[基础医学]高血压、血脂异常患者应重视抗血小板治疗

全面降低心血管风险 重视抗血小板治疗 高血压、血脂异常患者应重视抗血小板治疗钱孝贤中山大学附属第三医院心内科中山大学 附属第三医院目 录高血压、血脂异常是致动脉粥样硬化的首要原因降压，调脂不能完全消除心脑血管事件风险重视抗血小板治疗，全面降低心血危险阿司匹林广泛适用于 中高危心血管风险 人群中山大学 附属第三医院目 录高血压、血脂异常是致动脉粥样硬化的首要原因降压，调脂不能完全消除心脑血管事件风险重视抗血小板治疗，全面降低心血危险阿司匹林广泛适用于 中高危心血管风险 人群高血压导致皮细胞功能障碍，为动脉粥样硬化的形成提供了土壤N Engl J Med 2001;345:1337-40. 中山大学 附属第三医院血脂代谢异常，致使 LDL-C贮积并诱导内皮细胞表达炎症受体N Engl J Med 2005;352:1685-95 中山大学 附属第三医院内皮炎症继而导致血小板激活 N Engl J Med 2007;357:24822494中山大学 附属第三医院血栓形成是动脉粥样硬化的最终表现无临床症状 出现临床症状内皮功能障碍积极地重塑N Engl J Med 2005;352:2524-33中山大学 附属第三医院中山大学 附属第三医院目 录高血压、血脂异常是致动脉粥样硬化的首要原因降压，调脂不能完全消除心脑血管事件风险重视抗血小板治疗，全面降低心血危险阿司匹林广泛适用于 中高危心血管风险 人群多种降压治疗均显著降低心脑血管事件发病风险1.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.25CCB vs.安慰剂 ACEI vs.安慰剂 ARB vs.安慰剂 脑卒中 主要心血管事件-10 -8 -6 -4 -2-10 -8 -6 -4 -2CCB vs.安慰剂 ACEI vs.安慰剂 ARB vs.安慰剂 终点事件相对风险比（RR）终点事件相对风险比（RR）Lancet .2003;362:1527-35.共纳入 29项研究， 162， 341例患者。其中 ACEI vs安慰剂 5项研究（ 25117例）， CCB vs安慰剂 4项研究（ 21982例）， ARB vs安慰剂 4项研究（ 16791例）收缩压差值（mmHg）收缩压差值（mmHg）中山大学 附属第三医院他汀治疗降低心肌梗死风险 23%全因死亡率 心血管源性 死亡 主要心血管 事件 心肌梗死纳 入研究（患者数）19项（ n=63， 899）18项（ n=59， 469）17项（ n=53， 371）17项（ n=52， 796）RR(95%CL)0.93（ 0.87-0.99） 0.89（ 0.81-0.98）0.85（ 0.77-0.95）0.77（ 0.63-0.95）P值 0.03 0.01 0.004 0.01降低的风险（%）J Am Coll Cardiol.2008;52:1769-81.他汀降脂治疗一级预防研究荟萃分析降压至正常水平冠心病风险仍高于常人1.00.90.80.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22无高血压的男性（ n=6810）经治疗的高血压男性（ n=686）P=0.0001随访时间（年）累积的冠心病生存率BMJ 1998;317:167-71.本研究共纳入 686例高血压患者，平均年龄 47-55岁，与 6810例非高血压患者进行比较。随访 22-23年，主要终点是全因死亡率和特定原因死亡率。优化他汀治疗残留 近 70%心血管风险研究 患者人数 主要 终 点 绝对 事件比例（%） 降低的RR(%) 剩留 风险 （ %）对 照组 他汀 组一 级预 防WOSCOPS 6,595 非致死性心肌梗死或冠心病死亡 7.9 5.5 31 69AFCAPS/TexCAPS 6,605 主要冠脉事件 5.5 3.5 37 63CARDS 2,838 主要心血管事件 9.0 5.8 37 63Am J Cardiol.2008;102suppl:1K-34K.WOSCOPS：西苏格兰冠心病预防研究；AFCAPS/TexCAPS：空军 /德州冠状动脉粥样硬化预防研究；CARDS：阿托伐他汀糖尿病协作研究。