某医院抗菌药物专项整治工作措施

自贡市第四人民医院落实抗菌药物临床应用专项整治活动目标的工作措施通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，采取有力措施，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，确保到达医院确定的控制目标。一、加强抗菌药物购用管理（一）制定抗菌药物采购目录：我院为三级甲等医院，按照为卫生部规定：抗菌药物品种原则上不超过 50 种（采购抗菌药物的品种、剂型和规格）。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，处方组成类同的复方制剂 1-2 种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射 剂型不超过 8 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品规。根据市卫生局部署，在 2011 年 7 月 31 日以前必须达到以上要求。具体措施：1、药剂科对我院目前在院的抗菌药物品规进行全面梳理，由医院药事管理与药物治疗学委员会制定我院遴选抗菌素的具体方案，经医院领导班子确定。2、在院纪委及监察审计科的监督下，按照方案遴选出我院抗菌素品规，经 医院药事管理与药物治疗学委员会最后讨论通过。3、药剂科将最后确定的我院抗菌素品规目录在 2011 年 7 月 31日前上报省卫生厅备案。4、从 2011 年 8 月 1 日起停止使用未纳入我院目录的抗菌药物品种，与供应 商协商药品的清退。（二）扩大采购目录确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，要书面详细说明理由，向卫生厅提出申请核准并备案。具体措施：凡是临床科室因工作需要使用超出医院抗菌药物目录之外的品规，必须书 面提出申请，并详细说明理由，填写四川省医疗机构抗菌药物超规定采购审批表，经医院院长签字同意后，报省卫生厅核准备案后方可采购使用。（三）临时采购特殊感染患者治疗需求，需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。具体措施：由药剂科制定我院临时采购程序并具体实施。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用 对 象和使用理由，经医院 药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过 5 次。如果超过 5 次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。二、严格落实抗菌药物分级管理制度我院已经制定了抗菌药物分级管理制度，存在的问题是没有得到落实，重新修 订医院抗菌药物分级管理制度，授权到每一位临床医师，从 2011 年 8 月 1 日起严格执行分级管理。不得越级使用抗菌药物。具体措施：（一）修订管理制度：药剂科负责修订我院抗菌药物分级管理制度，明确我院确定的抗菌药物品种的分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。1、制定抗菌药物分级管理目录。根据我院遴选的 50 种抗菌药物，按照卫生部规定进行分类为非限制使用类、限制使用类和特殊使用类，各级医师不得越级使用。2、规定各级临床医师抗菌药物的处方权限。非限制使用类：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。具有抗菌药物处方权的医师依据诊断和患者病情处方。限制使用类：与非限制类相比，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药 品价格等某方面存在局限性。限制使用类限具有抗菌药物处方权的主治医师。特殊使用类：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市五年内的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于先用药物者，价格昂贵者。特殊使用类限具有抗菌药物处方权的高级专业技术职务任职资格医师处方。越级 使用管理：紧急情况下临床医师可以越级使用，但仅限一天用量，如需继续使用，应当按照本办法规定的管理程序执行。（二）培训及授权：医务科和药剂科共同负责组织对全院临床医师和药师进行使用抗菌素的培训、考核及授权发证。抗菌药物分级实行动态管理，如果临床医师因职称等因素变动时，需重新进行授权发证。（三）督察及处罚：医务科、药剂科及质控办负责督查分级管理具体实施情况，对于超级别使用抗菌素的医务人员严加处罚。三、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内（一）住院患者抗菌药物使用率不超过 60%目前我院住院患者抗菌药物使用率高达 75.88%，个 别科室高达95%以上，要求各临床科室务必采取措施，控制抗菌 药物使用率。具体措施：1、严格掌握临床各科室预防性使用抗菌药物的指征，避免滥用抗菌药物。2、加强 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物的管理，减少使用抗菌药物的病例。3、闭合性骨折住院未采用手术治疗者（含四肢、锁骨、肋骨骨折），不得使用抗菌药物。（二）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%目前我院门诊患者抗菌药物处方比例为 34%，急 诊及各科室中收治的观察病例中滥用抗菌药物现象尤其突出，需采取措施，减低使用率。具体措施：1、严格掌握临床科室预防性使用抗菌药物的指征，避免滥用抗菌药物。