ckd-mbd肾性骨病

CKD-MBD的诊断与治疗肾性骨病n 肾性骨病的定义、分类n 肾性骨病的病因及发病机理n 肾性骨病的临床表现n 肾性骨病的诊断n 肾性骨病 (甲旁亢 SHPT骨病 )的处理原则肾性骨病 又称 肾性骨营养不良 -Old（ Renal Osteodystrophy ROD)n 是指发生于慢性肾衰（ CRF） 时的代谢性骨病是长期代谢紊乱导致骨重塑异常的复杂结果。n 当 GFR下降 50%时，已有 50%CRF患者可出现 ROD。当进入透析阶段，几乎 100%患者均有 RODn ROD包括了一系列异常的骨重塑过程，最终导致各型骨病。2006年 KDIGO： CKD-MBD定义n CKD时的矿物质和骨代谢异常引起的全身性（系统性）疾病，具有下列一个或以上表现：n 钙、磷、 PTH或维生素 D代谢异常n 骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常n 血管或其他软组织钙化KDIGO： CKD-MBD分类（ 2006）LLBLCLBC+-+-+-+分类 生化异常 (L) 骨病 (B) 血管软组织钙化 (C). Kidney Int. 2006;69:1945-1953. Copyright 2006. 肾性骨病 -分类n 高 转化骨病（ High tumover bone disease） 又称甲旁亢骨病，主要以甲状旁腺分泌亢进及骨形成增加为特征，其骨细胞增生活跃，骨转化率增高。n 低转化骨病（ Low tumover bone disease ） 包括骨软化病症和无动力性骨病，其特点是骨转化率和矿化率均降低。n 混合性骨病（ Mix renal osteodystrophy ） 由甲旁亢和矿化缺陷引起，骨形成率可正常或降低，交织骨样组织与板层骨样组织共存，总骨量变化不定。肾脏病变GFR 1 羟化酶活性肾小管排 PO43- 1， 25（ OH） 2D3 血 PO43- 肠道钙吸收血 Ca 骨矿化不良PTH 骨软化病继发性甲旁亢动员骨 Ca入血肾性骨营养不良肾性骨病 -病因及发病机理维生素D代谢异常磷酸盐代谢异常肾性骨病 -临床表现软骨病 骨疼痛，肌无力纤维性骨炎 自发性骨痛， PTH持续升高皮肤搔痒 皮内钙沉积，尿毒症毒素迁徙性钙化 钙磷乘积 70肾性骨病 -临床表现n 血钙 ：血钙浓度在甲旁亢骨病和混合性骨病中低于正常，而在低转化骨病中则正常或正常偏高。n 血磷： 晚期肾衰患者的血磷升高。n 血碱性磷酸酶： 包括总血碱性磷酸酶和骨特异性血碱性磷酸酶两种，前者主要反映骨骼与肝脏碱性磷酸酶的活性，在高转化和混合性骨病中明显升高，低转化骨病患者多正常，但易受肝功能影响。后者由成骨细胞分泌，在骨形成和骨矿化过程中发挥重要作用，对诊断各型骨病具有很高的价值。n 血清骨钙素： 反应成骨细胞活性；n 血 PTH： 全段 PTH分泌后分解成氨基（ N） 端和羧基（ C） 端片段，测定 N端片段比测定 C端对诊断甲旁亢骨病意义更大。n 血 1.25-(OH)2D3： 肾衰时血 1.25-(OH)2D3浓度下降。肾性骨病 -诊断n 慢性肾衰患者合并骨痛等临床症状n 血液检查n 低钙n 高磷n iPTHn AKPn X-线检查n 骨活检肾性骨病 -自然病程n 透析前骨病：透析前肾性骨病主要类型是混合性骨病，并且甲旁亢骨病是肾性骨病的最早表现之一。n 血液透析肾性骨病随血液透析而加重，严重骨病的发生率随血透时间延长而增高。长期血透患者混合性骨病发生率为 45-80%，甲旁亢骨病发生率为 5-30%，低转化骨病为 5-25%。n 持续性非卧床性腹膜透析持续性非卧床性腹膜透析与血液透析在骨病的演化方面无显著差异。n 肾脏移植肾移植成功后骨病的表现有赖于移植前的骨代谢状态，移植及其治疗造成的新因素。 CKD-MBD预后National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218.Kestenbaum B, et al. Eur J Clin Invest. 2007;37:607-622.Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579.Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.钙、磷、 PTH或维生素D代谢异常生化异常 钙化血管或其它软组织钙化肾性骨营养不良骨转化、矿化、骨容量、骨线性生长或骨强度异常 骨痛 骨折 甲状旁腺增生 甲状旁腺切除 心血管事件增加 住院率增加 死亡率增加预后CKD-MBD的治疗原则n 降低血磷n 限制磷的摄入 (600 1000mg/d)n 使用磷结合剂n 充分透析 ,改善血液净化方式n 纠正低血钙n 1,25(OH)2D3的合理应用n 经规范的药物治疗仍不能控制的严重的 SHPT(iPTH持续 800 pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和 (或 )高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。甲旁亢（ SHPT）骨病的处理原则n 控制血磷n 维持血钙在正常水平，减少钙磷，防止高血钙n 控制甲状旁腺过度增生与分泌 VitD3的合理使用n 甲状旁腺手术切除与局部注射治疗降低血磷1、 限制饮食中磷的摄入： 每日摄入量控制于 800-1000mg以内2、磷的结合剂的使用： 主要用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者n 含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过 1500mg，包含饮食在内的总钙摄入量应低于 2000mg。） n 有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂，如 Renagel（ Sevelamer HCL），碳酸镧等。n 如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷（ 7mg/dl） ,可短期（ 34周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。3、充分透析： 增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期的血磷水平。纠正低血钙，减少钙负荷，防止高血钙n 低血钙n 补充含钙制剂n VitD3n 相对高的含钙透析液n 高血钙：当血钙 10.5mg/dl（ 2.62mmol/L）时需治疗n 减少钙盐摄入n 减少与停用含钙制剂n 减少与停用活性 VitD制剂n 使用低钙透析液（ 1.25mmol/L）活性维生素 D的合理应用n SHPT应早期监测，早期治疗n CKD的不同分期，对 PTH有不同的目标范围，要选用不同的治疗方法。n 以最小的 VitD3剂量，维持血 PTH、 Ca、 P 在合适的目标范围，避免不良反应。HOOHCH2CH3CH3HCH3CH3OH251罗盖全的化学结构（ -）维生素 D的来源化学成分： 1,25(OH)2D3通用名： 骨化三醇分子式： C27H44O3分子量： 416,65罗盖全 _化学结构带来的优势罗盖全无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素 D31,25(OH)2D31,25(OH)2D3（ 罗盖全）1,25(OH)2D31,25(OH)2D325羟化酶 1羟化酶1 ,(OH) D3普通 VitD3 25-(OH)D3 吸收（二）罗 盖 全 药代动力学特性口服后很快被吸收 , 2-6小时达血药浓度峰值 , 7小时后尿钙水平增高9-10 小时1,24,25(OH)2D3 , 其他经肝肾双线排泄80%从肝、胆汁及肠道中排出20%从肾脏排出 半衰期 代谢产物 排泄1， 25（ OH） 2D3对 SHPT治疗作用机制n 直接作用 降低 PTH的基因转录，抑制甲状旁腺细胞增殖，直接抑制 PTH合成与分泌 增加甲状旁腺维生素 D受体数 ，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常n 间接作用促进肠钙吸收 ，纠正 低钙血症，反馈抑制 PTH分泌n 对骨作用作用于骨骼的 VDR，增加其数目与敏感性，改善骨骼对 PTH的抵抗，调节骨代谢，促进骨形成，有效缓解骨痛n CKD