2015乡镇卫生院建设与管理标准(药事部分)

乡镇卫生院建设与管理标准药事管理部分青岛市第三人民医院曹建华2015.11乡镇卫生院评审的基本情况 标准制定参考卫生部二 级综合医院评审标准 细则（ 2012年版） 评审标准表达方式 评审结果采用 A、 B、 C、 D、 E五档表达方式 结果判定原则 要达到 “ -良好 ”档者，必须先符合 “ -合格 ”档的要求，要到 “ -优秀 ”，必须先符合 “ -良好 ”档的要求 标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理 计划 实施 监管 改进即 plan 即 do 即 check 即 act模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。第四章医疗质量安全管理与持续改进九、 药事和药物使用管理与持续改进1、药事含义：与药品的研制、生产、流通、使用、价格、广告 、信息、监督等活动有关的事。根据国家药物政策内容，药事还包括：保证和控制药品质量，公平分配药品，合理用药，基本药物目录等有关事项。2、医疗机构药事管理：是指 医疗机构 以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。（ 医疗机构药事管理规定 第二条）3、医疗机构药事管理和药学工作是 医疗工作 的重要组成部分。 （ 医疗机构药事管理规定 第四条）4.9.1 药剂科或药房设置以及人员配备符合 乡镇卫生院建设标准 和 医疗机构药事管理规定 要求，建立医院药事管理组织和药事管理制度设立药事管理与药物治疗学管理组织乡镇卫生药剂科或药房设置符合 乡镇卫生院建设标准 和 山东省乡镇卫生院基本标准 要求根据乡镇卫生院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确13 24.9.1.1 设立药事管理与药物治疗学管理组织 医疗机构药事管理规定 (卫医政发 (2011)11号 ， 2011年 3月 1日起施行 )C二级以下医院要 成立药事管理与药物治疗学组 ，制度完善，人员组成符合相关要求；设置药房， 配备与药学部门工作任务相适应的专业技术人员、设备和设施 ；日常药事工作由药房负责；医务部门还应指定专人负责与医疗机构药物治疗相关的 行政事务 管理工作。B有药事管理工作计划和年度工作总结；每年要召开四次以上（含）药事管理相关的专题会议，并做相关记录。4.9.1.2 乡镇卫生药剂科或药房设置符合 乡镇卫生院建设标准 和 山东省乡镇卫生院基本标准 要求 乡镇卫生院建设标准 （建标 2008142号， 2008年 11月 1日起施行） 山东省乡镇卫生院基本标准 （鲁卫医发 20142号， 2014年 1月 15号起施行） 麻醉药品和精神药品管理条例 （国务院令 第 442号， 2005年 11月 1日起施行）C药 房分区合理， 标识 清晰；面 积 、布局和流程合理并能 满 足需要。B麻精 药 品管理 规 范，相关文件及管理制度 齐 全， 进 、 销 、存符合要求。4.9.1.3 根据乡镇卫生院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确 医疗机构药事管理规定 (卫医政发 (2011)11号 ， 2011年 3月 1日起施行 )C 药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的 8B医疗机构应当加强对药学专业技术人员的培养、考核和管理，制定培训计划，组织药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育 ；药房负责人 应当具有高等学校药学专业专科以上或者中等学校药学专业毕业学历，及药师以上专业技术职务任职资格 。4.9.2 严格执行基本药物省级集中采购，规范采购，保障药品供应 医疗机构药事管理规定 (卫医政发 (2011)11号 ， 2011年 3月 1日起施行 ) 山东省乡镇卫生院基本标准 （鲁卫医发 20142号， 2014年 1月 15号起施行）C有基本 药 品采 购 供 应 管理制度，有 执 行制度的合理流程，固定供应 渠道并且 资质齐 全， 药 房 统 一采 购 供 应 ，比例符合要求。B库 存合理，定期 评 估 药 品 储备 情况，有分析 报 告和改 进 措施；每年定期 检查总结药 品采 购 供 应 制度的 执 行情况， 资质齐 全，无 违规 采 购 。4.9.3 实施基本药物制度，配备使用基本药物 国家基本药物临床应用指南 （ 2012版）、 国家基本药物处方集 （ 2012版） 医疗机构药事管理规定 (卫医政发 (2011)11号 ， 2011年 3月 1日起施行 )C有 优 先 选 用国家基本 药 品的 规 定；有适合本院 实际 的 “药 品 处 方集 ”和 “基本用 药 供 应 目 录 ”。B有具体措施促 进 国家基本 药 物和省增 补药 物目 录 的使用，有 监 督与考 评 机制（相关文件体 现 并有具体落 实 ）。A药 事管理与 药 物治 疗 学 组 定期或不定期 对 基本 药 物 临 床 应 用 进 行检测 与 评 价，有 记录 并体 现 持 续 改 进 。4.9.4 执行 处方管理办法 ，有管理处方的相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为，开展处方点评，促进合理用药4.护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误5.已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历6.药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施1.开展处方点评，建立药物使用评价体系2.临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范3.医师开具处方应按照处方管理办法的要求执行4.9.4.1 开展处方点评，建立药物使用评价体系 医院处方点评管理规范 (试行 ) （卫医管发 (2010 28号， 2010年 2月 10日起施行C1、有处方点评制度和点评组织，责任明确，并有处方点评实施细则和执行记录。