急性胰腺炎诊治演示文稿

急性胰腺炎的诊治指南李荣萍2004年中华医学会消化分会关于急性胰腺炎诊治指南概念各种原因引起的以 胰酶激活胰酶激活 、 胰胰腺局部炎症腺局部炎症 反应为主要特点，伴或不伴有其他器官损害的疾病。根据病情轻重分为 轻症和重症轻症和重症 。 轻症多具有自轻症多具有自限性限性 ，预后较好， 重症病情凶险重症病情凶险 ，总死亡率在 5-10%。诊 断 标 准2004年中华医学会消化分会关于急性胰腺炎诊治指南AP： 具有具有 急性持续性急性持续性 上腹痛上腹痛 ， 血清淀粉酶升高血清淀粉酶升高 正常上限正常上限 3倍以倍以 上，伴或不伴有影象学改变，上，伴或不伴有影象学改变， 排除排除 其他疾病者 。 强调临床表现、血清淀粉酶在诊断强调临床表现、血清淀粉酶在诊断 AP中的重要地位。中的重要地位。MAP： 符合符合 AP诊断标准，同时诊断标准，同时无无 胰腺局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）胰腺局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）无无 器官功能障碍（肾衰、呼衰、循环衰竭等）器官功能障碍（肾衰、呼衰、循环衰竭等）Ranson评分评分 3 项项 or APACHE II评分评分 8分分CT分级为分级为 A、 B 、 C级。级。SAP： 符合符合 AP诊断标准，同时诊断标准，同时有有 胰腺局部并发症胰腺局部并发症 or有有 器官衰竭器官衰竭 orRanson评分评分 3项项 or APACHE II评分评分 8分分 or CT分级为分级为 D、 E级。级。2004年中华医学会消化分会关于急性胰腺炎诊治指南诊 断 标 准1. 肾肾 功能功能 衰竭衰竭 ( 血清肌酐血清肌酐 176.8 umol/L） or2. 呼呼 吸衰竭（吸衰竭（ PaO2 60mmHg） or3. 休克休克 ( 收缩压收缩压 80 mmHg，持续，持续 15 min) or4. 凝血凝血 功能障碍功能障碍 ( 凝血酶原时间凝血酶原时间 45 s) or5. 酸碱酸碱 失衡（剩余碱失衡（剩余碱 4 mmol/L，持续，持续 48 h) or6. 败血症败血症 (T38.5C、 WBC16.0109/L，血，血 / 抽取物细菌培抽取物细菌培养阳性养阳性 ) or7. 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 (T38.5C、 WBC12.0109/L、剩、剩余碱余碱 2.5 mmol/L, 持续持续 48 h， 血血 / 抽取物细菌培养阴性抽取物细菌培养阴性 )。SAP 患者发病后患者发病后 72 h 内出现下列之一者内出现下列之一者 : 暴发性胰腺炎暴发性胰腺炎 (Fullnillate Pancreafitis)或早期重症或早期重症 AP Ranson 评分系统评分标准6 cm ，且有压迫现象和临床表现，可行 穿刺引流 或 外科手术引流 。6. 胰腺 脓肿 是 外科手术干预 的绝对指证。7. 上消化道 出血 ，可应用 制酸剂 ，如 H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂。治 疗十三、 手术治疗1. 坏死胰腺组织 继发感染 者考虑外科手术。2. 重症病例，经过 72 h重症监护和强化保守治疗，患者的病情仍未稳定或进一步 恶化，是进行 手术治疗 或 腹腔冲洗 的指征。治 疗持续性血液净化持续性血液净化 (Continuous B lood purification ,CBP，尚未纳入指南 )n CBP作用机制 ： 恢复 器官 灌注 和 微循环 、 清除炎症介质 、 减轻第三间隙水肿 、 维持水电酸碱平衡 。n 实验证据 ：1. 大量动物实验证明 常规剂量 血液滤过 无效 ， 高容量 血液滤过治疗 SAP可以 提高生存率 。但近期又有学者用 低容量 (1 000 mlh21 )和 高容量 (4 000 mlh21 )持续性血液滤过 (CVVH)治疗早期 (起病 48 h内 ) 和 晚期 (起病 96 h后 ) SAP患者，得到 相似 的研究结论 。2. 有临床研究证实 CVVH治疗 SAP伴有多器官功能障碍(MODS)有效 。3. 日本提出把 早期连续性血液透析滤过 (CVVHDF)作为 预防SAP 患者发生 MODS的循证医学 C级建议 。治 疗持续性血液净化 (CBP，尚没有纳入指南 )n 时机 ： 至今 尚无定论 有学者认为 SAP合并 MODS、 APACHE 评分 12分 者，宜用 CBP；需用CBP 者 宜早 应用。 SAP起病后 48 72 h之内为 “治疗窗 ”，在细胞因子未达到高峰前应用 CBP可提高 SAP治愈率。 n 方式方式 ： 主张以 CVVH或 CVVHDF为主， 但治疗方式、剂量意见不一。 n 停滤指征停滤指征 ： CBP在临床应用多年以来，在停滤指征上一直 未能达成共识未能达成共识 。 1. 大多数学者 根据临床经验根据临床经验 决定，一般在患者度过危险期， 生命体征相对平稳的情况下结束治疗或隔日一次行 8 12 h CVVH 或改为血液透析，大部分患者病情都能逐渐好转。2. 有学者将 CBP在治疗 SAP时将 心率心率 90 /min、 呼吸呼吸 20 /min作为停止治疗的指标。 3. 亦有依据患者的 生化指标生化指标 及 临床临床 症状、体征情况，来决定何时停止治疗。小 结n 急性胰腺炎分轻症 /重症两型，病情评估对患者预后判断、指导治疗至关重要；n 凡是符合急性胰腺炎诊断标准、 Ranson评分 3项或 CT分级 D 、 E级者均属于重症急性胰腺炎；n 重症急性胰腺炎治疗采取以维持器官功能为中心的非手术治疗措施，对积极保守治疗效果欠佳，出现病情恶化、坏死感染、梗阻加重、怀疑穿孔等情况时需考虑介入、内镜及外科手术