卒中病房急诊溶栓手册打印稿

神经内科卒中病房急诊溶栓治疗操作手册2010 年 05 月 30 日（第一版）本手册是在遵循中国脑血管病诊治指南 2010、欧美国家关于rt-PA 溶栓指南的基础上，参考首都医科大学附属天坛医院神经内科的相关文件，结合我院神经内科的实际情况和多位专家的意见制定而成。感谢包仕尧教授、刘春风教授、赵合庆主任在本手册制定过程中给予的支持和帮助。外院人员，仅供参考。 曹勇军、章春园、肖国栋2010-05-30关于缺血性卒中超早期溶栓治疗的推荐（一）改善脑血循环1.溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效措施抢救半暗带组织的时间窗为4.5h 内或 6h 内。（1）静脉溶栓：1）rt-PA：已有多个临床试验对急性脑梗死 rt-PA 静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后 3h 内、6h 内或 34.5h。NINDS 试验显示，3h内 rt-PA 静脉溶栓组 3 个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASS 试验显示，在发病 34.5h 静脉使用 rt-PA 仍然有效。Cochrane 系统评价 rtPA 溶栓的亚组分析显示， 6h 内静脉 rtPA 溶栓明显降低远期死亡或残疾,但显著增加致死性颅内出血率，每治疗 1000 例患者可减少 55例死亡或残疾。用多模式 MRI 或 CT 帮组选择超过 3h 但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。rt-PA 除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。2）尿激酶：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中 6h 内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为 2个阶段。第 1 阶段开放实验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为 100万150 万 IU。第 2 阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将 465 例发病 6h 内的急性缺血性脑卒中患者随机分为 3 组，静脉给与尿激酶（150 万 IU 组 155 例，100 万 IU组 162 例）组和安慰剂组（148 例） 。结果显示 6h 内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。3）静脉溶栓的适应症与禁忌症：1适应症：A年龄 1880 岁；B.发病 4.5h 以内（rt-PA）或 6h 内（尿激酶） ；C 脑功能损害的体征持续存在超过 1h，且比较严重；D脑 CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影象学改变；E患者或家属签署知情同意书。2禁忌症：A既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近 3 个月有头颅外伤史；近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近 2 周内进行过大的外科手术；近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B近 3 个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D体检发现活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E已口服抗凝药，且 INR1.5；48h 内接受过肝素治1疗（APTT 超出正常范围） 。F血小板计数低于 100x10 9L, 血糖2.7mmol/L。G 血压：收缩压180mmHg，或舒张压 180mmHg。H 妊娠。I不合作。4）静脉溶栓的监护及处理：A尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；B定期进行神经功能评估，第 1 小时内 30min1 次，以后每小时 1 次，直至 24h；C如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并进行脑 CT 检查；D定期监测血压，最初 2h 内15min1 次，随后 6h 内 30min1 次，以后每小时 1 次，直至 24h；E.如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，应增加血压检测次数，并给予降压药物；F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；G给予抗凝、抗血小板药物前应复查颅脑 CT。