大型前瞻性研究证实即使优化他汀治疗仍残存较高心血管风险联合降压、降脂治疗后 50%的人群仍残留较高心脑血管风险Lancet 2000;355:865-72Lancet 2003;361:1149-58 N=100例 高危心血管风险的高血压患者 随访 10年发生事件的人数（例）如何进一步降低这些人群的心脑血管风险？冠脉事件 脑卒中中山大学 附属第三医院目 录高血压、血脂异常是致动脉粥样硬化的首要原因降压，调脂不能完全消除心脑血管事件风险重视抗血小板治疗，全面降低心血危险阿司匹林广泛适用于 中高危心血管风险 人群血小板活化是血栓形成的关键Exp Opin Invest Drugs. 1997;6:12571267.中山大学 附属第三医院阿司匹林通过抑制血小板聚集 “无血栓、无事件 ”N Engl J Med.2005;353:2372-2383.中山大学 附属第三医院22,071名名男性医师男性医师既往无心既往无心肌梗死、肌梗死、卒中、卒中、TIA病史病史随机化分组随机化分组0 随访期 60.2月研究设计N Engl J Med 1989,321:129-35阿司匹林组：n=11,037; 325mg/次 , 1次 /隔日安慰剂组： n=11,034; 1次 /隔日一级预防研究内科医生健康研究Physicians Health Study(PHS)试验药物包装中山大学 附属第三医院Physicians Health Study 高质量的临床研究一项高质量、令人信服的大规模临床研究 研究对象全部为临床医生、用药依从性极高 随访率极高：事件随访率 99.7%，死亡随访率 100%威尼斯N Engl J Med 1989,321:129-35希腊在世界每个角落，都随身携带、服用研究药物中山大学 附属第三医院Physicians Health Study 阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险N Engl J Med 1989,321:129-35首次心肌梗死 44 首次致死性心肌梗死 66P65岁的健康女性N Engl J Med 2005, 352:1295首次心脑血管事件危险降低首次心脑血管事件危险降低 26% (p=0.008)心肌梗死危险降低心肌梗死危险降低 34% (p=0.04)缺血性卒中危险降低缺血性卒中危险降低 30% (p=0.05)中山大学 附属第三医院小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率Womens Health Study 小剂量阿司匹林安全性良好%N Engl J Med 2005, 352:1295阿司匹林 安慰剂P=NS患者比率P=NS%患者比率出血性卒中 胃肠道不良事件中山大学 附属第三医院阿司匹林有效降低心脑血管事件发病风险事件数（ %/年）每年 发 生事件数的比率阿司匹林：安慰 剂组阿司匹林 组 对 照 组 RR 95%CL P值任意主要冠脉事件 934（ 0.28）1115（ 0.34） 0.82 0.75-0.90 0.00002任意 严 重血管事件1671（ 0.51）1883（ 0.57） 0.88 0.82-0.94 0.0001Lancet 2009; 373: 1849-60.2009ATT荟萃分析：囊括 6个一级预防研究2009年 ATT过对严重的血管事件 (心肌梗死、卒中或血管性死亡 )和严重的出血进行了荟萃分析 ,分别为6个一级预防试验 (95 000低危 心血管风险 ,660 000患者年 ,3554件严重的血管事件 ), 比较了长期使用阿司匹林和对照组。中山大学 附属第三医院各国指南一致推荐阿司匹林用于心脑血管疾病一级预防全面降低心血管风险 降压、降脂、抗血小板治疗缺一不可三者缺一不可中山大学 附属第三医院中山大学 附属第三医院目 录高血压、血脂异常是致动脉粥样硬化的首要原因降压，调脂不能完全消除心脑血管事件风险重视抗血小板治疗，全面降低心血危险阿司匹林广泛适用于 中高危心血管风险 人群2010心血管一级预防中国专家共识建议下列髙危人群应用阿司匹林（ 75 100mg/d） 进行一级预防高血压患者血压控制满意（ 150/90 mmHg）， 同时有下列情况之一者 年龄在 50岁以上 具有靶