2、处方点评小组对门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的 1 ，且每月点评处方绝对数不应少于 100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于 1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于 30份B建立临床用药监测、评价和超常预警制度，实施处方和用药医嘱点评与干预并有记录。A 处方点评结果纳入绩效和年度考核指标， 有 奖惩 措施；并有案例体现持续改进 。4.9.4.2 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范 医疗机构药事管理规定 (卫医政发 (2011)11号 ， 2011年 3月 1日起施行 ) 处方管理办法 （卫生部令 53号， 2007年 5月 1日起施行）C有 遵循有关 法律法规和技术规范 合理使用药物 的规定；有药师对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。B1、有超说明书用药管理的规定，明示程序，相关人员均知晓；2、 建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对 临床超常用药及时 干预 ，措施到位。A 改 进 措施有落 实 、有追踪、有 评 价，体 现 持 续 改 进 。4.9.4.3 医师开具处方应按照 处方管理办法 的要求执行 处方管理办法 （卫生部令 53号， 2007年 5月 1日起施行） 医院处方点评管理规范 (试行 ) （卫医管发 (2010 28号， 2010年 2月 10日起施行 )山东省乡镇卫生院基本标准 （鲁卫医发 20142号， 2014年 1月 15日起施行）C有 优 先 选 用国家基本 药 品的 规 定；有适合本院 实际 的 “药 品 处 方集 ”和 “基本用 药 供 应 目 录 ”。B有具体措施促 进 国家基本 药 物和省增 补药 物目 录 的使用，有 监 督与考 评 机制（相关文件体 现 并有具体落 实 ）。A药 事管理与 药 物治 疗 学 组 定期或不定期 对 基本 药 物 临 床 应 用 进 行检测 与 评 价，有 记录 并体 现 持 续 改 进 。4.9.4.4 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误医嘱查对制度相关处置流程、处方或用药执行制度 医疗机构药事管理规定 (卫医政发 (2011)11号 ， 2011年 3月 1日起施行 )C1、执行给药医嘱的护士必须经过资格认定及相关培训，有证书和培训记录；2、护士转抄及录入医嘱必须严格执行三查七对制度，并签字确认；3、护士给药前要了解病人的过敏史等信息，给药后要观察患者用药过程中及用药后的反应，并作相关记录；4、对自带药品有严格规定及操作流程并执行。B用 药 前要注意尊重患者 对药 品使用的知情 权 和 隐 私 权 ； 护 士要 熟悉各种常用 药 物的性能、用法、用量及副作用， 合理掌握给药时间、方法 ，按 给药时间 分次 发 放口服 药 ， 做好 患者 宣教 。A 有给药差错处置流程，有分析、反馈、整改并体现持续改进。4.9.4.5 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历医嘱执行制度、用药后的观察制度C病历记录要完整、规范，已开具处方，并遵医嘱使用的药品均应记入病历。B医师要根据必要的指标和实验数据，及时修订和完善用药方案 ，有记录 ，有分析。A配备临床药师， 建立以病人为中心的药物临床应用工作模式，开展以临床合理用药为核心的临床药学工作 ,临床药师要为 “ 实施临床路径与单病种质控病例，重点肿瘤住院患者 ” 建立药历。4.9.4.6 药师应按照 处方管理办法 对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施 医院处方点评管理规范 (试行 ) （卫医管发 (2010 28号， 2010年 2月 10日起施行 )处方管理办法 （卫生部令 53号， 2007年 5月 1日起施行） 医疗机构药事管理规定 (卫医政发 (2011)11号 ， 2011年 3月 1日起施行 )C1、药师要按操作流程审核、调剂处方，对不合理处方进行干预并及时与医师沟通；2、发药时做好用药交待与指导；3、设有用药咨询窗口，有药师及以上职称的专业技术人员为患者提供合理用药咨询服务；4、住院用药依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，医嘱单按处方管理；5、有发药差错登记、报告制度与程序，有执行记录；6、有药师定期、有针对性培训的记录。B对用药差错有分析、有反馈、整改措施到位、有防范培训；用药咨询要有记录可循，做好常见问题、多发问题的梳理，做好合理用药宣教。A有促进临床合理用药的措施，对临床不合理用药进行有效干预，并有干预效果分析并体现持续改进；有专人负责定期对防范差错系统全流程进行梳理和检验。4.9.5 医师、药师、护士按照 抗菌药物临床应用指导原则 等要求合理使用药品并有监督机制，重点加强抗菌药物使用管理，执行抗菌药物临床应用基本原则和分级使用原则。4.抗菌药物临床应用相关指标控制力度5.严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理（ ）1.抗菌药物临床应用管理责任制（ ）2.严格落实抗菌药物分级管理制度3.建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理4.9.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制（ ) 抗菌药物临床应用管理办法 （卫生部第 84号令） 2012年 8月 1日起施行 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2013年 5月 6号起施行C抗菌药物临床应用责任管理到位，控制标准体现科室特点，相关专业技术人员定期对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。