（2）动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验（n=121 ）显示，对发病后 6h 内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗 90d 时改良 Rankin 量表评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义，有待更多临床实验证实。目前有关椎基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病 3h 内（I 级推荐，A 级证据）和 34.5h（I 级推荐，B 级证据）的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予 rt-PA 溶栓治疗。使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量 90mg）静脉滴注，其中 10在最初 1min 内静脉推注，其余持续滴注 1h，用药期间及用药 24h 内应如前述严密监护患者（I 级推荐，A 级证据） 。（2）发病 6h 内的缺血性脑卒中患者，如不能使用 rt-PA 可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法：尿激酶 100 万150 万 IU，溶于生理盐水 100200ml，持续静脉滴注 30min，用药期间如前述严密监护患者（级推荐，B 级证据） 。 （3）可对其它溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（I 级推荐，C 级证据） 。 （4）发病 6h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，B 级证据） 。 （5）发病 24h 内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，C 级证据） 。 （6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓 24h 后开始（级推荐，B 级证据） 。摘自中华神经科杂志2010，43(2):146-153.2临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组缺血性卒中占整个卒中的 70以上，是临床上常见的急症，但其治疗尚存在许多困难。虽然临床证据表明重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)作为治疗缺血性卒中最有效的药物已有 10 年历史，已经被美国、加拿大和大部分欧洲国家认可，但在中国的临床实践应用中，rt-PA 的使用仍存在诸多问题，集中表现在应用比例极低且使用不规范等。为了促进 rt-PA临床治疗的接受程度及规范使用，中华内科杂志编辑部组织部分神经科专家对有关 rt-PA溶栓治疗的研究进行了回顾并达成共识。一、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的循证医学证据与推荐1rt-PA 是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物：循证医学证据表明，符合适应证的急性缺血性卒中患者起病 3 h 内静脉应用 rt-PA 溶栓治疗效果优于抗血小板治疗、抗凝治疗等药物(I 级证据) 1。2rt-PA 治疗缺血性卒中的时间窗定为 3.0-4.5h 以内：对 6 个 rt-PA 随机对照试验(如ATIANTIS、ECASS 和 NINDS 等)2775 例患者资料的联合分析表明，rt-PA 治疗时间窗在90 min 以内的患者，其良好预后的优势比为 2.8(95CI 为 1.8-4.5)；9l-180min 则为1.6(95CI 为 1.1-2.2)；181-270min 者为 1.4(95CI 为 1.1-1.9)；271-360min 者仅为1.2(95CI 为 0.9-1.5)(I 级证据)。目前尚缺乏足够的证据表明治疗时间超过 4.5 h 的 rt-PA静脉溶栓能为患者带来益处(I 级证据) 2。3rt-PA 治疗后可能并发症状性颅内出血：循证医学证据表明，在发病 3-6 h 内用药，静脉 rt-PA 溶栓在 7-10d 内发生症状性(包括致死性) 颅内出血的可能性显著高于安慰剂(rt-PA组 153/1496；安慰剂组 46/1459；比值比为 3.13，95CI 为 2.34-4.19；P80 岁有颈动脉夹层等患者4的溶栓治疗有效，但仍需进一步的临床试验证实，考虑到溶栓的异质性，除研究外，目前不建议常规对以上特殊人群的患者进行 rt-PA 溶栓治疗( 级证据)。4关于合并应用抗血小板和抗凝治疗：溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌证，是否应用与发生症状性出血风险的关系尚需在今后进一步研究。