成人生长激素缺乏症（aghd）诊疗指南及共识

2010-1席汉氏综合症 GH替代治疗席汉氏综合征 seehan最早在 1937年报道一例产后出血引起的腺垂体缺血性坏死。以后有多例该病例报道，从此就将该病命名为席汉氏综合征。 典型的 Sheehan综台征是指垂体遭到创伤多年后表现出的垂体功能低下。但是患者在就诊时可以表现为不同程度的垂体功能受损。席汉氏综合征妊娠期腺垂体增生肥大，血供丰富，若围生期因前置胎盘、胎盘早剥、胎盘滞留、子宫收缩无力等引起大出血、休克、血栓形成，使腺垂体大部分缺血坏死和纤维化，临床称为席汉氏综合征 。垂体具有很强的代偿能力，一般损害 50%才出现症状，破坏 75 %症状才明显，破坏 95%症状严重。 流行病学 在发达国家， Sheehan综合征发生率较低，仅占垂体功能低减患者的 5。 在发展中国家有超过 l 4的成年女性受到与妊娠相关疾病的困扰。 根据美国人口基金 1990年公布全球大约有 585， 000名产妇死亡，其中 99在发展中国家。其中至少有 3000， 000名产妇死于席汉氏综合征。临床表现临床应高度重视伴垂体危象及神经症状。内分泌检查激素缺乏比例 95一 100的患者有生长激素缺乏。 60一 100 的患者肾上腺皮质功能低下。 90一 100的患者不能分泌乳汁 (由于催乳素缺乏 )。 80%100的患者发生闭经 (性腺激素缺乏 )。 60一 100的患者存在甲状腺功能低下。GH的诊断试验 1997年 GRS（生长激素研究学会）的共识指南将 ITT试验作为 AGHD特定的诊断试验 2007年 GRS的共识指南将以下试验作为对成人有效的激发试验： GHRH精氨酸试验 GHRH GHRP试验 胰高血糖素刺激试验Ho KK. Eur J Endocrinol. 2007. 157(6): 695-700.哪些人不需要做激发试验？ 有三种或者三种以上垂体激素缺乏症且 IGF-1低于参考值范围的患者 GHD的概率高达 97%，不需要做激发试验 转录因子缺陷、伴有确定突变的孤立性 GHD患者，没有必要进行 GH激发试验Ho KK. Eur J Endocrinol. 2007. 157(6): 695-700.席汉氏综合征 GH诊断标准AGHD诊 断 试验 GH分泌峰值ITT试验 3ug/l胰高血糖素 试验 3ug/lGHRH+精氨酸 试验BMI 25kg/ 11ug/lBMI 25-30kg/ 8ug/lBMI 30kg/ 4ug/l2007年生长激素研究学会诊治共识指南生长激素研究学会、欧洲儿科内分泌学会、劳森威尔金斯学会、欧洲内分泌学会、日本内分泌学会、澳大利亚内分泌学会Ho KK. Eur J Endocrinol. 2007. 157(6): 695-700.治疗方案 1.一般治疗：注意休息、保暖，给高热量、高蛋白、高维生素饮食； 2.病因治疗：如肿瘤考虑手术； 3.对症、支持治疗； 4.确诊后以激素替代治疗原则： 缺什么补什么，缺多少，补多少。 5、垂体危象需祛除诱因，进行急救处理，补充所缺激素及加强对症支持治疗，禁用各种镇静、安眠、麻醉药。用药方案GH替代的治疗的建议 建议起始剂量 1IU/天 ; 1-2个月后，维持剂量在 1.52.0IU/天。 治疗观察周期至少 1年以上，甚至终身替代治疗。 伴垂体危象患者需需终身 GH替代治疗，起始剂量 2IU/天， 1-2个月后，维持剂量在 3IU/天。AACE-2003可能影响 GH治疗剂量的因素Cook DM, et al. Endocr Pract. 2009. 15(6): 580-6.增大 GH剂 量的因素 减小 GH剂 量的因素年 轻 患者无 论 何种 发 病 类 型 年 长 患者 血清 IGF-I水平低 血清 IGF-I水平高 增加口服雌激素 停止口服雌激素 经 皮吸收改 为 口服雌激素 口服改 为经 皮吸收雌激素 诱导 脂解作用 增加睾 酮 糖耐量 恶 化 副作用 AACE 2009年对 GH替代的建议剂量调整： 每隔 1-2个月，根据患者的临床反应、血清 IGF-I水平、副作用，并考虑诸如葡萄糖耐受不良等个人因素。 年长患者可能需要更长的时间间隔和更小的剂量增幅。Cook DM, et al. Endocr Pract. 2009. 15(6): 580-6.GH治疗与其他激素的相互作用 GH 减弱糖皮质激素的外周作用 生长激素下调 11羟基类固醇脱氢酶 1的活性 这种酶参与无活性的皮质酮向糖皮质激素转化 生长激素治疗可能会导致早期肾上腺皮质功能不全显露出来 GH治疗提高 T4 向 T3的外周转换，并影响甲状腺激素替代治疗的效果 口服雌激素显著降低 GH治疗的反应 雄激素能增强 IGF-1的反应和 GH的抗利尿作用Johannsson G. Horm Res. 2009. 71 Suppl 1: 116-122.GH疗效监测监测项 目 监测频 率身体 组 分：体重、身高和 BMI 治 疗 初始和每次复 诊腰 围 每年 1次双能 X-线 吸收 谱 ：骨密度 基 线 水平和之后每 2年 1次血清 IGF-1 至少每年 1次和 剂 量 调 整后 6周血脂 每年 1次空腹血糖 每年 1次血 压 每次复 诊生活 质 量 评 估 治 疗 初始和每次复 诊Ho KK. Eur J Endocrinol. 2007. 157(6): 695-700. 最常见的是液体潴留相关的副反应感觉异常关节僵硬外周性水肿关节痛肌痛腕管综合征 随着剂量的降低，大多数患者的副反应会得到改善GH治疗的副作用Molitch ME,et al.J Clin Endocrinol Metab. 2006. 91(5): 1621-1634.GH治疗的安全性 GH替代疗法不会引起 1型或 2型糖尿病发生率的增加。 目前还没有任何证据表明 GH替代疗法会影响下丘脑或垂体肿瘤的复发。 目前