心源性休克

急性心肌梗死合并心源性休克-新的范式和治疗进展黄深cardiogenic shock 目的v1.明白心源性休克的机制；v2.鉴别心源性休克的症状和体征；v3.能够评价和治疗心源性休克。cardiogenic shock 心源性休克意味着什么？通常为心肌的损伤和收缩功能的丧失；心脏低灌注无法将足够氧气输送至重要的组织器官。定义：( 1) 血流动力学异常 : 收缩压 30mmHg 持续 30 min, 心脏指数在无支持状态下 15 mmHg。( 2) 周围组织低灌注状态 : 四肢湿冷、尿量少 20mmHg（ 10-15mmhg）v 室间隔左偏影响左室充盈，使左房压升高；v 改变左室几何结构，影响收缩功能cardiogenic shock 右心室功能不全v 再灌注治疗效果与左室梗死相同v 死亡率与左室功能不全相同cardiogenic shock 对经典范式的质疑v1.左室 EF值和左室形态波动范围大，平均 EF值为 30%，中度受损。cardiogenic shock 对经典范式的质疑v2.系统血管阻力（ SVR）没有升高（ 1350-1400dyne/s/cm-5） ,正常 800-1200dyne/s/cm-5；v3.很多心源性休克的患者临床上有系统性炎症反应（ SIRS）的证据；v4.很多幸存者心功能为 I级。cardiogenic shock 新的范式cardiogenic shock NO及过氧亚硝酸盐的作用v1.直接抑制心肌收缩v2.抑制非缺血部位心肌线粒体的呼吸功能v3.影响糖代谢v4.致炎作用v5.降低对儿茶酚胺的反应性v6.诱导系统血管扩张cardiogenic shock 医源性休克cardiogenic shock 心源性休克危险评分Am Heart J 2010;160:443-50cardiogenic shock 心源性休克的诊断v1.病史和体查v2.心电图改变v3.X线胸片v4.实验室检查v5.动脉血气分析v6.肺动脉插管血流动力学监测cardiogenic shock 临床表现器官系统 心排量 心排量 （代偿） 心排量 代偿） 中枢神经系统 烦躁，模糊 躁动、糊涂、昏睡（迷）呼吸 呼吸深快 呼吸深快 代谢 代偿性酸中毒 失代偿性酸中毒 胃肠 蠕动 肠麻痹肾（尿液） 比重 ，量 少尿 少尿，无尿皮肤 微血管再充盈慢 四肢厥冷 花斑、青紫、四肢冷湿心血管 心率 心率 脉细速 心率 血压 脉不易摸 cardiogenic shock 诊 断( 1) 血流动力学异常 : 收缩压 30mmHg 持续 30 min, 心脏指数在无支持状态下15 mmHg。( 2) 周围组织低灌注状态 : 四肢湿冷、尿量少 30ml/ h 、神志改变。cardiogenic shock 心电图cardiogenic shock 休克的监测无创性监测：精神状态，呼吸 心率 ,血压 ,瞳孔SaO2、末梢循环体温、直肠末梢皮肤温差，有否奔马律，肺部罗音，肝及 NS体征ECG， 2-DE。休克的监测有创性监测：中心静脉压肺楔压；动脉内血压；心排量；血气；血生化；导尿；床边摄片。cardiogenic shock 休克的监测v生命指征： 根据病情每 10 15分钟监测 l次，稳定后可改为 1 2小时记录 1次。同时也应严密观察皮肤色泽、末稍循环情况以及尿量等。v持续心电监护及血压监测： 及时了解患儿心率、心律、血压改变。平均血压应维持在 7.8 0.4kPa（ 60 80mmHg）。定期进行血气分析。v导尿： 测定每小时尿量。休克时尿量常小于0.5ml/kg.h，治疗后尿量增加，是治疗有效的重要指标。cardiogenic shock 休克的监测v中心静脉压（ center venous pressure, CVP ) ：主要反映回心血量和右心室功能，可代表右心前负荷。 CVP有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克，对决定输液的种类和输液量、输液速度以及强心剂、利尿剂的应用提供重要依据。 CVP的正常值为 5 12mmHg，低于 5mmHg提示血容量不足；高于 12mmHg说明输液过多，右心衰竭。cardiogenic shock 休克的监测v肺动脉楔压 （ pulmonary arterial wedge pressure， PAWP）： 主要反映左室舒张末期压及左心功能，可代表左心前负荷。其正常值为 1.04-1.56kPa (8-12mmHg）。 PAWP升高时提示肺淤血、肺水肿及左心衰竭；低于 l.04kPa时提示血容量不足； PAWP上升至2.6kPa（ 20mmHg）时提示轻至中度肺淤血；3.25kPa（ 25mmHg）时为中到重度肺淤血；超过3.9kPa（ 30mmHg）提示可发生肺水肿。cardiogenic shock 休克的监测v心排量： 由股静脉插入热稀释导管至肺