现有的数据未提示增加症状性出血的风险(级证据)。建议溶栓治疗后 24 h 内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗。五、专家共识的建议1. 前循环急性缺血性卒中患者发病 3 h 内，推荐静脉应用 rt-PA 溶栓治疗(I 级证据，A 级推荐)。2. 前循环急性缺血性卒中患者发病 3.0-4.5 h，严格按照溶栓的适应证，推荐静脉应用 rt-PA 溶栓治疗(I 级证据，B 级推荐)。3. 后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用 rt-PA 溶栓治疗(级证据，C 级推荐) 。4. rt-PA 使用剂量为 0.9 mg/kg，最大剂量为 90mg。将总剂量的 10，在注射器内混匀，1 min 内推注。将剩余的 90加入液体，以输液泵静点，持续 l h 以上。5. rt-PA 应在有经验的医院、由经过特殊培训的医师操作。重要提示：本共识是建立在临床研究基础上。在临床应用时，还需要认真阅读 rt-PA 的说明书，充分了解 rt-PA 的适应证、禁忌证。同时，应向家属全面说明治疗带来的益处和风险，获得同意方可执行。循证医学证据级别I 级证据：证据来自随机对照试验的系统综述，或者证据至少来自一项设计良好的随机对照试验。级证据：证据来自至少一项无随机的良好设计的对照研究，或者至少一项设计良好的准试验研究。级证据：证据来自设计完善的非试验性的描述性研究，如对比研究、相关研究和案例研究。级证据：证据来自专家委员会的报告或观点，或权威的临床经验。建议的分级推荐由循证的证据力度水平分级所决定A 级：证据力度强，来自随机对照临床试验的荟萃分析或至少来自一项随机对照临床试验(循证的证据分类 I 级证据 )。B 级：证据力度中等，来自非随机的临床研究(循证的证据分类和级证据)。5C 级：证据力度弱，来自专家委员会的报告或观点、权威的临床经验。缺乏好的临床研究(循证证据分类水平为级证据 )。参考文献:1. Gubitz G， Salldercock PAcute ischemic strokeBMJ2000，320：692-6962. Hacke W， Donnan G， Fieschi C，et a1Association of outcome with the early stroke treatment：pooled analysis of ATLANTIS，ECASS，and NINDS rt-PA stroke trialsLancet 2004，363：768-774 3. Wardlaw JM，del Zoppo G，Yamaguchi Tet a1 Thrombolysis for acute ischemic strokeCochrane Database Syst Rev， 2006，12006-03-28 http ：/ gatewayut ovidcom1aneproxystanfordedu/gw2/ovidwebcgi 4. Kaste M，ThomassenL， Grond Met a1Thrombo1ysis for acute ischemic stroke：a consensus statement of the 3rd Krolinska Stroke Update，October 30-31，2000Stroke，2001，32：2717-2718 5. Lindsberg PJ，Mattle HPTherapy of basilar artery occlusion：a systematic analysis comparing intra-arterial and intravenous thrombolysisStroke，2006，37：922-928摘自中华内科杂志2006，45（7）：613-6146苏州大学附属第二医院缺血性卒中患者急诊溶栓治疗分诊流程图苏州大学附属第二医院脑卒中急诊溶栓治疗路径患者姓名 性别男 女 年龄 电话：宅电 手机 就诊时间：_ 年_月_日_点_分（24 小时计时制）急诊一线医生部分一、明确患者符合溶栓通道初筛标准，完成以下信息患者发病时间（以最后看起来正常的时间为准）： 年 月 日 时 分（24 小时制） 不详卒中后首次就诊（非溶栓治疗医院）的日期/时间（若有，请填写）年 月 日 时 分（24 小时制） 不详入选标准：1. 年龄18-80 周岁； 是 否2. 明确缺血性卒中发生时间应小于 3h4.5h； 是 否3. 脑功能损害的体征持续存在超过 30min，治疗前无明显改善； 是 否4. 症状体征比较严重（NIHSS5）； 是 否排除标准：1. 昏迷或严重的卒中症状（3-4.5h 时 NIHSS25） ； 是 否2. 发 病 时 伴 有 癫 痫 发 作 ； 是 否3. 3 个 月 内 有 卒 中 发 作 史 ； 是 否4. 发 病 时 间 2h 且 既 往 卒 中 遗 留 有 明 显 后 遗 症 （ mRS2） ； 是 否5. 目前或既往 6 月内有显著出血性疾病； 是 否6. 