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文档简介

范本放射诊疗许可申请表申请项目 X 射线影像诊断申请单位(盖章) 上海市浦东新区 * 医院申请日期 2006 年 8 月 1 日中华人民共和国卫生部制申请编号(地区简称)(年度)第 号填 写 说 明一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、 表中 “负责人” ，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV） 、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量” 、 “ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称 上海市浦东新区 * 医院 负责人 *地 址 浦东新区* 邮编 200136联系人 * 电话 50345247 传真 50345247机构总人数 80 放射工作人员数 4申请许可项目放射治疗立体定向（ 刀、X 刀）治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60 机治疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目核医学PET 影像诊断SPECT 影像诊断 相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA 介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断 CR、DR 影像诊断牙科 X 射线影像诊断 乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断 其它 X 射线影像诊断 提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 装 置名 称型 号 生 产厂 家设 备编 号主 要 参数所 在场 所移动式C 臂机F-30 上海医疗器械厂No.2334 120Kv，100mA医用诊断 X 线机3200-x 日本岛津公司 No.2564 150Kv，1000mA 放射科 1 号机房CT 机 siemens 西门子公司 放射科 2 号机房口腔摄片机MSD 福建梅生 80Kv，10mA 口腔机房射线装置核素名称 用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在
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