床边心电监护-教案之四1

床边心电监护床边心电监护-心电图基础知识讲座广西医科大学三附院心电图室广西医科大学三附院心电图室目前，心电监护技术及含有心电监护的各种仪器设备已广泛应用到临床，这对指导临床诊断、治疗，特别是危重病人的诊断、治疗及抢救起着十分重要的作用。鉴于不少医护人员对心电监护尚缺乏系统知识，本文就床边心电监护的概念、目的意义、导联种类与选择原则、主要监护内容及注意事项介绍如下：一、床边心电监护的概念床边心电监护是在病床边对被监护者进行持续或间断的心电监测。它是心脏监护的重点内容。自 1962年 Melter和Day分别创立了冠心病监护病房 (CCU)以来，国内外均先后开展了床边心电监护。目前心电监护已广泛应用到临床各种危重病（重病监护病房 -ICU） 和非危重病的监护，各种手术、特殊检查与治疗的监护。 由于床边心电监护的开展，提高了临床诊断水平与医疗质量，大大提高了危重病人的抢救成功率，起到预防及减少医疗事故或医疗纠纷的作用，也减轻了医护人员劳动强度，提高了工作效率。为了进一步发挥心电监护对临床诊断、治疗的指导作用，每个医院都应该要求专职的心电图医师、专职的 CCU、 ICU医师、护士，以及其他的医护人员都必须掌握好这门技术。心电监护可根据不同的条件、不同的场合灵活选用不同类型的心电监护机。一般短时间或应急监护可用普通心电图机。这是最简单的心电监护仪器。它既可以做常规 12导联心电图，观察有无心肌损害、心肌缺血、急性心肌梗死（AMI） 及定位，又能追踪各种心律失常。但用普通心电图机监护必须放四肢电极，不方便其它医疗操作，故较长时间的监护要使用专门的心电示波器、特别示波器协同记录仪的监护器。有回忆记录（前 515秒）者更好。它可随时观察心电变化外，尚可随意记录心电波形和心律失常部分，作为临床诊断、会诊的依据，也有利于前后对比，有利于意外医疗事故的分析及原因判断。有回忆记录者更有利于心律失常的分析及其发生机制的研究。有条件的医院还可选用无线遥控或有线 “系统心电监护 ”系统（中心心电监护系统）及心电监护电话传输系统，可同时监护多名患者。既方便管理，又节省人力。二、心电监护的目的意义设置 CCU的最初目的是对 AMI病人进行心电监护，及时发现并治疗这些病人容易发生的室性心律失常。但目前不少医院除建立CCU病房外，还建立了 ICU病房，除监护AMI外，对其它容易产生严重心律失常的疾病，如脑血管意外、高血压危象、心包填塞、急性肺水肿、急性肺栓塞、心源性休克、心肝肾肺功能衰竭，以及严重的创伤、炎症、中毒、水电解质混乱等心脏病与非心脏病患者也使用了心电监护。 此外，各种手术，特别是心胸、食道、颅脑手术的术前、术中、术后及各种特殊检查（心导管、支纤镜等内腔镜检查）、治疗（反搏、电击复律、高压氧仓、各种射频消融术）也要进行心电监护。如此广泛地使用心电监护其目的主要还是心律失常的监护。其次能及时检出这些患者是否合并心绞痛、心肌缺血、电解质混乱，以至心肌梗死。其临床意义在于迅速发现与治疗潜在的致命的心律失常、心肌缺血及心肌损害，降低各种疾病的病死率，提高危重病人抢救成功率，并确保手术、特殊检查与治疗的安全。有 三、常用监护导联、电极安置及选择原则目前床边心电监护常用导联有：常规心电图导联系统、双极胸导联、及四角五电导联三大类。1、 1、 心电监护导联及其电极安置： 常规心电图导联 ：可用 12导联中任何一个导联进行监护。常用 、 V1导联，最好用 V1导联。 双极胸导联 ： 双极胸导联一般使用一组三条线的专用导联线。每组导联线终末分别有红黄黑、红绿黑或黄白黑等三色标志，或导联线联合处有 “+”、 “”标志。如其联合处标出 LL、 LA、 RA标志者， LL为正极， RA为负极， LA为地极，如不标明 “+”、 “”及英文代号，通常黄、绿色为正极，红色或白色为负极，黑色为地极或无关电极。也可用 12导联线设置双极胸导联。1、次 常用 双极胸导联 有：McL1导联：亦称改良 CL1导联，与MV1导联相同。正极置于 V1导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处；Mcl6导联：正极置于 V6导联位置，负极置于左锁骨下窝处或左肩，地极置于右锁骨下窝处；1、 MV5导联：也称 Cm5导联 ., 正极置于V5导联位置，负极置于胸骨柄处， ,地极置于 V5R或 V1下一肋间。CC5导联：用常规 12导联线时左下肢电极（ +）置于 V5处，左上肢电极（ ）置于 V5R处，用 导联监护。临床常用三线导联线连接，正负极接法与此同，地极则放在胸骨柄处。此导联为三通道运动负荷试验常用导联。如地极放在上腹部正负极连线中点则称为季肋导联或起搏监护导联。Cm1导联：正极置于 V1导联处，负极置于胸骨柄左侧，地极置于右锁骨中线第五肋间；CR1导联： 正极置于 V1导联处，负极置于右上肢。如负极放在右锁骨外端下方之窝内，地极放在左锁骨外端下方，称为改良 CR1导联。（ 3）四角导联： 也称 “四角五电导联 ”。可用常规 12导联线监护，右手电极置于右肩，左手电极置于左肩，右脚电极置于右侧腋前线肋缘处，左脚电极置于左侧腋前线肋缘处， V1电极置于 V1处。一般选用 、 V1导联监护。目前四角五电导联已使用专用五线导联线，常用于CCU或 ICU监护，电极放置与上相似。 