已 知 有 颅 内 出 血 病 史 或 怀 疑 颅 内 出 血 （ 包 括 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ）； 是 否7. 既 往 有 脑 卒 中 病 史 且 合 并 糖 尿 病 史 ； 是 否8. 有严重中枢神经系统损害病史，如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术等 是 否9. 出 血 性 视 网 膜 病 或 其 他 出 血 性 眼 部 病 变 是 否10. 细菌性心内膜炎、心包炎 是 否11. 延长的或外伤性心肺复苏（2min） ，过去 10 天内分娩或近期非压力性血管（如锁骨下静脉或颈静脉）的穿刺 是 否812. 急性胰腺炎、已证实的溃疡性胃肠疾病（3 个月内）或严重的肝脏疾病，如肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压等 是 否13. 妊 娠 或 哺 乳 期 者 是 否14. 动 脉 瘤 、 动 静 脉 畸 形 或 具 有 增 加 出 血 危 险 性 的 肿 瘤 是 否患者是否符合溶栓治疗初筛标准：（ 是 否 ）二、如符合溶栓治疗初筛标准，确认完成下列各项： 1. 开放肘静脉通道（IV 0.9 NS） ，留置套管针 是 2. 血常规+血型 是 3. 凝血象 是 4. 血糖+肾功能+电解质 是 5. 血糖+心肌酶谱+心梗定量检查 是 6. 心电图检查 是 7. 预约急诊影像检查 是 8. 通 知 脑 卒 中 病 房 备 班 医 生 是 通知急诊二线时间 年 月 日 时 分（24 小时制） 未通知 备注： 9. 患者预约首次头颅影像为：CT 平扫 MRI+MRA注：若患者为从其他医院转来，且已有 CT 检查 ,可有接诊医生决定是否复查头颅 CT三、影像检查开始时间: 年 月 日 时 分（24 小时制）CT/MRI 平扫提示： 脑梗死 脑出血 其他 急诊实验室检查结果：血糖 mmol/L 白细胞 10 9/L 血小板 10 9/L INR PT s APTT s Fbg g/L 急诊一线医生签名 9急诊二线医生部分一、神内急诊二线医生到达时间： 年 月 日 时 分（24 小时制）二、影像检查完成时间： 年 月 日 时 分（24 小时制）CT/MRI 平扫提示： 脑梗死 脑出血 其他三、患者 NIHSS 评分（影像检查后）： NIHSS 评分 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识 凝视 视野 面瘫 肢体（左上/右上/左下/右下） 共济 感觉 失语 构音 忽视六、实验室检查结果（若患者入病房，由病房医生填写；若返回急诊，则由急诊医生完成）：血糖 mmol/L 白细胞 10 9/L 血小板 10 9/L INR PT s APTT s Fbg g/L 七、 急诊二线医生进一步评估患者是否符合 rtPA 静 脉 溶 栓 入选/排除标准 是 否 （ 若 选 否 ， 勾 选 原 因 ） 1. 发病时间窗6 小时 是 否2. 年 龄 80 岁 是 否3. NIHSS 评分25） 是 否5. 发病时伴有癫痫发作 是 否6. 3 月内有过卒中史 是 否7. 发病时间2h 且既往卒中遗留明显后遗症（mRS2） 是 否 8. 目前或既往 6 个月内有显著出血性疾病 是 否9. 已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 是 否10. 严重中枢神经系统损害病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术） 是 否11. 出血性视网膜病或其他出血性眼部病变 是 否12. 细菌性心内膜炎、心包炎 是 否13. 延长的或外伤性心肺复苏（2min）, 过去 10 天内分娩10或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉 )的穿刺 是 否 14. 急性胰腺炎、已证实的溃疡性胃肠疾病（3 个月内）或严重肝脏疾病，如肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压等 是 否15. 妊娠期或哺乳期者 是 否16. 动脉瘤、动静脉畸形或具有增加出血危险性的肿瘤 是 否17. 实验室检查提示血小板数400mg/dl（22.2mmol/l） 是 否19. 发病前 48 小时内应用肝素，并且 aPTT 超出实验室正常值的上限 是 否20. 近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者，已获得凝血象结果，显示 PT15s 或 aPTT 延长 是 否21.患者在口服抗凝药物（如华法令） ，INR1.5 是 否22. 积极的降压治疗后高血压仍未得到控制（即未低于 180/100mmHg） 是 否23. CT 或 MRI 显示 ICH 或 SAH 是 否24. 平扫 CT 显示大面积梗死早期征象 是 否 25.其他，请备注： 26.