常见心电图鉴别和诊断

常 见 心 电 图卫生队：冯朝申心电图的波形、波段命名及意义一、正常心电图图形与正常值正常值： P 时限 (宽度 )0.11sP 振幅 肢导联 0.25mV 胸导联 0.20mV(一 ) P波 代表左右心房除极的电位和时间正常 P波 在各导联上形态I 、 II 、 avF、 V3 V4 均 直立III 、 avL、 V1 V2 直立、倒置或双向 avR 倒置正常心脏 P 波心衰时左房扩大 P波V1、 1左房肥大 P 波 、 AVL111V1 心房肥大 与 P波正常心脏 P 波心衰时右房扩大 P波V1、 1右房肥大 P 波 、 AVL111V1 心房肥大 与 P波(二 )P-R间期代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值： P-R0.12 0.20s (与心率快慢有关 )心率越快 P-R越短 反之越长P-R0.22s 房室传导阻滞(三 ) QRS波群 左右心室除极时间和电位变化(1)命名：QRS波群中第一个向下的波前向下的波 - Q波 QRS波群中第一个向上的波 - R波R波后向下的 波 - S 波 QRS均向下 - QS波S后向上的波 -R波 R后向下的波 -S波振幅较大者英文大写 Q.R.S 反之用小写 q.r.s(2)时间：QRS： 0.06 0.10s 0.10s QRS0.12s 心室肥大 室内阻滞左室肥大R V5、 V6 2.5mV R V5 + S V1 男 4.0mV 女 3.5mVR avL 1.5mV R avF 2.0mVR I 1.5mV R I + S III 2.5mVR为主 T低平 双向 倒置 ST可压低 0.05mV以上S为主 T直立右室肥大(1 ) R V1、 V3 R/S1(2 ) R V1 + S V5 1. 05mV 重症 1.2mV(3 ) 电轴右偏 90o (AVF) 重症 110o (III)双侧心室肥大(1 ) R V5 增高 R V5 + S V1 4.0mV(男 ) 3.5mV(女 )(2 ) 同时有右室肥大图形 V1、 V3 R / S 1ST - T改变与心肌缺血ST移位 0.05mV才有诊断意义 水平型下移 下斜型下移 上斜型下移水平型、下斜型 意义更大变异性心绞痛 -透壁性心肌缺血 (全层累及 )ST抬高 类似 MI的损伤电流 除心肌缺血外可引起 ST改变：心肌炎、心肌病、心包炎、药物、电介质等功能性改变等 (过度呼吸、恐惧等 )T波 改变与心肌缺血心内膜心肌缺血高大 T与 QRS方向一致心外膜心肌缺血T波与 QRS方向相反心肌梗死(一 )缺血型 T波改变(1)T与 QRS主波方向相反(2)上升支与下降支对称(3)顶端呈尖耸箭头状(4)超急性期 -持续时间短： T 波 高耸、正向(二 )损伤型 ST改变正常心肌与损伤心肌产生电位差 -损伤电流 受损心肌不能或不完全除极 -除极受阻 -ST移位心电图特点：(1)ST段抬高(2)与 T融合(3)弓背向上“ 单向曲线 ”(三 )坏死型 QRS改变细胞坏死 -不能产生动作电位 -无电流 -异常 Q波心电图特点： (1)QRS呈 QS或 Qr型(2)Q0.04s 1/4RA M I 心电图演变早期 数分钟数小时 缺血型和损伤型变化急性期 数小时数天 (数周 ) 损伤坏死型图形ST呈弓背抬高 出现病理性 Q波亚急性期 数周数月 ST降至基线 倒 T变浅 Q继续存在陈旧期 数月数年 ST-T无变化 永久性 Q波存在心肌梗塞的定位诊断根据具体相关导联表现确定：前间壁 - V1、 V2 、 V3前壁 - V3、 V4 、 V5广泛前壁 - V1 V6下壁 - II、 III、 avF高侧壁 - I avL后壁 - V7-V9镜向导联 V1、 V2、 V3R R波增高右室 - V3 R - V5 R心内膜下 -ST 压低伴倒 T (非 Q波性 )心 律 失 常正常窦性心律 ：冲动起源 -窦房结成人频率 -60100次 /min心电图特点：窦性 P 波 - 、 、 AVF 直立aVR 倒置P-R 间期 - 0.120.20s窦性心动过速【 心电图检查 】符合上述窦性心律心电图特征P-P间期 100次 /min成人多在 101180次 /min， 增快和减慢呈逐渐性变化P P P P P P窦性心动过缓【 心电图检查】 符合窦性心律心电图特征P-P间期 1.0s， 即 P波频率 60次 /min常伴 窦性心律不齐 (最长与最短 P-P间期相差 0.12s以上 ) P P窦性停搏 (sinus pause)/窦性静止 (sinus arrest)窦房结冲动形成暂停 /中断，房室活动相应暂停【心电图检查】 