2、加强普通门诊、 专科门诊、急 诊及急诊观察室的管理，清理过度使用抗菌药物的专科及医师，强化处方点评制度的落实，重点清理急诊观察室病例抗菌素使用的管理，对滥用抗菌药物的典型案例进行通报及处罚。3、眼科、耳鼻喉科、皮肤科等门诊患者，凡是能够通过局部应用抗菌药物的治疗的病例，不得采用口服或静脉用药。4、特殊使用类药品，在门诊、急 诊及急诊观察室不得使用。（三）抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下目前我院住院患者抗菌素使用强度为 66.9DDD，需采取有力措施，进一步降低使用强度。具体措施：1、控制单次剂量：治疗 用抗菌药物：必需严格按照药物说明书推荐剂量及方法使用抗菌药物，不得超剂量使用。手术预 防性使用抗菌素：不得超出卫生部卫办医政发200938号文件规定的限制剂量。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋 辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。除有特殊情况外，类切口手术预防抗菌药物必须按照专业要求首先选用以上卫生部推荐常规选用品种，不得选用其他昂贵的一、二代头孢菌素类药物，如无特殊理由，将按照抗菌药物选用不合理处理。2、控制联合用药：预防性使用抗菌素一般情况下不得联合用药，治疗一般感染不应联合使用抗菌药物，否则，按照不合理用药处罚。只有重症感染可以联合应用，但 应当结合药敏试验选择抗菌药物。3、控制用药时间：I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时（医院规定延长应用的情形除外）。清洁 -污染手术者的手术预防用药时间亦为 24 小时，必要 时延长至 48 小时。治疗 性抗菌药物在具备停药指征后必须及时停药。（四）I 类切口手术患者（含介入手术）预防使用抗菌药物比例不超过 30%目前，我院 I 类切口手术患者预防使用抗菌 药物比例高达99.6%，仅有个别病例未用，介入治疗预防使用抗菌 药物比例高达 100%，必须采取强力措施，降低使用率。经手术相关科室主任集体讨论决定，确定我院 I 类切口手术患者原则上不得预防性 应用抗菌药物的手术类型。具体措施：1、做好术前准备，在手术每一个环节务必严格无菌操作，减少抗菌药物使用病例。2、第一批规定以下 I 类切口手术原则上不得使用抗菌 药物第一批手术目录普外科及汇东外科疝修补术（采用补片材料、嵌顿疝除外）体表非炎性包快切除术（脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤等）大隐静脉曲张手术（无溃疡及感染）乳腺及甲状腺手术（乳腺癌、乳腺假体植入、甲状腺癌及乳腺炎性包块除外）肝胆外科单纯肝囊肿开窗引流术脾部分切除术泌尿外科精索静脉曲张手术隐睾手术睾丸鞘膜积液手术肾上腺手术（预计手术时间不超过 3 小时者）肾囊肿手术骨科内固定取出手术神经肌腱手术椎间盘、关节盘摘除手术闭合性骨折未采用内固定材料者神经 外科头皮包块切除术颅骨骨瘤手术环枕畸形减压术硬膜外血肿清除术脊髓硬膜外病变切除术髓外硬膜下病变切除术胸外科胸壁包块手术后纵隔神经源性肿瘤手术贲门环肌切除妇产 科卵巢囊肿畸胎瘤手术子宫肌瘤挖除术眼科白内障手术眼睑外翻矫正术及双重睑成形术泪小点成形术、泪腺部分切除术翼状胬肉切除术下斜肌后退术、眼直肌后退术眼眶骨折下壁、内壁修复术耳鼻喉科及口腔科外耳、外鼻及颌面部非炎性疾病手术颈部非炎性包块切除术甲状舌骨囊肿切除术（不包括瘘管伴感染）颞颌关节手术腮腺及颌下腺手术介入手 术各种血管造影检查手术先心病 PDA 封堵术以上 I 类切口手术患者（含介入手术）仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发 生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）原有多种或较严重的基础疾病、高龄或免疫缺陷者等高危人群。（五）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时医院已经实施该规定 3 年，仅有个别病例应用时间过早。具体措施：加强临床科室与手术室之间的联系，确保外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时。（六）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时医院目前 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间平均为 53 小时， 远远超出 卫生部规定，超出使用时限的情况非常严重，必须严格控制使用时间。具体措施1、I 类切口手术患者允许预防使用抗菌药物者，时间不得超过 24小时，必须 在手术次日停药。否则，以不合理用药进行处罚。有植入物的手术（如起搏器、人工股骨头等手术），可以延长使用时间到 3-5 天。2、介入治疗手术时间操作时间较短者，一般只在术前应用一次，术后不得使用。（七）喹诺酮类药物临床使用得到进一步规范我院喹诺酮类抗菌素滥用或超范围应用情况仍然比较突出，尤其是夜间为了不做药物皮试，医师违规选用喹诺酮类药的现象较普遍。具体措施：需严格按照卫生部 2009（38）号规定执行，要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。四、落实抗菌药物处方点评制度。医院已经开展了处方点评工作，按照卫生部要求，落实抗菌药物处方点评制度。具体措施：1、抗菌药物处方点评：医院抗菌药物管理工作组将组织感染、药学、临床专 家等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月 组织对 25%的具有抗菌药物处方 权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重