患者或家属拒绝签署溶栓知情同意书 是 否（ 上 述 若 有 任 一 条 为 “是 ”， 则 排 除 溶 栓 ）八、患者是否溶栓， 是 否 （ 若 选 否 ， 勾 选 未 溶 栓 原 因 ； 若 选 是 ，勾选患者入组）患者未溶栓原因 患 者 或 家 属 拒 绝 其 他 ， 请备注： 患者溶栓入组 静脉溶栓 动脉溶栓 其他 溶栓时间： 年 月 日 时 分（24 小时制）九、患者去向：A. 收入卒中病房 B. 返回急诊 C.其他 神内卒中病房二线医生签名_11.急性缺血性卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗操作规程（精简版）一、 rt-PA 静脉溶栓治疗程序1、rt-PA 使用剂量为 0.9 mg/kg，最大剂量为 90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的 10在注射器内混匀，1 分钟内团注。将剩余的 90用 0.9%生理盐水稀释至0.2mg/ml 浓度混匀后静点，持续 1 小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以 0.9%生理盐水冲管。2、监测生命体征、神经功能变化。 测血压 q15min2h，其后 q60min22h 测脉搏和呼吸 q1h12h，其后 q2h12h 神经功能评分 q1h6h，其后 q3h18h 24h 后每天神经系统检查 维持血压低于 180/100mmHg。 如果发现 2 次或持续性收缩压180mmHg 或舒张压100mmHg（血压检查间隔至少 10 分钟），则给予拉贝洛尔 10mg 静注，持续 12 分钟以上（注意：如果患者有哮喘、1 度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率180/100mmHg，可每 1015 分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过 150mg。也可给予乌拉地尔 25mg 缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍180/100mmHg，可重复给药（间隔至少为 5 分钟），最大总剂量不超过 50mg。 在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将 250mg 乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5或 10的葡萄糖、5%的果糖或含 0.9的氯化钠的右旋糖苷 40；如用输液泵，将 20ml 注射液（100mg 乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至 50ml。静脉输液的最大药物浓度为 4mg/ml 乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达 2mg/分，维持给药速度为 9mg/小时。 如果初始血压230/120mmHg 并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始舒张压140mmHg ，则：以 0.5g/kg/min 开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达 10g/kg/min，以控制血压10%；2 常见：1%但10%；3 不常见：0.1%但1%；4 罕见：0.01%但0.1%； 5 非常罕见：0.01%19 心肌梗死适应症： 心血管系统异常1 很常见： 再灌注后心律失常，可能危及生命并需要常规抗心律失常治疗 心肌梗死和肺栓塞适应症： 神经系统异常3 不常见： 颅内出血 急性缺血性脑卒中适应症： 神经系统异常2 常见： 颅内出血，以症状性脑内出血为主（可多至 10%的患者） 。但并未显示整体致残率或死亡率因此上升。 心肌梗死、肺栓塞和急性缺血性脑卒中适应症： 免疫系统异常：3 不常见： 过敏样反应，通常为轻度，但在个别病例可危及生命。其表现可以是皮疹、荨麻疹、支气管痉挛、血管源性水肿、低血压、休克和其他与过敏反应有关的症状。一旦出现上述异常，应给予常规抗过敏治疗。在发生过敏样反应的患者中，有相对较大比例者同时服用血管紧张素转换酶抑制剂。目前尚不知晓确定的针对爱通立的过敏反应（IgE 介导） 。在极少数病例中曾观察到一过性、低滴度爱通立抗体形成，但无法确立与之相关的临床意义。 血管异常：1 很常见： 出血2 常见： 瘀斑3 不常见： 血栓栓塞，可导致相关脏器发生相应后果4 罕见： 实质脏器出血4 罕见： 胆固醇结晶栓塞，可导致相关器官发生相应后果5 非常罕见： 眼出血 呼吸、胸部与纵隔异常：2 常见： 鼻出血 胃肠道异常：2 常见： 出血至胃肠道管腔内、恶心、呕吐。恶心和呕吐也是心肌梗死发作时的症状。3 不常见： 腹膜后出血，牙龈出血。 