一段比正常 P-P间期显著延长的时间内没有 P波长 P-P间期与基本窦性 P-P间期无倍数关系其后可出现交界性 /室性逸搏或逸搏心律【临床意义】 取决于基本病因：生理性 迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏病理性 病窦综合征、急性心梗、脑血管意外等药物性 胺碘酮、奎尼丁、异搏停等、洋地黄类电解须紊乱 高钾血症等治疗参见病窦综合征病态窦房结综合征 (sick sinus syndrome， SSS)窦房结及其邻近组织病变致起搏功能 /窦房传导障碍以心动过缓为主的多种心律失常和症状的综合病征病程发展多缓慢，长达 510年，多于 40岁后出现症状少数呈急性发作，见于：急性心梗、急性心肌炎【病因】缺血、炎症、纤维化 疾病：冠心病、心肌炎、心肌病等少数病因不明，以 退行性病变 最常见【临床表现】 症状轻重不一，主要表现：心动过缓、心排血量过少、心、肾、 脑血供不足症状：头晕、乏力、眼花、 黑矇 、 晕厥 等“ 慢 -快 综合征 ” ：合并短阵室上性快速心律失常发作表现 -心动过缓 -心动过速交替严重心动过缓或过速，加重心衰 /引起心绞痛 SSS【 辅助检查】一、 心电图检查 持续而显著心动过缓， 50次 /min以下 窦性停搏或 /和窦房阻滞； 慢 -快综合征 严重心动过缓与室上速、房颤 /房扑交替 交界性逸搏 /AVB房性心律失常/房早 起源于心房内 (窦房结以外 )任何部位可见于：正常人，约 60% 以上，随年龄增长而增加各种器质性心脏病【心电图检查】1. 提前出现的房性异位 P 波 ，其形态与窦性 P波不同2.P- R间期 0.12s3. “ 不完全性代偿间歇 ”( 长于 1个但 短于 2个 窦性心动周期 )房性异位冲动侵犯窦房结，使之提前发出冲动所致少数为 “ 完全性代偿间歇 ”( 等于两个窦性周期 )房早发生较晚、窦房结周围组织不应期延长窦房结节律未被房早打乱之故R RRR RPP PP房性期前收缩 (artial proiosystole)房性期前收缩4. P波后 QRS波群有三种可能： 与窦性心律 QRS波群相同 宽阔畸形 QRS波群 -室内差异性传导 P波后无 QRS波群 -“ 未下传的房早 ”发生很早 P波 ( 常重叠于前面 T波上 )不能下传心室【治疗】1. 偶发、无症状房早一般无需治疗功能性房早去除诱因后可以消失2. 发作频繁、症状明显或有器质性心脏病尤其可触发室上速发作的房早需选用 、 、 类抗心律失常药物治疗房性心动过速 (atrial tachycardia)/房速，室上性心动过速一种 ,起搏点在心房按其发生机制分为三种：自律性 房速 (automatic atrial tachycardia)紊乱性 房速 (chaotic atrial tachycadia)折返性 房速，较为少见【病因】1. 器质性心脏病 心房异常负荷和 (或 )病变 -肺心病、瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病2. 功能性 大量饮酒、情绪激动、喝浓茶、饱餐等有关3. 药物毒性 反应 伴有 AVB房速 -洋地黄反应4. 全身性 疾病 甲状腺功能亢进等。房速【心电图检查】 3次或 3次以上成串房早心电图特征：1. 房性 P波 ， 160220次 /min， 节律规整P波可重叠于前一 T波内 ，不易辨认2. QRS波群与窦性激动下传者相似伴有室内差异性传导时 QRS波群宽大畸形3. R-R间期规则洋地黄中毒房速 -心房率逐渐加速， P-R间期逐渐延长出现 型或 型 AVB下传比例不规则时 R-R间期可不相等4.可能出现继发性 ST-T改变P P P P P PPP PP P心房颤动 (atrial fibrillation)/房颤 心房发生 350600次 /min不规则冲动不协调心房乱颤 成人最常见心律失常之一快速房性心律失常：房颤、房扑、房速发病机制和病因上相似，有时可以互相转化房颤发作可呈：阵发性、持续性快速房颤 -心室率 100160次 /min缓慢房颤 -心室率 100次 /min 【 病因】阵发性 房颤 -正常人，情绪激动或运动后、心脏病持续性 房颤 -最常见于心血管疾病：风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病甲亢性心脏病肺心病、心肌病、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎其他病因： “ 特发性房颤 ”( 原因不明 )低温麻醉、胸腔或心脏手术后、预激综合征 房颤【临床表现】一、 症状 轻