妊娠期甲状腺诊治策略-西部行

妊娠期甲状腺疾病诊治策略妊娠期甲状腺疾病诊治策略单忠艳中国医科大学附属第一医院内分泌科内 容 妊娠期甲状腺疾病的诊断 妊娠期甲减的治疗 妊娠期甲亢的治疗 妊娠期甲状腺疾病的筛查 病 例 130岁女性，妊娠 26周，因心慌就诊于当地市级医院，EKG提示窦性心动过速，化验甲功，结果如下：您的诊断意见 甲亢： Yes or No? 您的检查和治疗建议 Why?诊断甲亢，建议服用抗甲状腺药物治疗。病人担心药物对胎儿的影响，来我院咨询。无甲状腺疾病既往史和家族史。查体： P 104次 /分，无突眼，甲状腺 I度大，质地软，移动良，无触痛。无手颤。TSH （ mIU/L） （ 0.3-5.0 ）TT3 （ nmol/L） （ 1.2-2.9 ）TT4 （ nmol/L ）（ 64-154）0.1 2.8 172妊娠期母体 TH生理变化 血清甲状腺素结合球蛋白（ TBG） 增加血清 TT4增加，是非妊娠时的 1.5-2倍 血清绒毛膜促性腺激素（ hCG） 增加TH增加 血清 TSH水平下降 胎盘 型、 型脱碘酶活性增加胎盘转运 T4增加、 T4转化为 rT3增加 对碘需求量增加( - )PLACENTAhCG妊娠期母体 HPT的生理变化Adapted from Landensons ppt Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979Burrow et al N Engl J Med 331:1072, 1994妊娠 妇 女及其胎儿甲状腺功能的 变 化 妊娠月份特异的标准。 95%可信区间 妊娠期特异的标准。 T1期正常范围为 0.082.3 mIU/L。本研究为 0.133.93 mIU/L ATA和中国甲状腺疾病诊治指南提到的标准。 妊娠早期 TSH上限是 2.5 mIU/L妊娠期血清 TSH正常范围的确定N S Panesar, et al. Ann Clin Biochem, 2001, 38: 329-332. Diana L Fitzpatrick Obstet Gynecol Clin N Am 2010， 37： 173-193Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76.J Clin Endocrin Metab. 2007妊娠月份特异的血清 TSH的正常参考范围N S Panesar, et al. Ann Clin Biochem, 2001, 38: 329-332. Dashe et al. Obstet Gynecol 2005;106:7537.李佳，单忠艳等 . 中华内分泌代谢杂志 2008， 24（ 6） 97.5th50th2.5th0.8 mIU/L5 10 15 20 25 30 35 40 45Gestational weeksSerum TSH level (mIU/L)Gestational weeks0.74 mU/L妊娠时间（周）0.78mIU/L2.96mIU/L0.09mIU/L注： TSH、 TT4、 FT4前面数值为中位数，括号内为 95%可信区间。T1期包括 G8、 G12， T2期包括 G16、 G20、 G24， T3包括 G28、 G32、 G36。与非妊娠对照组相比， P 1000妊娠 7周 8.14 4.9 18.2 1000 ？亚 甲减？LT4， 100 mcg/d妊娠 12周 1.27 1000 ？正常？L-T4 同前妊娠 16周 0.31 1000 ?正常？同前妊娠 20周 1.72 872 ？正常？同前妊娠 24周 1 780 ？正常？同前妊娠 34周 1.89 735 ？正常？同前妊娠 38周 0.97 680 ？正常？同前观察及治疗结果亚甲减 L-T4 100mcg/d正 常 剂量同前正 常 同前正 常 同前正 常 同前正 常 同前正 常 同前妊娠期甲减的存在形式及患病率形式 TSH FT4 TPOAb 患病率（ %）临床甲减 / N 0.30.5亚临床甲减 N / N 26.15低 T4血症 N / N 1.11.6 临床甲减和亚临床甲减的病因 自身免疫甲状腺炎 甲亢治疗后（手术切除或 131碘治疗） 甲状腺癌术后 低甲状腺素血症的病因碘缺乏Klein RZ, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 1991, 35:4146Allan WC et al: J Med Screen, 2000 , 7 : 127-13Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest. 2009;39:37-42.