肾脏与尿道异常：2 常见： 泌尿生殖道出血 全身和注射部位异常：1 很常见： 体表出血，通常发生于穿刺处或血管损伤部位 未分类的不良反应1 很常见： 血压下降2 常见： 体温升高 需要手术和其他医学处理：2 常见： 需要输血关于某些严重或常见事件的其他信息在临床试验中，当根据临床常规治疗患者，亦即不行急诊左心导管插入术，则患者偶需输血。20如果有潜在的出血危险尤其是脑出血，则应停止溶栓治疗。因本品的半衰期短，对凝血系统影响轻微，所以一般不必给予凝血因子。大多数出血患者，可经中断溶栓和抗凝治疗，扩容及人工压迫损伤血管来控制出血。如在出血发生的 4 小时内已使用肝素，则应考虑使用鱼精蛋白。对于少数使用保守治疗无效的患者，可输注血制品，包括冷沉淀物，新鲜冻干血浆和血小板，每次使用后应做临床及实验室的再次评估。纤维蛋白原水平为 1 克/升时可输注冷沉淀物。抗纤维蛋白溶解剂可作为最后一种治疗选择。心肌梗死或肺栓塞患者可能会经历与疾病相关的其它不良事件如心力衰竭、再缺血、心绞痛、心跳停止、心源性休克、再梗塞、瓣膜功能异常（如主动脉瓣破裂）和肺栓塞。在溶栓治疗中这些不良事件也曾有报导，可能有生命危险甚至导致死亡。具有同类药理学活性物质的不良反应与其它溶栓剂相同，个别病例报导发生中枢神经系统事件（如惊厥） ，这些事件通常与发生的缺血性或出血性脑血管事件有关。禁忌症本品不可用于有高危出血倾向者，如： 已知出血体质 口服抗凝血药，如华法令 目前或近期有严重的或危险的出血 已知有颅内出血史或疑有颅内出血 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态 有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术） 最近（10 天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺） 严重的未得到控制的动脉高血压 细菌性心内膜炎或心包炎 急性胰腺炎 最近 3 个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史 出血倾向的肿瘤 严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎 最近 3 个月内有严重的创伤或大手术治疗急性心肌梗死时的补充禁忌症：有脑卒中史。治疗急性肺栓塞时的补充禁忌症：有脑卒中史。治疗急性缺血性脑卒中时的补充禁忌症：- 缺血性脑卒中症状发作已超过 3 小时尚未开始静脉滴注治疗或无法确知症状发作时间- 开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善- 经临床（NIHSS25）和/ 或影像学检查评定为严重脑卒中- 脑卒中发作时伴随癫痫发作- CT 扫描显示有颅内出血迹象- 尽管 CT 扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血- 48 小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限- 有脑卒中史并伴有糖尿病- 近 3 个月内有脑卒中发作- 血小板计数低于 100109/L- 收缩压高于 185 毫米汞柱或舒张压高于 110 毫米汞柱，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压- 血糖低于 2.8mmol/L（50 mg/d l）或高于 22.2mmol/L（400mg/dl）儿童及老年患者用药21本品不适用于 18 岁以下及 80 岁以上的急性脑卒中患者。注意事项必须有足够的监测手段才能进行溶栓/纤维蛋白溶解治疗。只有经过适当培训且有溶栓治疗经验的医生才能使用本品，并且需有适当的设备来监测使用情况。建议在备有标准复苏装置和药物的地点使用爱通立进行治疗。老年患者颅内出血的危险增加，因此，对老年患者应仔细权衡使用本品的风险及收益。到目前为此，本品用于儿童的经验还很有限。如同其他所有溶栓剂，应该慎重权衡预期治疗收益和可能出现的危险，特别是对于以下患者: 较小的近期损伤，如活组织检查、主要血管的穿刺、肌肉注射及心外按压 在禁忌症中未曾提及的出血倾向 避免使用硬质导管治疗急性心肌梗死时的补充注意事项：本品的用量不应超过 100 毫克，否则颅内出血的发生率可能增高。应确保本品的剂量遵从本说明书中用法和用量的规定。本品重复用药的经验有限，使用本品一般不引起过敏反应。如发生过敏样反应，应停止滴注本品并给予相应的治疗。应该慎重权衡预期治疗收益和可能出现的危险，特别是对于收缩压高于 160 毫米汞柱的患者。治疗急性肺栓塞时的补充注意事项：同急性心肌梗死治疗。治疗缺血性脑卒中时的补充注意事项：特别注意只有神经专科已经过培训的且有经验的医师才能进行相应治疗。特殊注意事项，收益/风险比可能下降 ：与治疗其他适应症相比，本品用于急性缺血性脑卒中治疗时颅内出血的风险明显增加，因为出血主要发生在梗塞部位。需特别注意以下情况： 所有禁忌症中包括的事项以及所有可能增加出血风险的情况 微小的尚无症状的脑动脉瘤 预先经阿司匹林治疗且症状发生后没有及时给予本品治疗的患者可能有更大的脑出血的风险。