第十二章 妊娠晚期出血1

第 十二章 妊娠晚期出血包医二附院妇产科教研室第一节 胎盘早剥n 妊娠 20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称 胎盘早剥（ placental abruption)前 言n 妊娠晚期严重并发症n 起病急n 发展快n 处理不当可危及母儿生命n 发病率：国外 1%2%， 国内 0.46%2.1%一、病因n 1、孕妇血管病变 如 重度子痫前期n 2、机械性因素 如 外伤、脐带过短、羊膜腔穿刺n 3、宫腔内压力骤减 如双胎、羊水过多n 4、子宫静脉压突然升高 仰卧位 低血压 静脉压升高 胎盘后血肿 胎盘早剥二、 病理n主要 病理变化底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处分离。n分为显性、隐性及混合性病理类型n显性剥离 (revealed abruption) 底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液冲开胎盘边缘沿胎膜与宫壁之间经宫颈管向外流出。病理类型n隐性剥离 (concealed abruption) 胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先露固定于骨盆入口，血液积聚于胎盘与子宫壁之间。病理类型n混合性出血 （ mixed bleeding ) 当出血达到一定程度时，血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。 子宫胎盘卒中n 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，称uteroplacental apoplexynCouvelaire uterus胎盘早剥与 DICn 剥离的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶，进入母血循环，激活凝血系统，导致DIC，微血栓形成，造成脏器损害。继续发展，促凝物不断进入母血，激活纤溶系统，产生大量 FDP,引起继发纤溶亢进。 三、 临床表现及分类：分 3度n1度 ：剥离面小，腹痛无或轻、贫血不明显、子宫软、胎位清、胎心好、胎盘母体面有凝血块及压迹。三、 临床表现及分类：分 3度n 2度： 剥离面 1/3左右，腹痛程度与胎盘后积血成正比，阴道流血无或少，且与腹痛程度不符。子宫大、压痛明显、宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。三、 临床表现及分类：分 3度n 3度 ： 剥离面超过 1/2左右，临床表现加重，可有休克症状（恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等）。 子宫硬如板状 ，胎位不清，胎心消失。四、辅助检查nB超 ： 胎盘：与宫壁之间液性低回声区，胎盘异常厚，边缘列开。 胎儿宫内状况：胎心、胎动等。n化验 ：血常规、凝血系列、必要时 DIC系列。五、 诊断与鉴别诊断n根据病史、症状、体征、实验室检查诊断。n1度：与前置胎盘鉴别， B超可鉴别。n2度：与子宫破裂鉴别。六、并发症n 1、 DIC： 子宫出血不凝或软，皮肤、黏膜出血，伴有死胎时更易发生。n 2、 产后出血： 子宫胎盘卒中 和 DIC时更易发生。n 3、急性肾功衰：胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病，并发 DIC、产后出血更易发生。七、 对母儿影响n母：剖宫产率、贫血、产后出血率、 DIC率 n儿：胎儿窘迫 新生儿窒息、早产、围产儿死亡。八、 治疗n1、 纠正休克 ：开放液路、补充血容量、改善血循环。必要时输新鲜血。 HCT提到 0.3以上，尿量 30ml/h。n2、 及时终止妊娠 ：根据病情、胎儿状况、产程进展等决定分娩方式。 （ 1） 阴道分娩n一般情况良好，宫口以扩张，估计短时间内能经阴道分娩。n注意观察：心率、血压、宫底高度、阴道流血量、胎儿状况，病情加重或胎儿窘迫时剖宫产。（ 2） 剖宫产n 适应症 ： 2度 ：初产妇、不能在短时间内经阴道分娩者。 1度 ：胎儿窘迫者。 3度 ：病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者。n 注意 ：剖宫产时促进子宫收缩，必要时行子宫次全切。3、并发症的处理n凝血功能障碍 ：补充凝血因子、肝素抗凝、抗纤溶。n肾功衰 ：扩容、利尿、血液透析。n产后出血：促进宫缩、按摩子宫、补充凝血因子、必要时切除子宫。要求掌握n定义n病理n临床表现、诊断及鉴别诊断n处理原则及对母儿影响第二节 前置胎盘n 妊娠 28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为 前置胎盘（ placenta previa）一、 病因n1、 endometrium损伤：刮宫、分娩、手术。n2、胎盘面积过大：多胎n3、胎盘异常：副、膜状胎盘n4、受精卵发育迟缓二、 分类 根据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为 3类n1、 完全性 ： complete placental previa 胎盘组织完全覆盖宫颈内口，又称中央性 前置胎盘。n 2、 部分性 ： partial placental previa 胎盘组织部分覆盖宫颈内口 。n 3、 边缘性 ： marginal placental previa 胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口 。三、 临床表现n1、 症状： 妊晚期或临产后无诱因、无痛性、反复的阴道流血。n 出血早晚 、出血多少与类型有关 中央型 ：出血早（ 28周左右） 、出血多（严重时休克）。 边缘型 ：出血晚、出血少。 部分型 ：界于二者之间。三、 临床表现n 2、 体征与出血量密切相关n 一般情况 与出血量有关，出血多时可休克（大出血时，面色苍白、脉搏细数、血压下降）。n 腹部检查 ：子宫大、小，软、硬，压痛与出血量有关，易发胎位异常、胎儿窘迫、胎死宫内。四、 诊断n 1、病史：宫腔操作史、吸烟、多胎。2、辅助检查： B超查胎盘下缘与宫颈内口的关系，如妊娠中期 B超检查发现胎盘前置者，不宜诊断前置胎盘，而应称胎盘前置状态。n 3、产后检查胎盘和胎膜：陈旧血块附着，或 胎膜破口距胎盘边缘距离 7cm。五、 鉴别诊断n轻型 胎盘早剥