中风偏瘫现代康复治疗

中风偏瘫现代康复治疗概述中风、急性脑血管病、脑卒中（ 发病率、 患病率、 死亡率、 致残率、 复发率 ) (219/10万 719/10万 116/10万 80% 41% ）我国 ：死因前三位，每年新发病约 150万，患病人数 600700万，死亡约 100万。约 3/4存活者有残疾， 常见偏瘫，失语、认知感觉障碍等 。治疗费 100亿 /年，城市 9000元 /人。美国 ： 1986年估计有 50万人发病， 14.78万人死亡，存活者需长期医疗照顾 202万人。英国 ：死因前三位，长期残疾居首位， 85% 脑梗， 40% 反复发生，10% 患者 1月内死亡。个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担五高中风偏瘫的治疗效果中风的治疗方法在我国有 200余种之多 ,但是疗效有限光量子、自体血、体外反搏、针灸、蛇毒、中医药中风偏瘫能恢复吗？功能永久性缺失的悲观论点统治了多个世纪。vCNS无法再生v严格的功能定位研究的热潮 临床和实验证实脑损伤后功能能够恢复临床观察 病人自己可以恢复。客观试验u 1824年 Flourens P发现人 CNS损伤后能恢复u 1917年 Sherrington 证明摘除猴皮质运动区，运动功能能够恢复u 1933年 Gardner发现大脑切除 520g， 人可走路，生活自理u 1955年 Glees P证实半球切除后的患者能恢复工作脑可塑性 CNS损伤后功能恢复的主要理论上世纪 30年代 BetheA首先提出 （切除两栖动物 1-2个肢体）l 指生命机体适应发生了变化的环境和应付生活中危险的能力l 中枢 N系统在受到打击后重新组织保持适当的功能，不是再生而是功能重新组织60年代 Luria完善l 脑损伤后残留部 功能重组 以新的方式完成已丧失了的功能l 强调特定的康复训练是必须的 (再训练理论 )脑可塑性 是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以适应改变了现实的能力。广义 将所有的学习都认为是脑有可塑性的表现，因为通过学习和训练，脑可以完成原先不能完成的功能。狭义 脑必须有重新获得功能的形态学基础才是可塑性的表现功能重组 脑可塑性的基础D 轴突侧支长芽 靠近损伤区的轴突向侧方 发芽伸出分支支配损伤区。CNS的细胞不能再生，但是轴突、树突、突触连结可以再生 脑神经细胞体的体积 3%树突、轴突、胶质 97%Gragy动物其主要方式为以下几种D 潜伏通路和突触启用 已存在但未发生作用的通路在主通路失效时发挥作用，突触的效率提高D 病灶周围组织代偿 1950 年，猴实验中证实D 对侧半球代偿 儿童失语可转移至右侧；半球损害由对侧代偿D 由功能不同的系统代偿 先天盲人（感觉取代研究）几个例子 残留部分有巨大代偿能力Bach-y-Rita之父 训练可学会生来不具备的运动 训练可使脑发生形态学改变恢复的方法、手段理由： a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成c.外周刺激和感觉反馈促进 CNS功能恢复很重要询证医学研究认为治疗中风有效的三种手段功能恢复训练是利用 CNS可塑性促进功能重组的必要条件急性期溶栓治疗中风单元康复治疗康复的东西方差异康复在西方的含义rehabilitation一词的含义 :re 重新的意思habilis 是得到能力或者适应的意思ation 行为或者状态的结果。中世纪 : （宗教）近 代 : （法律）后来引深为 “复原、恢复原来的权利、资格、地位尊严等 ”应用于医学领域称为康复使残疾人从新适应正常的社会生活，重新恢复做人的权利、资格和尊严康复的东西方差异康复的医学定义1942年：就是使残疾者最大限度的复原 其肉体、精神、社会、职业和经济能力。1969年：综合的协调的应用医学的、社会的、教育和职业的措施，对患者进行训练和再训练，使其能力达到尽可能高的水平。数 10年总结康复目的：使残疾者能够和健全人平等的 重新参与和享受社会生活。康复的东西方差异康复的医学定义1981年 :康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。90年代 :康复是指综合的应用各种措施，最大限度的恢复和发展病、伤残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境性适应方面的潜能。康复的东西方差异康复在我国的含义 康复就是疾病的痊愈 康复就是恢复和休养 康复就是疗养 康复就是锻炼身体 康复就是针灸、推拿、按摩、理疗 康复就是洗头洗脚、洗澡康复的东西方差异康复在我国的含义 康复就是疾病的痊愈历史上 旧唐书 武则天病后康复所有医院的门口：祝您早日康复、肿瘤康复医院 两岸三地翻译不同：香港：复康台湾：复健歪曲结论：康复了病好了。