在这种情况下，本品的用量不得超过 0.9 毫克/公斤体重（最大剂量 90 毫克） 。如果症状发生已超过 3 小时，则患者不得再用本品治疗（参见禁忌症） ，因为不良的收益/风险比值主要基于以下情况：- 随着时间推移，预期的阳性治疗效果会下降- 预先经阿司匹林治疗的患者其死亡率增加- 症状性出血的风险增加临床经验证明应当在治疗过程中进行血压监测且需延长至 24 小时。如果收缩压超过 180 毫米汞柱或舒张压高于 105 毫米汞柱，建议进行静脉内抗高血压治疗。在有卒中史或其糖尿病未得到控制的患者，本品治疗的获益降低，但是这些患者仍然可以从治疗中受益。22对于非常轻度的脑卒中患者，治疗风险超过收益（参见禁忌症） 。对于非常严重的脑卒中患者，其脑出血风险和死亡率均增高（参见禁忌症） ，不得使用本品治疗。广泛性梗塞的患者其预后不良的风险很高，包括可能出现严重出血和死亡。对这些患者，应仔细权衡收益/风险比。随着患者年龄、脑卒中严重性和血糖水平的增高，其预后良好的可能性下降而发生严重功能缺陷、死亡或脑出血的可能性增加，与治疗本身无关。年龄 80 岁以上，严重脑卒中（经临床诊断或影像学诊断）及血糖基础值小于 50mg/dl 或大于 400mg/dl 的患者不得使用本品治疗（参见禁忌症） 。其它特殊注意事项缺血部位的再灌注可诱发梗塞区域的脑水肿。由于可能导致出血风险增加，在本品溶栓后的 24 小时内不得使用血小板聚集抑制剂治疗。妊娠与哺乳妇女用药妊娠和哺乳妇女使用本品的经验非常有限。对于急性的危及生命的疾病，应权衡收益与潜在危险。静脉给予药理上的有效剂量对妊娠动物无致畸作用。每天按超过 3 毫克/公斤体重给药，可诱发家兔胚胎毒性反应（胚胎死亡、发育迟滞） 。剂量超过每日 10 毫克/公斤体重，对大鼠围产期发育或生殖参数没有影响。目前尚不知晓爱通立是否能够泌入乳汁。儿童用药目前，儿童使用本品的经验还很有限。老年患者用药参见注意事项。药物相互作用在应用本品治疗前、治疗同时或治疗后 24 小时内使用香豆素类衍生物、口服抗凝剂、血小板聚集抑制剂、普通肝素、低分子肝素和其它影响凝血的药物可增加出血危险（参见禁忌症） 。同时使用血管紧张素转换酶抑制剂可能增加过敏样反应的危险。在出现如此反应的患者中，有大部分患者正在同时使用血管紧张素转换酶抑制剂的治疗。药物过量尽管本品具有相对纤维蛋白特异性，但过量后仍会出现显著的纤维蛋白原及其它凝血因子的减少。大多数情况下，停用本品治疗后，生理性再生足以补充这些因子。然而，如发生严重的出血，建议输入新鲜冻干血浆或新鲜全血，如有必要可使用合成的抗纤维蛋白溶解剂。配伍禁忌配制的溶液可用灭菌生理盐水（0.9%）按 1:5 稀释。但是不能继续使用注射用水或用碳水化合物注射液如葡萄糖对配制的溶液作进一步稀释。本品不能与其它药物混合，既不能用于同一输液瓶也不能应用同一输液管道（肝素亦不可以） 。规格20 毫克包装盒内有一个含 20 毫克活性成分（干粉总重 933 毫克）的小瓶及一个内装 20 毫升注射用水的注射用小瓶。2350 毫克包装盒内有一个含 50 毫克活性成分（干粉总重 2333 毫克）的小瓶及一个内装 50毫升注射用水的注射用小瓶。有效期三年贮存注意事项保存于原始包装中，避光。低于 25贮存。溶液配制后，推荐立即使用。已经证实配制好的溶液能够在 28C 保持稳定 24 小时，勿冷冻。批准文号进口药品注册证号：生产企业生产厂：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG地址：Birkendorfer Strasse 65, 88397 Biberach, Germany（德国）国内联系单位：上海勃林格殷格翰药业有限公司上海市浦东大道 138 号永华大厦 22 层邮编：200120电话真京办事处：北京市新源南路 6 号京城大厦 1602 室邮编：100004电话真州办事处：广州市环市东路 371-375 号 世界贸易中心大厦南塔 1110 室邮编：510095电话真存放于儿童伸手不及处！本爱通立说明书由上海勃林格殷格翰药业有限公司提供24急性缺血性卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗剂量表体重（kg）用量（0.9mg/kg）先 10%静推（mg=ml ）后 90%静注（mg/ml）后 90%需要配比的0.9%生理盐水（ml）40 36.00 3.60 32.40 130.00 41 36.90 3.69 33.21 133.00 42 37.80 3.78 34.02 136.00 43 38.70 3.87 34.83 140.00 44 39.60 3.96 35.64 143.00 45 40.50 4.05 36.45 146.00 46 41.40 4.14 37.26 149.00 47 42.30 4.23 38.07 152.00 48 43.20 4.32 38.88 156.00 49 44.10 4.41 39.69 158.00 50 45.00 4.50 40.50 162.50 51 45.90 4.59 41.31 1