合理应对阿片药物不良反应便秘篇

合理应对阿片药物不良反应合理应对阿片药物不良反应 便秘篇便秘篇平衡便秘呕吐 头晕谵妄尿储留 瘙痒常见不良反应冷眼看待 阿片药物不良反应 阿片类药物不良反应影响医生的决策举棋不定、浅尝辄止成为 “ 羁绊 ”影响患者的生活质量患者医生影响阿片类药物的应用阿片类药物不良反应特点 所有阿片类药物 都有上述不良反应，常见于用药初期或过量用药时 除便秘外，其他不良反应会 随时间延长逐渐减轻 不良反应的发生及严重程度具有 个体差异性 积极 预防性治疗 可减轻阿片类药物 不良反应出现不良反应时需要考虑的问题是否由阿片药物引起患者个体因素合并用药治疗结果并发症年龄疾病有效性生活方式的影响 患者心理 对症治疗阿片类药物不良反应对策原则一、 鉴别诊断 ： 引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别 注意合并用药的情况二、 注重预防 ： 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合并对症药物国际疼痛学会（ IASP）观点：阿片类药物依然是癌痛患者治疗的最 佳选择，监测并治疗阿片类药物的不良反应将一直是癌痛患者治疗的重要组成部分阿片类药物依然是：癌痛患者治疗的最佳选择，监测并治疗阿片类药物的不良反应将一直是癌痛患者治疗的重要组成部分2014年 NCCN指南：管理阿片类药物不良反应原则阿片类药物的副作用是常见的，应提前并应积极管理Kalso E et al. Pain.2004;112:372-380.一个对 15项随机安慰剂对照试验的荟萃分析发现：服用阿片类药物的患者中，有 41%出现便秘， 32%出现恶心， 15%出现呕吐 。便秘是阿片类药物最常见的不良反应ACG便秘的定义美国胃肠病学会（ ACG）慢性便秘特别委员会对便秘的定义为：便秘 是一种基于症状的疾病，其特征为排便次数减少、大便通过困难，或两种症状均有。慢性便秘 定义为这些症状存在至少 3个月。美国胃肠病学会慢性便秘特别委员会： The American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force Brandt LJ, et al. Am J Gastroenterol 2005; 100 (Suppl. ): S121. 我国慢性便秘诊治指南（ 2013，武汉）便秘（ constipation） 表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便少于 3次。排便困难包括排便费力、排便困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为 6个月。中华消化杂志 2013年 5月第 23卷第 5期 阿片药物引起便秘的机制阿片药物引起便秘的机制1、阿片类药物与肠道阿片受体结合，是肠蠕动缓慢，肠液分泌减少吸收增多；2、降低肠肌层丛中兴奋性和抑制性神经元的活性；3、增加肠壁平滑肌的肌张力并抑制协调性蠕动，从而使非蠕动性收缩增加；并不一定是阿片类药物使肿瘤患者发生便秘药物相关 肿瘤相关 基础疾病相关 其他长春碱类 直接相关 糖尿病 纤维素摄入不足皮质激素类 肠道梗阻 痔疮 排便环境改变NSAIDs 腹腔神经受侵或压迫 肛裂 年龄抗胆碱能药 高钙血症 甲减 液体摄入不足抗抑郁药 间接相关 柯兴综合征利尿药 无力 肥胖阿片类 纳差 骨折降压药 放疗后肠道炎5-HT3RT 活动减少抗惊厥药 抑郁抗组胺药 低血钾对症治疗导致便秘常见药物汇总NCCN指南中阿片类便秘治疗 预防性用药 刺激性泻药 大便软化剂 聚乙二醇 增加阿片类药物时，增加泻药剂量 保持充足的液体摄入量 同时保持足够的膳食纤维摄入 推荐，补充药用纤维，如车前子等 大便软化剂不建议单独用在水分充足的病人 如果可行的话进行适当运动 如果便秘持续存在 重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻 如果出现便秘评估便秘原因和严重 程度除外梗阻治疗其他病因根据需要调整大便软 化剂或泻药剂量，以 保证每 12天 1次肠道非强制通便。考虑辅助镇痛治疗以 减少阿片类药物的用量 NCCN指南中阿片类便秘治疗 如果便秘持续存在：重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻检查是否存在粪便嵌塞考虑增加其他药物氢氧化镁， 3060mL， qd； 比沙可啶， 23片，口服 qd，或每日 1次直肠栓剂；乳果糖， 3060mL， qd；山梨醇， 30mL，每 2小时 3，然后prm，柠檬酸镁， 8盎司，口服每日 1次；聚乙烯乙二醇（ 1瓶盖 /8盎司水，口服每日 2次）。可考虑选择中医药治疗便秘。磷酸钠溶液、生理盐水或自来水灌肠NCCN指南中阿片类便秘治疗如果便秘持续存在：考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺，1020mg口服，每日 4次）如果晚期疾病患者使用阿片类药物出现便秘，泻药疗 效不佳，可考虑甲基纳曲酮 0.15mg/kg，皮下注射， 最多每日 1次。考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿 片类药物剂量NCCN指南中阿片类便秘治疗 对于 迟发性运动障碍 ，尤其是在身体虚弱的老年患者，当阿片类药物引起的便秘治疗效果不佳，可考虑 甲基纳曲酮 等 对于顽固性慢性便秘，考虑神经毁损术等其他干预措施，以减轻疼痛， 缓解便秘，和 /或减少阿片类药物的剂量治疗方法：药物治疗轻泻剂用于慢性便秘预防为主，治疗为辅 适当调整生活方式，如摄入高纤维饮食、适量饮水、适量增加运动、养成良好的排便习惯等有助于预防便秘的发生； 尽量少用引起便秘的药物，如必须应用