B建立本机构抗菌药物管理工作制度，设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责具体管理工作，监督管理到位。A抗菌药物管理工作小组或者专（兼）职人员对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息。4.9.5.2 严格落实抗菌药物分级管理制度2012年抗菌药物使用分级管理目录 抗菌药物临床应用管理办法 （卫生部第 84号令） 2012年 8月 1日起施行 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2013年 5月 6号起施行C1、有明确的抗菌药物分级管理目录，标准不得低于国家和山东省推荐标准，相关人员熟知本院目录。2、处方权授予符合要求，有培训及授予记录；3、特殊使用级抗菌药物使用管理流程规范。B相关医务人员要明确各级抗菌药物的使用权限；有保证抗菌药物分级管理制度落实的具体措施。A随机抽查，医师无违规越级处方、门诊没有特殊使用级抗菌药物的处方。4.9.5.3 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理 抗菌药物临床应用管理办法 （卫生部第 84号令， 2012年 8月 1日起施行） 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2013年 5月 6号起施行C有落实国家有关抗菌药物管理相关规定的实施方案和可执行工作流程，抗菌药物的遴选和定期评估到位，抗菌药物购用品种、品规结构基本合理。4.9.5.4 抗菌药物临床应用相关指标控制力度 抗菌药物临床应用指导原则 （国卫办医发 2015 43号， 2015年 7月 24日起施行） 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （卫政医办发 2009 38号） 2009年 3月 23日起施行 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2013年 5月 6号起施行C明文规定围手术期预防期尤其是 类切口手术预防使用抗菌药物的品种选择和使用时间。 类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，术前 0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过 3小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过 24小时，个别情况可延长至 48小时。B 抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理。A随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用能达到控制指标。4.9.5.5 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理（ ） 抗菌药物临床应用管理办法 （卫生部令第 84号， 2012年 8月 1日起施行）C有医师抗菌药物处方权限及药师抗菌药物调剂资格的管理制度与程序；且医师、药师及职能部门员工均知晓相关要求。B由县级以上地方卫生行政部门对医师和药师组织相关抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核，并有相关记录；经考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。A 抗菌药物临床实际应用与控制指标能够保持一致。4.9.6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行124.9.6.1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序 药品不良反应报告和监测管理办法 （原卫生部令第 81 号， 2011年 7月 1日起施行） 医疗机构药事管理规定 (卫医政发 (2011)11号， 2011年 3月 1日起施行 )C有药品不良反应与药害事件监测报告制度与程序，有严重不良反应或药害事件救治、调查、分析、上报流程；医师、药师、护士等相关人员明确药品不良反应与药害事件的概念，区分不同药品分类监测，重点监测新的、严重的不良反应；不良反应如实记入病历。B有措施鼓励药品不良反应与药害事件的上报；对其中的严重用药错误报告，要有记录、有分析、有整改措施。A有药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。4.9.6.2 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行C有完善的突发事件药事管理应急预案，有突发事件医疗救治药品目录，预案体现整体协作，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。B有突 发 事件 应 急 预 案的培 训 ， 药 学部 门 各 岗 位人 员 熟悉 预 案流程和各种 岗 位 职责 ，配合及 时 到位。A药房有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案，负责人和相关业务人员联系畅通，能及时应对。4.9.7 科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作对药剂科或药房有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作124.9.7.1 由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作 医疗机构药事管理规定