹腔引起腹膜炎腹膜内破裂尿渗入腹腔临床表现（ 1）血尿和排尿困难（ 2）腹部疼痛（ 3）休克（ 4）尿瘘（ 5）尿外渗到膀胱周围和 (或 )腹腔内时，尿量减少，甚至无尿辅助检查v试插导尿管及导尿试验：导尿管虽然可以顺利插入膀胱，但仅能流出少量血尿，甚至无尿液流出，应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤。此时经导尿管注入无菌生理盐水 200ml至膀胱，片刻后引流出，若引流出的液体明显少于或多于注入量，则提示膀胱破裂。vX线检查 治疗要点膀胱挫伤或膀胱造影仅显示有少量尿外渗且症状较轻者，留置导尿持续引流尿液 7 10日，休息，多饮水，应用抗生素预防感染即可。膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者，须尽早手术止血、清除血肿和外渗尿液，修补膀胱裂口，放置耻骨上膀胱造瘘管及尿管引流尿液，术后进行膀胱冲洗。三、尿道损伤尿道损伤多发生于男性。前尿道损伤常因 骑骑跨伤跨伤 所致，多位于 球部球部 ；后尿道损伤常因骨盆骨折所致，多位于膜部；经尿道器械操作不当可引起球膜交界处损伤。根据尿道损伤的程度可分为： 尿道挫伤； 尿道裂伤； 尿道完全断裂。 尿道裂伤或断裂后，尿液及血液流至尿道周围，形成尿外渗。尿道损伤示意图 临床表现（ 1）尿道出血（ 2）疼痛（ 3）排尿困难与尿潴留（ 4）局部血肿和瘀斑（ 5）尿外渗（ 6）直肠指检（ 7）休克辅助检查（ 1）实验室检查（ 2）影像学检查（ 3）试插导尿管及导尿试验：严格无菌下轻柔缓慢插入尿管，若插人顺利，说明尿道连续，一旦插入导尿管，即应留置导尿 1周，以引流尿液并支撑尿道；若插入困难，多提示尿道损伤严重，不能反复试插，以免加重损伤和导致感染。治疗要点全身治疗包括防治休克、防治感染和预防并发症；局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液和引流尿外渗。尿道裂伤或完全断裂时常合并骨盆骨折，应重视休克的防治、尽快解除急性尿潴留、恢复尿道连续性（插置尿管或尿道修补、吻合术）、引流外渗尿液、防治感染和尿道狭窄，术后定期行尿道扩张术。病例分析病例分析v一位 18岁的男青年，在翻越护栏时不慎跌落，骑跨在护栏上，出现局部疼痛、尿道口滴血，急诊入院。请问：v该病人可能发生了什么损伤？v前尿道损伤（球部）v应作何检查以确诊？v试插导尿管及导尿试验小结v泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。v因解剖位置的特点，泌尿系损伤常合并其他组织器官的损伤。v泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。思考题思考题v 徐先生， 56岁，在行走时不慎跌倒，右侧腰部撞击在一块砖头上，感觉局部疼痛较重，心慌，出汗，由别人护送到医院。v 入院检查：急性病容，面色苍白，脉率 110次 /分，血压 86/58mmHg，右侧腰腹部疼痛明显，并可触及痛性包块。v 辅助检查：血常规 RBC 3.810 12/L， Hb 110g/L；尿常规 RBC（）、 WBC（）； B超显示右肾轮廓不清晰，肾周有少量积液，临床诊断为右肾部分裂伤。问题v这位病人是否发生了休克？依据有哪些？v是。依据： v发生休克的主要原因是什么？v肾部分裂伤造成出血，出血量较大造成休克。v对这位病人的主要处理措施有哪些？vP291 非手术疗法 外科学 v授课班级： 2011农医班v授课时间： 2012年 12月 7日上午第 3-4节v授课教师：李薄冰第三节 尿石症一、上尿路结石一、上尿路结石二、下尿路结石二、下尿路结石学习目标v重点：泌尿系统各部结石的临床特征v难点：泌尿系统各部结石的发病机制和治疗原则概述v男性多于女性。尿石症病人的年龄高峰在 25-40岁之间， 男性男性 发病年龄高峰为 35岁； 女性女性有两个高峰，即 25-40岁及 50-65岁，出现第二个高峰可能与女性绝经及骨质疏松有关； 2-3%的结石病发生在 2-6岁的 儿童儿童 身上，常与尿路感染、先天畸形有关。v尿石症的地区差异非常明显。我国泌尿系结石的发病大致是黄河以北低于 14%，长江以南为 22-45%，个别省市可达 50%以上（ 占泌尿外占泌尿外科住院病人的比率科住院病人的比率 ）。 病因尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在，是形成结石的主要因素 ：1 尿液因素 ： （ 1） 尿液中形成结石的物质浓度过高尿液中形成结石的物质浓度过高 （ 2）尿液中抑制晶体形成的物质不足（ 3）尿 pH改变2 尿路因素 ：如尿路狭窄、梗阻、尿潴留、尿路异物等，导致晶体或基质在该部位沉积，若继发尿路感染更容易形成结石。 饮食中动物蛋白、精制糖增多，饮食中动物蛋白、精制糖增多， 纤维素纤维素 减少，促减少，促使上尿路结石形成；大量饮水使尿液稀释，能减使上尿路结石形成；大量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成；相对高温环境及活动减少等亦少尿中晶体形成；相对高温环境及活动减少等亦为影响因素。为影响因素。结石的主要成分 v结石的成分主要有 6种，按占比例高低为草酸盐、磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐、胱氨酸。多数结石混合两种或两种以上成分。因晶体占结石重量常超过 60%，因此临床以晶体成分来命名。 v大多数草酸钙结石原因不明；磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关；尿酸结石与痛风等有关；胱氨酸结石是罕见的家