妊娠期甲减的病因妊娠期甲减与生育和妊娠并发症母亲并 发症 胎儿并发症排卵功能紊乱 低体重儿流产（甲减和 /或 TPOAb+） 神经 /智力发育缺陷早产 先天性畸形（部分研究）胎盘剥离 围产期死亡（部分研究）妊娠高血压妊娠期临床甲减对母体和胎儿均有不良影响，应当避免作者 年份 样 本量 妊娠 时间 患病率 产 科并 发 症De Vivo A 2010 216 早期 流 产妇 女 与胚胎期流 产 相关 (6.5wks)Mannisto T 2010 5,805 早期 与以后 发 生甲状腺疾病相关与以后 发 生 DM、高血 压 无关Sahu MT 2010 633 中期 6.47% 胎儿窘迫而行剖 宫产 手 术 升高Abalovich M 2007 244 不孕 妇 女 卵巢早衰、 输 卵管异常、排卵功能紊乱 发 生率升高Casey BM 2006 25,756 前半期 2.3% 胎 盘 早剥 发 生升高 3倍早 产 （ 34周前） 发 生率升高 2倍Cleary-Goldman J 2008 10,990早期 中期2.2%2.2%与早 产 、胎 盘 早剥等任何 产 科并 发 症无关妊娠期亚临床甲减与产科并发症作者 年份 样 本量 妊娠时间 诊 断 标 准 对 后代的影响Haddow JE 1999 62 G17TSH升高 ,低 FT4血症 ,TPOAb阳性后代 7-9岁 IQ评 分下降 4分本 课题组 2008 71 G16-20 TSH升高 ,低 FT4血症各 组 的智力和运 动评 分分 别 降低 8-10分Oken E 2009 500 G10-24 TSH升高 ,低 FT4血症后代 6月 -3岁 智力与正常 对 照无区 别CATS 2010 390 G16 TSH升高 ,低 FT4血症后代 3.2-3.6个月 IQ与正常 组 无区 别妊娠 期 亚临床甲减 对 后代智力 影响作者 年份 样 本量 妊娠时间 诊 断 标 准 对 后代的影响Pop VJ 1999 62 G12 低 FT4血症 后代 10个月 运 动发 育指数下降14.1或 7.4分Pop VJ 2003 62 G12 低 FT4血症后代 1岁 ：精神 发 育指数下降 10分， PDI下降 8分；后代 2岁 ： MDI下降 8分， PDI下降 10分Rotterdamstudy 2010 4892 G12 低 FT4血症18、 30个月幼儿 语 言 认 知能力30个月和非 语 言 认 知能力下降Oken E 2009 500 G10-24TSH升高 ,低 FT4血症 ,TPOAb阳性后代 6月 -3岁 智力与正常 对 照无区 别CATS 2010 390 G16 TSH升高 ,低 FT4血症 ,后代 3.2-3.6个月 IQ与正常 组 无区 别妊娠期低 T4血症导致后代神经智力发育损害 妊娠合并亚临床甲减引起的产科并发症， L-T4治疗可以改善产科结果 （ B级推荐，证据充足）For obstetrical outcome, USPSTF recommendation level is B; evidence is fair (GRADE 1, ) 妊娠合并亚临床甲减引起的后代智力发育迟缓： L-T4治疗改善智力证据不足 （ 推荐等级 I级 ）For neurological outcome, L-T4 treatment has been shown to improve obstetrical outcome but has not been proved to modify long-term neurological development in the offspring. USPSTF recommendation level is I; evidence is poor .TES: JCEM 92(8) Supplement : S1-S47,2007妊娠期亚临床甲减是否有害妊娠期甲减的治疗诊断 治疗临床甲减 必须治疗亚临床甲减 推荐治疗低 T4血症 尚无定论妊娠前临床甲减的治疗 L-T4为首选替代治疗药物 妊娠前确诊甲减 已接受 L-T4治疗的妇女，建议调整 L-T4剂量， TSH20 mIU/L， L-T4平均增加 75 100g/d Abalovich M et al.J Clin Endocrinol Metab,2007,92:S1-S47.妊娠期临床甲减 L-T4剂量调整及监测 妊娠期 新诊断的甲减 ，应尽快将 TSH调整到正常范围 L-T4剂量可以从 25 50g开始，如没有心悸等症状，1 3天增加 25g，直到所需剂量 剂量调整期的患者应该 30 40 d内复查血清 TSH和 FT4 甲功控制稳定后，每隔 6 8周进行复查 妊娠结束后， L-T4剂量调整到妊娠前剂量Abalovich M et al.J Clin Endocrinol Metab,2007,92:S1-S47.影响 L-T4剂量 调整的因素Loh et al thyroid 2009, 13:269 甲减的病因 妊娠前药物的