好了病还康复什么？真实情况：几乎没有可以称之为完全恢复的疾病。多数疾病都会遗留不同程度的功能障碍。 （大叶性肺炎、骨折造成脊髓压迫） 康复的东西方差异康复在我国的含义康复就是恢复和休养的过程患病后健康水平下降，治疗后再休息一个阶段后，健康恢复（ recovery)到病前的水平（感冒）。康复（ rehabilitation)则是指伤病后健康水平 下降，虽然经积极治疗，但是仍然形成了残 疾，健康水平达不到原先水平。歪曲的结论：康复就是养病、休息好、营养好就可以了。康复就是疗养疗养：是利用自然界具有医疗作用的物理化学因子 (自然疗养因子 )防治疾病。 (矿泉、海水、阳光、气候、风景区、泥）疗养与康复的区别：对象、目的、手段。歪曲结论：康复疗养是有权有钱人享受的事。康复 =疗养不是治病康复医院应该建在风景好的地方。康复的东西方差异康复在我国的含义疗养与康复的异同疗养 康复对象 慢性病、老年病患者；病后或手术后恢复期患者以及健康疗养者残疾人、慢性病、老年病患者，一部分急性病患者，重点是有功能障碍的残疾人和慢性病患者目的 使慢性病治愈或者有不同程度的好转；病后或手术后促进健康恢复；使健康人消除疲劳使患者的身心功能尽可能得到最大限度的恢复，帮助患者重返社会手段 采用矿泉、海水、阳光、气候、等自然理化因子，辅之以人工物理因子和药物主要采用运动疗法、物理疗法、作业疗法、心理疗法、言语矫正和康复工程等手段，辅之以药物和手术康复的东西方差异康复在我国的含义康复就是锻炼身体1、康复训练 =体育锻炼，康复训练的理论基础包括功能解剖学、生理学、行为学、心理学、运动学、动力学等医学知识。2、康复训练与体育锻炼一样需要指导 (郝海东的足球训练同样需要每时每刻的教练指导 ) 。歪曲的结论： 康复是锻炼身体不是治疗康复简单、不需要技术自己操练、不需要花钱 （投入产出计算）康复的东西方差异康复在我国的含义康复就是针灸、推拿、按摩、理疗：为什么针灸、推拿、按摩成了康复的代名词？中医也有自己的康复：按摩、导引、五禽戏、八段锦等。 不能否认存在致命的缺陷：缺乏科学的客观的评价标准。中医自身的评价：公正公平的评价自身的优点和缺点、疗法的适应症不能随意夸大。中医康复与现代康复的关系：互相促进、取长补短。歪曲的观点：没有针灸就不是康复。自己买一台理疗机器就可以进行治疗 。康复的东西方差异1、康复是有关残疾人的事业。很多人认为残疾跟自己无关，其实大有关系。残疾分为永久性残疾和暂时性残疾，国外统计资料显示一个人一生之中有过暂时性残疾的人占 70还多，如近视眼、脚踝扭伤、颈肩腰腿疼、关节炎等等都属于残疾范畴。2、康复更主要反映的是人权的进步。歧视残疾人的现象古来有之，社会的进步产生了生而平等的理想，残疾人照样可以做到残而不废。 3、康复的核心是功能康复。就是使有功能残疾的人，尽最大可能的恢复功能，重新享受人生（权力、地位、金钱、事业、汽车、房子），一切正常人所拥有的，残疾人都可以通过自己的努力去获得。康复、医学康复与康复医学康复是全面的残疾人的事业，分四个方面医学康复：包括所有与残疾有关的医学方面的疾病教育康复：特殊教育职业康复：解决残疾人就业问题的各个方面的工作社会康复：解决残疾人社会问题的各个方面的工作康复医学和医学康复的区别：（见笔记内容）医学的四个分支：保健医学、预防医学临床医学、康复医学康复医学与临床医学的比较康复医学的重要地位和发展趋势康复医学在国外发展迅猛，已经成为独立的专业机构。、疾病结构发生了重大变化：慢性病、老年病、医疗技术提高：死得少了、活的多了、追求生活质量和品质（好死不如赖活着？）。、生活提高与人的需求、人的文明程度提高，社会进步的表现：更加尊重人权、致残因素增多：对偏瘫评价标准的改变上世纪前末叶，美欧儿麻流行针对受累肌肉进行训练MMT和肌力训练占上风以中枢瘫为主的治疗方法Bobath法、 Brunstrom法、 PNF法易化技术或促通技术以恢复运动模式为主上运动神经元下运动神经元 下运动神经元 失 去 控 制异常原始的运动反射释放、运动模式异常司令部大脑前敌指挥部 肌张力增加肌群间协调紊乱 异常反射活动正常运动调节功能下降平衡反应直立反应共同运动联合反应紧张性反射痉挛型模式中风偏瘫本质及恢复过程过去认为：中枢性瘫痪 痉挛性瘫痪周围性瘫痪 弛缓性瘫痪两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗 ?瑞典学者： Brunnstrom（ 1970s）中枢性瘫痪 质的变化周围性瘫痪 量的变化周围性瘫痪 中枢性瘫痪012345I 迟缓期 II 痉挛期III共同运动IV部分分离运动V分离运动VI正常治疗的目标易化技术是 cell水平调节神经元兴奋性的技术刺激 运动通路上的神经元 兴奋性调整 获取正确的运动输出易化或促进处于阈下兴奋状态的神经元 (A)只表现为兴奋性的增高并不发生兴奋，但对其他处于阈下兴奋的神经元 (B)的传入冲动比较敏