1） 办人 四角五电导联导联线末端分别标有RA、 RL、 LA、 LL及胸电极（ V） 代号， RA放在右锁骨外 1/3下方， RL放在右侧腋前线肋缘处， LA放在左锁骨外 1/3下方， LL放在左侧腋前线肋缘处， V电极常放在 V1。 部分在五条线上分别标有两组 “+”、 “” 标志，中间线为地线。电极分别按上述原则放置。目前 12导联动态心电图系统与平板运动试验 12导联监护系统也使用四角导联为基础，外加 6个胸导联，称为模拟 12导联。2、心电监护导联电极放置原则： 心电监护导联种类繁多，重要的是记住电极的极性。因为正常心电向量是指向左下，所以不管什么导联，正极总是位于负极的左侧或下方。如把正负极调换，记出的心电图图形完全相反，使习惯于常规观察者发生观察困难。3、心电监护导联选择原则： 导联选择应根据病人的监护目的选用。其原则有： （ 1）不影响常规心电图复查。 即胸电极不宜放在正常 V1 V6导联的位置。宜放在下一肋间的位置； （ 2）不影响心脏检查及应急抢救措施的实施。 如心脏听诊、胸外按压、电击复律等。对可能要采取这些措施者要避开前胸部各导联； （ 3）不影响手术区消毒及手术。 对胸部手术者负极可放在右肩部或右肩岬区，正极放在左下腹部或左侧腰部，地极防在左肩处； （ 4）有利于心律失常的观察 。心律失常是监护的主要目的，监护要选用提供信息最多的导联。常用 V1或类似 V1的模拟导联。如 MV1、 McL1、 CR1等导联。四、心电监护的主要内容严重心律失常为危重病员的常见症状，也是诊断与监测的主要项目。特别心脏急症中一部分患者病情凶险多变，在症状出现后立即或数分钟后转入危殆状态。其病因最常见的是 AMI及严重心律失常。这样严重心律失常就成为 AMI与非 AMI患者心电监护的主要内容。具体监护内容主要有以下方面。1、观察患者有无心搏骤停的心电表现， 以确定需不需要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有： （ 1） 心室停搏。完全心脏停搏时，心电图呈一条直线，不完全停搏时，可偶见 QRS-T波或P- QRS-T波，或在房颤基础上偶见 QRS-T波； （ 2） 心室颤动； （ 3） 心室扑动； （ 4） 慢而无效的心室自搏律； （ 5）电机械分离。 监护中遇到这种情况立即进行心脏复苏抢救，有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救过程中要严密观察心电反应，以指导抢救与用药。特别要注意有心电监护的情况下，除非心电图转为典型的 P- QRS-T波，或快速心房纤颤有典型的 QRS-T波，心室自主搏动频率 40次 /分以上，否则不要中断人工心脏按压与人工呼吸去作无谓的心脏听诊，确实需要观察按压效果可触摸大动脉是否搏动。2、观察患者有无显著缓慢的心律失常与传导阻滞， 特别是伴有阿 -斯氏综合症的心动过缓。其内容包括： （ 1） 窦性心动过缓。心室率小于 50次 /分，特别伴有低血压者要给予治疗； （ 2） 房室传导阻滞。 AVB一般不需处理， AVB要严密观察。 AVB作为一个独立危险因素可作心室起搏或准备好心室起搏措施，同时积极治疗； （ 3）心室内传导阻滞。 危重病人，特别是 AMI患者的完全性左束支传导阻滞、病前无右束支传导阻滞而监护中发现完全性右束支传导阻滞、双束支或三束支阻滞者，可能发展至 AVB， 要密切观察，特别需做外科手术或手术后的患者。 AMI并发双束支以上阻滞预后严重，应采取积极的措施治疗。3、观察患者有无其它过速性心律失常与早搏。 其内容有：（ 1）窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等室上性心律失常。任何快速性心律失常（ 150次 /分）可增加心肌氧耗量，心室舒张期充盈时间短，影响心血排出量，减少冠脉灌注，扩大梗死范围，引起或加重心衰，应给予高度重视，特别原有心脏病及心肌梗死患者； Holter证实室速蜕变为室颤、室扑是大多数患者心室骤停的发生机制。因此，心室率极快（ 150次 /分）和 /或动脉压降低者需立即采取措施；（ 3）早搏，主要是 Loun分级 级以上的室性早搏的监测。但心肌缺血时室颤阈值常常降低，一些良性的室早可诱发室颤，故一旦出现室早 5次 /分立即采取措施治疗。4、其它监护内容： 连续心电监测随时可观察到有无 ST-T改变（演变），以确定患者有无心绞痛、心肌缺血、心肌损害，以至心肌梗死。 12导联心电监测ST抬高总和、异常 Q波导联数等尚可测算 AMI的预后。此外，尚可观察有无低血钾与高血钾的典型 U波与 T改变、容易致室速室颤的 RonT、明显 的 Q-T延长及显著 Q-T间期缩短（ Q-Tc300ms)等现象。五、心电监护的注意事项1、报警设置： 监护时预先在报警档内规定心率的上下限，超过或低于此限就会发生噪音或声光警报。较好的仪器能发现心率失常并自动报警。报警心率最合适的安排是 110次 /分或 50次 /分，不同的病种要求不一。2、观察与记录： 一般情况下刚上监护时与终止监护时应记录一段 1015 秒的心电图，其他时间观察示波图像。如有心律失常或心律失常治疗的前后则开动记录器记录一段心电图。进行心肺复苏抢救时应连续或按需要间断描记心电图，并把心脏按压、除颤、给药的时间记录在心电图上。必要时定时记录，每隔 1